Richard E. Mounce, Gary D. Glassmann

L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Estratto dal Vol. 8 n° 3, 2005
Il ritrattamento endodontico
per il dentista generico
RICHARD E. MOUNCE, DDS
GARY D. GLASSMANN, DDS
IL TRIDENTE
EDIZIONI ODONTOIATRICHE
Il ritrattamento
endodontico per il
dentista generico
Richard
CliffordE.
J. Mounce,
Ruddle, DDS
Gary D. Glassman, DDS
Il ritrattamento ortogrado di un fallimento endodontico non è comune nella
pratica di un dentista generico. Alcuni
ritrattamenti complessi richiedono naturalmente una formazione specialistica,
uno strumentario adeguato e molta esperienza se si vuole che la terapia sia anche
remunerativa. Per eseguire un ritrattamento complesso sarà necessario avvalersi del microscopio e di strumenti ad
ultrasuoni nonché sapere far fronte a una
vasta gamma di danni iatrogeni, come
ad esempio la riparazione di perforazioni, la rimozione di oggetti metallici di
ogni genere (lime K, perni, allargacanali, lime di Hedstroem, coni d’argento,
lentuli, strumenti rotanti in nichel-titanio, ecc…), il superamento di gradini o
di intasamenti canalari.
Ciò detto, in alcuni casi di fallimento
della terapia endodontica, il ritrattamento può essere eseguito con successo anche
dal dentista generico. Si tratta di casi in
cui il fallimento può essere dovuto a un
1a
fattore di minore entità che ha avuto
però conseguenze notevoli sul risultato
finale. In sostanza, la ragione del fallimento si identifica con un problema la
cui soluzione non comporta difficoltà
alcuna. È importante ricordare che le
ragioni del fallimento di un trattamento
endodontico sono sostanzialmente tre:
- spazio non deterso e non riempito con
il materiale per otturazione all’interno
del sistema dei canali radicolari
- microinfiltrazioni coronali successive
al trattamento
- fratture verticali della radice (Figg. 1a,
1b e 2).
Mentre queste ultime richiedono l’estrazione del dente e non è facile riparare gravi danni iatrogeni, una microinfiltrazione coronale (che contamina il
sistema dei canali radicolari pur detersi
e sagomati adeguatamente al momento del trattamento) è un problema che
può essere risolto facilmente. Inoltre,
se la presenza di spazio non deterso e
non riempito è il risultato di sagomatura e detersione inadeguate in mancanza di una grave danno iatrogeno, con
ogni probabilità la rimozione della sola
guttaperca e un’eccellente detersione
biomeccanica agevoleranno il processo
di guarigione. In molti casi, una volta
che i precedenti materiali da otturazione
sono stati rimossi e si è stabilita la pervietà canalare, il trattamento può essere
portato a termine con facilità come se si
Figure 1a e 1b
Fallimento dovuto a uno spazio significativo rimasto non deterso e non
otturato all’interno del sistema dei
canali radicolari, e suo ritrattamento.
Nelle 2 radici erano presenti tre lime
fratturate.
Figura 2
Fallimento dovuto a microinfiltrazione
coronale che ha compromesso un
risultato clinico altrimenti eccellente.
Pag. - 20
1b
2
L’Informatore
Endodontico
Vol. 8, Nr. 3
trattasse di una normale terapia endodontica.
Questo articolo descrive passo passo
i metodi più efficaci per la rimozione
della guttaperca, onde aiutare i dentisti non specialisti a determinare quali
casi siano alla loro portata, vale a dire
a riconoscere se le loro competenze e
gli strumenti che hanno a disposizione
consentano di portare a termine il ritrattamento con risultati eccellenti.
Il punto di partenza
Il punto di partenza consiste nel valutare attentamente il fallimento del precedente trattamento. Il dentista deve
giudicare con onestà se è all’altezza o
meno del caso che gli si presenta, ovvero se possiede la necessaria formazione,
attrezzatura e competenza per fornire un
eccellente servizio al paziente, tenendo
conto della situazione clinica. Le condizioni del dente devono essere valutate
in dettaglio per stabilire se è possibile
restaurarlo, valutare la sua funzionalità,
individuare gli eventuali danni iatrogeni
e/o l’origine del fallimento (se visibile) e
le condizioni parodontali. Fondamentale
è inoltre determinare quali benefici
comportino il ritrattamento e il nuovo
restauro rispetto alle possibili alternative.
Il punto di partenza ideale consiste nell’effettuare molteplici radiografie del
dente da varie angolazioni: ortoradiale,
mesiale e distale. Come minimo, tale
valutazione preliminare richiederà anche
il test di percussione, palpazione e controllo della mobilità del dente nonché i
sondaggi parodontali. Occorrerà valutare
la possibile esistenza di frattura verticale
della radice, anche qualora non appaia
immediatamente evidente (Figura 3).
Del resto, non è raro che si verifichino
fratture verticali di radice dovute specialmente a perni male inseriti (soprat-
3
2005
Figura 3
Significativi danni iatrogeni che necessiterebbero di una visualizzazione al
microscopio e l’utilizzo di ultrasuoni.
Il ritrattamento, che richiede una
formazione avanzata e specifiche competenze, deve essere eseguito da uno
specialista in endodonzia
tutto del tipo attivo) e il successo di una
terapia endodontica bene eseguita può
essere compromesso da una successiva
frattura verticale.
Tale valutazione, qualunque sia il suo
grado di accuratezza, non garantisce
che non si presenteranno problemi. Per
esempio, la frattura di lime K dalla n°
6 alla n° 10 spesso non è riscontrabile
in radiografia e accade di frequente che
l’impossibilità di sondare i canali sia
dovuta alla presenza di uno di questi
strumenti fratturati e non abbia niente
a che vedere con la presenza di calcificazioni. Una esaustiva discussione dell’accesso nel ritrattamento endodontico va
oltre gli obiettivi del presente articolo,
ma è importante notare che nei casi di
ritrattamento sono spesso presenti perforazioni antiche o recenti non visibili nelle radiografie perché oscurate dai
margini coronali. Si raccomanda la massima attenzione.
Rimozione della guttaperca
In molti casi, la rimozione della guttaperca nei terzi coronale e medio può
essere eseguita tramite il calore, proveniente ad esempio dalle sorgenti di
calore System B, Elements Obturation
Unit o Touch’n Heat. La sequenza da
utilizzare per la rimozione della guttaperca è simile a quella che si usa nella
fase di “down-packing” con il System B.
L’uso del calore comporta il considerevo-
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PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Mounce ha uno studio endodontico privato a Portland,
Oregon. Ha realizzato un esauriente DVD sulla detersione, la sagomatura e l’otturazione del
sistema dei canali radicolari a beneficio del dentista generico. Il materiale è anche disponibile
sotto forma di CD audio e come Web cast pay-per-view. Per ulteriori informazioni, inviate
un email all’indirizzo [email protected]. Il dottor Mounce può essere contattato al
numero (503) 222 2111 o all’indirizzo email [email protected].
le vantaggio di fare a meno del solvente,
così da non sporcare inutilmente di guttaperca la camera pulpare. Per effettuare
la rimozione della guttaperca con queste
sorgenti di calore, il System B deve essere utilizzato come descritto di seguito.
Premendo il pulsante di attivazione omnidirezionale sul manipolo del
System B, si spinge il plugger nel centro del cono con un singolo movimento
(circa un secondo) fino a una distanza
di circa 3-4 mm dal punto di impegno
apicale. Mantenendo la pressione sul
plugger, si rilascia il pulsante. Il plugger rallenta il suo movimento in direzione apicale man mano che la punta
si raffredda (circa un secondo) fino ad
arrivare a 2 mm dal punto di impegno
apicale. Dopo che il plugger si è fermato in questo punto, la pressione apicale
su di esso viene mantenuta per 5-10
secondi. Una volta raggiunta la massa
apicale della guttaperca, il pulsante
viene di nuovo premuto per ottenere
un’emissione di calore della durata di un
secondo. Dopo questo riscaldamento di
separazione occorre fare una pausa di 1
secondo, dopodiché si rimuove il plugger e la guttaperca in eccesso. Poiché
Figura 4
Utilizzo del System B (compattazione
corono-apicale e riscaldamento di
separazione) per la rimozione della
guttaperca.
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4a
4b
questi plugger emettono calore dalle
punte, il riscaldamento di separazione
consente una rapida e sicura separazione del plugger dalla massa apicale di
guttaperca già compattata e indurita
(Figure 4a-4c) (adattato da: Mounce R.
Glassman G. Otturazione endodontica
adesiva: un altro salto di qualità per
l’endodonzia. Oral Health. Luglio 2004.
Questo articolo è disponibile all’indirizzo: http://www.oralhealthjournal.com/
issues/ISarticle.asp?id=152890&story_
id=2366915135).
In mancanza di queste fonti di calore, una strategia alternativa può consistere nell’uso di strumenti Shaper K3
(SybronEndo) aumentandone la velocità
da 1000 a 1800 rotazioni al minuto per
rimuovere adeguatamente la guttaperca
nei terzi coronale e medio. Gli Shaper
K3 possono essere usati normalmente per allargare gli orifizi e sagomare i
canali ma sono anche eccellenti per la
rimozione della guttaperca. Anche se
lo scopo può essere raggiunto con pari
efficacia con altri sistemi di strumenti
rotanti, gli autori del presente articolo
preferiscono gli Shaper K3 per la piacevole sensazione tattile che comunicano e
4c
PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Glassman è Fellow del Royal College of Dental Surgeons in
Canada, collabora con la rivista Oral Health Dental Journal come consultente per l’endodonzia e fa parte di uno studio endodontico associato a Toronto, Ontario. Può essere contattato al
numero (416) 963 9988 o all’indirizzo email [email protected]
per la buona resistenza alla frattura. In
questa fase qualsiasi strumento si stia
utilizzando (Shaper o altro), questo deve
rimanere passivamente al centro della
guttaperca, senza tentare di strumentare la parete canalare. Poiché il precedente trattamento ha già allargato il
canale, può essere presente una parete
dentinale laterale sottile come un foglio
di carta (soprattutto in corrispondenza
della biforcazione) (ciò accade specialmente nell’aspetto distale della radice mesiale dei molari inferiori e nella
mesiovestibolare dei molari superiori).
Con questo movimento, il clinico cerca
solo di rimuovere il vecchio materiale
da otturazione, operazione per la quale
è sufficiente inserire delicatamente lo
strumento, senza spingerlo oltre quando
incontra una resistenza. Non si insisterà mai troppo sull’importanza della
rimozione passiva della guttaperca. Una
pressione apicale vigorosa o una forza
eccessiva possono facilmente causare uno
stripping della radice.
Quando lo Shaper K3 trova difficoltà
ad avanzare, si possono collocare poche
gocce di un solvente come il cloroformio
nella camera pulpare. Usando piccole
lime K a partire da una n° 10 o da una
n° 15, il clinico può lentamente iniziare a sciogliere la guttaperca nel terzo
medio per collocare il solvente dove
necessario per sciogliere la guttaperca. La rimozione della guttaperca con
mezzi chimici avviene lentamente, con
delicatezza e decisione al tempo stesso.
Una volta ammorbidita chimicamente,
la guttaperca deve essere rimossa usando
punte di carta che assorbono l’impasto di
guttaperca e cloroformio. L’inserimento
delle punte di carta avviene in modo
passivo così da non far fuoriuscire il
materiale apicalmente man mano che
il clinico avanza. Queste punte di carta
permettono inoltre al clinico di accertar-
si con maggiore esattezza di quanta guttaperca è rimasta nel canale. La sequenza
che prevede il collocamento del cloroformio nella camera pulpare cui segue
l’inserimento nel canale di lime K viene
ripetuta in moda da riempire il canale
di cloroformio senza fuoriuscite e portare avanti una lima K precurvata finché
questa scende passivamente dal canale.
Continuando ad utilizzare il solvente
nella camera e le lime K e continuando
ad immergere le punte di carta nell’impasto di guttaperca disciolta nel cloroformio, il clinico avanza apicalmente per
ottenere la pervietà canalare e di conseguenza determinare la totale lunghezza
di lavoro. Questa può essere inizialmente determinata tramite radiografie, localizzazione apicale elettronica, attraverso
la sensibilità tattile, o utilizzando tutte e
tre le procedure. Più tardi sarà possibile
controllare con i coni di carta il punto di
sanguinamento o di asciugatura e questo
servirà a controllare sia la lunghezza di
lavoro sia la pervietà del forame apicale. Più verifiche verranno effettuate per
confermare la lunghezza di lavoro, più
sicuro sarà il clinico che il canale è stato
deterso e sagomato adeguatamente.
Una volta determinata la lunghezza di
lavoro, la strumentazione può procedere
secondo il protocollo che il clinico è abituato a seguire. Per quanto riguarda la
detersione e la sagomatura in uno scenario come quello appena descritto, occorre
soffermarsi su alcuni punti essenziali.
È importante stabilire un sentiero guida
(glide path) per gli strumenti rotanti in
nichel-titanio prima di strumentare il
terzo apicale.
La quantità di detriti presenti nel canale
aumenta se rimangono dei residui di
guttaperca del precedente trattamento
canalare.
Creare un sentiero guida ben definito
per gli strumenti rotanti è essenziale per
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Il ritrattamento endodontico per il dentista generico
ridurre il rischio di una frattura dello
strumento.
La presenza di guttaperca può esercitare
un maggiore carico torsionale sugli strumenti e deviare la lima dalla reale traiettoria canalare, causando una perforazione
o il trasporto del canale.
Un’abbondante irrigazione con ipoclo-
5a
Figure 5a e 5b
Un caso clinico trattato secondo
quanto descritto nel testo. La guttaperca è stata rimossa e la pervietà
nuovamente ottenuta utilizzando sia
fonti di calore che mezzi chimici.
5b
Traduzione dell’articolo originale:
Bread and Butter Endodontic Retreatment
for the General Practitioner.
Dentistry Today 2005 (8):70-73
Copyright © Dentistry Today Inc.
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rito di sodio gioca un ruolo essenziale
una volta che è stata aperta la traiettoria
canalare e serve a rimuovere dal canale tutti i detriti che possono facilmente essere portati in sospensione (polpa
necrotica, trucioli dentinali, guttaperca,
ecc…).
L’ottenimento e il mantenimento della
pervietà canalare durante questo processo possono comportare altre complicazioni, come la presenza di fango dentinale, che durante il ritrattamento può
depositarsi nel terzo apicale e divenire
causa di danni iatrogeni quali la frattura
dello strumento o l’intasamento oppure
il trasporto del canale (Figg. 5a e 5b).
Conclusione
In molti casi di fallimento di una precedente terapia canalare, la semplice rimozione della guttaperca effettuata come
descritto, in assenza di un danno iatrogeno significativo, consente un trattamento ottimale del dente.
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