Richard Mounce - Studio Castellucci

L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Estratto dal Vol. 6 n° 2, 2003
Riflessioni su 7 anni di otturazione
con l’Onda Continua di
Condensazione
RICHARD E. MOUNCE, DDS
IL
TRIDENTE
EDIZIONI ODONTOIATRICHE
Riflessioni su 7 anni di
otturazione con l’Onda
Continua di Condensazione
Richard Mounce, DDS
Visto il numero delle possibili diverse
tecniche di otturazione del sistema dei
canali radicolari, possiamo concludere
che esistono probabilmente tante tecniche per otturare il sistema canalare
quanti sono gli operatori. In generale,
le tecniche per l’otturazione dei canali radicolari possono essere divise in
tecniche di condensazione laterale a
freddo, nelle quali più coni master di
guttaperca “fredda” vengono uno dietro
l’altro posizionati nel canale, e tecniche
a “caldo” nelle quali la guttaperca viene
riscaldata e compattata nel sistema di
canali radicolari. Tradizionalmente,
la condensazione laterale a freddo è
stata la tecnica predominante, mentre
le tecniche a caldo sono diventate più
diffuse negli ultimi dieci anni. Mentre
le tecniche a freddo hanno il vantaggio
della semplicità sia nella teoria che nella
tecnica e nell’attrezzatura, esse d’altra
parte hanno lo svantaggio che la guttaperca non può essere fatta scorrere in
tutte le sottili ramificazioni del sistema
dei canali radicolari. Si possono lasciare
dei vuoti sia lungo i coni sia lateralmente, lungo le eccentricità anatomiche del
sistema canalare. Le tecniche che fanno
uso della guttaperca calda variano considerevolmente dalla compattazione
verticale della guttaperca all’otturazione
con l’aiuto di carrier, all’Onda Continua
di Condensazione, fino all’utilizzo della
guttaperca iniettabile. Ogni metodo di
otturazione a caldo è basato sul fatto che
la guttaperca può essere fatta scorrere,
con il calore e la pressione, nei diametri
traversi via via decrescenti del sistema dei
canali radicolari, riempiendo così tutti gli
spazi canalari (inclusi i canali laterali).
E’ anche possibile eseguire una tecnica
ibrida, nella quale i coni di guttaperca
possono essere prima condensati lateralmente usando una tecnica a freddo e poi
compattati verticalmente, miscelando
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le due tecniche. Mentre questa tecnica
è realizzabile, i seguaci della compattazione verticale potrebbero obiettare che
l’iniziale condensazione laterale dei coni
master non è necessaria. Nessuno studio
singolo di cui l’autore è a conoscenza ha
mai provato con certezza che una qualsiasi di queste due tecniche a caldo è
superiore, in termini di sigillo o di successo a lungo termine, all’altra, né è mai
stato eseguito uno studio per provare la
superiorità delle tecniche di guttaperca a
caldo su quelle a freddo. In altre parole,
non c’è accordo su quale tecnica sia la
migliore per compattare la guttaperca
nel canale. Quindi, alla fine, l’impiego
di una qualsiasi tecnica di otturazione
dipende dalle preferenze dell’operatore.
L’otturazione nelle tre dimensioni di
tutti gli spazi esistenti entro il sistema
dei canali radicolari sembra intuitivamente desiderabile. Questo articolo fornisce osservazioni e particolari tecnici da
usare con la tecnica dell’Onda Continua
di Condensazione (una tecnica con
guttaperca calda), proposta dal Dr. Steve
Buchanan (Santa Barbara,CA).
Potenziali Complicazioni
Le tecniche di otturazione a caldo basate sull’utilizzo del carrier hanno uno
svantaggio significativo non presente
nell’Onda Continua di Condensazione:
la rimozione del carrier stesso in caso
di fallimento. Nonostante i fabbricanti
dichiarino che la rimozione del carrier è
semplice, la rimozione dei carrier di plastica richiede spesso tempo ed è un’esperienza frustrante.
I fabbricanti degli otturatori con carrier
suggeriscono ai loro clienti di rimuovere
il carrier di plastica usando lime rotanti
in nichel titanio in modalità “reverse” ad
alta velocità, per creare calore per frizione in modo da liberarli. In questo modo,
però, si rischia la frattura della lima
L’Informatore
Endodontico
Vol. 6, Nr. 2
2003
rotante se s’inceppa nelle pareti canalari
in una certa misura e si allarga il canale
coronalmente, senza che ce ne sia alcun
bisogno. Oltre a ciò, se l’intero carrier
di plastica non fuoriesce dal canale,
può diventare molto difficile rimuovere
il restante pezzo di plastica nella metà
apicale di un canale lungo, anche perché
il frammento non si dissolve facilmente.
La presenza di tale segmento può far
rischiare una perforazione man mano che
successivi strumenti taglienti cercano
di sminuzzare, rimuovere o superare il
frammento di plastica, se esso non può
essere rimosso con mezzi microchirurgici
convenzionali o con quelli sopra citati.
La Tecnica dell’Onda Continua
di Condensazione
La tecnica dell’Onda Continua di
Condensazione impiega un sistema di
condensazione della guttaperca (Sorgente
di calore System B, SybronEndo,
Orange, CA; Gutta Condenser, Dentsply
Tulsa, Tulsa, OK), un sistema di iniezione di guttaperca termoplastica (Siringa
Obtura, Obtura Spartan, Fenton, MO),
coni di guttaperca (Autofit, SybronEndo,
Orange, CA; SpectraPoint, Coltene
Whaledent, Mahwah, NJ) e plugger
per la guttaperca (Buchanan Pluggers,
SybronEndo, Orange, CA; Gutta Percha
Pluggers, Dentsply Tulsa, Tulsa, OK).
L’Onda Continua di Condensazione è
una tecnica relativamente semplice che
elimina i passaggi relativi a molte altre
tecniche a caldo, facilita il ritrattamento
con la completa eliminazione di qualsiasi
carrier e crea automaticamente lo spazio
per il perno, se lo si desidera, in assenza
di riempimento apico-coronale. Come
tutte le tecniche con guttaperca “calda”,
durante la compattazione l’Onda
Continua di Condensazione muove apicalmente la guttaperca ammorbidita dal
calore in tutte le ramificazioni del sistema dei canali radicolari. Con l’aiuto del
microscopio operatorio, il movimento
della guttaperca all’interno del sistema
dei canali radicolari è facilmente visualizzabile e si può ottenere un controllo
pressoché totale della guttaperca. Se la
sagomatura del canale e l’adattamento
del cono sono stati ottenuti in maniera
ideale, l’otturazione del canale radicolare
con l’Onda Continua di Condensazione
Figura 1
Una volta che è stato selezionato un
plugger appropriato corrispondente
al cono precedentemente provato nel
canale, si posiziona uno stop di gomma
5 o 7 mm più corto rispetto alla
lunghezza di lavoro, quindi si porta al
punto di repere più alto e si rimuove.
Figura 2
Il canale può quindi essere asciugato e
il cono di guttaperca tagliato di 0,5 mm
circa e cementato. Il sistema di condensazione deve essere preriscaldato
tra i 200° e i 250°C.
1
2
3a
Figura 3a
L’illustrazione dimostra l’uso della
punta del Sistem B per tagliare la guttaperca all’imbocco del canale.
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PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Mounce esercita la professione limitatamente all’endodonzia
nel suo studio privato a Portland, Oregon. Autore di numerosi articoli nelle più prestigiose riviste del settore, Il Dr. Mounce tiene corsi teorico-pratici sulle più aggiornate tecniche
endodontiche e può essere contattato all’indirizzo [email protected].
Figura 3b
Il plugger può essere poi rimosso.
Figura 4
La base del plugger può essere usata
per compattare la guttaperca
riscaldata all’imbocco.
Figura 5a
La punta raffreddata viene posizionata
a contatto della guttaperca prima di
essere attivata.
3b
4
avverrà in maniera predicibile, efficace e
facile da gestire.
Gli svantaggi della tecnica dell’Onda
Continua di Condensazione sono legati
più alla preparazione del canale e alle
inadeguatezze del cono master che a
problemi collegati con la tecnica stessa.
Se il cono non ha ritenzione passiva o
“tugback” negli ultimi 3 - 4 mm, ma
s’impegna più coronalmente nel canale,
5a
può essere facilmente spinto nella parte
apicale della preparazione del canale in
seguito all’applicazione della punta del
portatore di calore, dando come risultato
un eccesso di guttaperca che fuoriesce
dal forame del canale che sarà al tempo
stesso sotto-riempito. Oltre a ciò, se il
plugger riscaldato, una volta raffreddatosi, non viene lasciato in contatto con
la guttaperca per 10 interi secondi dopo
Figura 5b
Il plugger riscaldato viene fatto scendere nella guttaperca fino ad arrivare
a 3-4 mm dal punto d’impegno.
Figura 6
Il plugger viene quindi spinto apicalmente mentre si raffredda, fino a trovarsi 1 mm più corto rispetto al punto
d’impegno. Si deve quindi mantenere
una pressione apicale decisa per 10
secondi, allo scopo di evitare la contrazione della guttaperca.
Figura 7a
Mantenendo la pressione apicale, il
plugger deve poi essere attivato in
maniera da separare dalla guttaperca
apicale la punta dello strumento con il
circostante surplus di materiale.
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5b
6
7a
L’Informatore
Endodontico
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la compattazione corono-apicale, è possibile che la guttaperca si contragga e che
il sigillo apicale venga perduto. La scelta
di una punta non adatta può potenzialmente esercitare una pressione laterale sulle pareti canalari se un plugger
troppo piccolo s’incunea con forza tra le
pareti di un canale. La creazione di vuoti
nel riempimento a ritroso impedisce ai
segmenti di guttaperca di raggiungere
la porzione apicale della guttaperca e
quindi di fondersi ad essa in modo omogeneo. Usando una piccola quantità di
guttaperca (1 o 2 mm) e non cercando
di effettuare il riempimento a ritroso in
una sola applicazione si risolverà questo
problema. Oltre a ciò, se l’adattamento
del cono master iniziale non è ideale,
esso può uscire dal canale restando attaccato alla punta riscaldata, dopo la fase di
riempimento corono-apicale. Questo fa
capire sia che la forma della preparazione
del terzo apicale non è ideale e necessita
di rifinitura, sia che il cono master non
ha il tugback passivo e l’adattamento
desiderato nei 3 o 4 mm apicali. Se questo si verifica, si raccomanda all’operatore di rifinire la sagomatura apicale e/o di
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adattare un altro cono master. Inoltre,
un’altra piccola difficoltà che si riscontra
con questa tecnica è che, al momento del
“riscaldamento di separazione”, la parte
coronale del cono master può non venire
fuori dal canale nella maniera desiderata. Per coloro che usano il microscopio,
la rimozione della parte coronale della
guttaperca dal canale è facile. Più problematica è la sua rimozione senza un
mezzo d’ingrandimento. La porzione
coronale del cono può essere rimossa con
un file per la detersione e la sagomatura
(Hedstrom, Dentsply Tulsa, Tulsa, OK)
oppure può essere usata un’ulteriore
applicazione di calore per ottenere e
facilitare il distacco. La guttaperca può
anche essere fatta uscire con una sonda
endodontica o compattata verso la guttaperca apicale e incorporata nell’otturazione del canale radicolare.
Alcune modifiche alla tecnica dell’Onda
Continua di Condensazione e osservazioni sulla stessa per migliorarla comprendono:
1) L’uso di un plugger manuale una
volta che è terminata la compattazione
iniziale corono-apicale della guttaper-
Figura 7b
A questo punto il plugger deve essere
prontamente rimosso.
Figura 8
Per confermare che la massa apicale
della guttaperca non si sia mossa ma
si è raffreddata e indurita si può utilizzare un plugger manuale flessibile. Il
canale può quindi essere riempito in
direzione apico-coronale secondo le
preferenza personali.
7b
8
9
Figura 9
Tipico aspetto di un dente
otturato con l’Onda Continua
di Condensazione.
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Riflessioni su 7 anni di otturazione con
l’Onda Continua di Condensazione
Traduzione dell’articolo originale:
Reflections on 7 years of
Continuous Wave Obturation
Endodontic Therapy,
1 (3):4-7, 2003
Copyright © 2003
Traduzione a cura della
Dott.ssa Rada Innamorato
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ca ed è stato eseguito il riscaldamento
di separazione. Il plugger deve essere
inserito in ogni canale per applicare
sulla guttaperca una pressione apicale
per ulteriori 10 secondi. Questo fornirà
un’ulteriore assicurazione che la guttaperca è stata completamente compattata e ogni successiva contrazione sarà
compensata.
2) L’uso di una nuova punta da condensazione per ogni dente riduce il rischio
di una potenziale frattura dello strumento. Usare una sola volta la punta
che è stata piegata evita la necessità di
sostituire una punta usata se questa si
frattura durante il riempimento apicocoronale del canale.
3) Comunicare di routine con i pazienti,
informarli della potenziale sensazione di
pressione alla punta della radice durante
la fase iniziale di compattazione. Questo
evita sorprese quando la pressione idraulica della guttaperca che si muove lungo
il canale crea il potenziale per un fastidio
transitorio.
4) Fare una radiografia del cono per verificare la lunghezza di lavoro (nonostante
l’uso del punto di sanguinamento, del
localizzatore apicale, della sensazione
tattile e della precedente radiografia
fatta con un file per determinare la
lunghezza di lavoro) e per controllare
l’aspetto radiografico del cono nel terzo
apicale. In questa fase è facile eseguire
piccole modifiche del cono.
5) Questo sistema di condensazione
può essere utilizzato per la rimozione
grossolana della guttaperca durante il
ritrattamento. La rimozione della maggior parte della guttaperca da un dente
che deve essere ritrattato può essere
eseguita con lo stesso movimento della
compattazione corono-apicale e quindi
con il minimo uso di solventi o di frese
di Gates Glidden, diminuendo così il
rischio di eseguire una perforazione.
6) Fare sempre la taratura dei plugger e
verificare il “tug back” apicale del cono
master, come descritto nella tecnica.
Dimenticare questi due passaggi significa rischiare la frattura della radice e/o un
eccesso di guttaperca oltre apice mentre
il canale rimane sottoriempito. Queste
procedure non fanno altro che garantire
all’operatore maggiore sicurezza nell’uso
di questa tecnica.
7) Durante la fase di condensazione
corono-apicale usare una temperatura di
250°C anziché 200°C come raccomandato dal fabbricante.
I soli casi nei quali la tecnica dell’Onda Continua di Condensazione non
deve essere usata sono i casi di apice
immaturo in cui la creazione di uno
stop apicale non è raggiungibile a causa
della larghezza del canale. In questi casi
si ottengono risultati più predicibili
utilizzando un materiale biocompatibile come l’MTA (ProRoot, Dentsply
Pharmaceutical, York, PA).
Conclusione
Negli ultimi 7 anni la tecnica dell’Onda
Continua di Condensazione ha dato risultati soddisfacenti e predicibili. In futuro,
migliori strumenti che comprendano in
un solo apparecchio il sistema di condensazione e quello di erogazione della
guttaperca potrebbero ulteriormente
semplificare l’armamentario e dare alla
tecnica un fascino maggiore. Le modifiche prima menzionate alla tecnica tradizionale possono essere incorporate di routine per assicurare facilità d’uso, risultati
predicibili e completa soddisfazione del
paziente nel decorso postoperatorio. La
conoscenza delle nuove tecniche in continua evoluzione e delle nuove procedure
è d’importanza critica per assicurare l’introduzione delle nuove metodiche e dei
nuovi prodotti nella pratica odontoiatrica
contemporanea.