La tecnica di condensazione termoidraulica

L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Estratto dal Vol. 5 n° 1, 2002
La tecnica di condensazione
termoidraulica
YOSEPH NAHMIAS, DDS
TERENCE MAB, DDS, MS
JOSEPH S. DOVGAN, BSC, DDS
IL
TRIDENTE
EDIZIONI ODONTOIATRICHE
La tecnica di
condensazione
termoidraulica
Yoseph Nahmias, DDS
Terence Mah, DDS, Ms
Joseph S. Dovgan, BSc, DDS
In Odontoiatria si è sempre alla ricerca
di progressi e miglioramenti tecnologici
delle esistenti tecniche. Chi non desidera fare le cose meglio, in minor tempo e
con maggior efficacia? Per interi decenni
si è cercato di migliorare i concetti dell’otturazione, gli strumenti e le procedure per cercare di renderli sempre più
semplici e migliori.
Nel 1967 il Dr. Herbert Schilder1 ha descritto una tecnica per otturare in maniera prevedibile in tre dimensioni i canali radicolari, usando guttaperca rammollita dal calore e cemento. Ha dimostrato infatti come la sua tecnica potesse
generare delle forze idrauliche capaci di
riempire i canali laterali, le comunicazioni, i cul di sacco e molte delle irregolarità anatomiche complesse esistenti
all’interno del sistema dei canali radicolari. Ciononostante, la tecnica di Schilder ha dimostrato di essere di non facile
apprendimento e di richiedere una certa
quantità di tempo. La sua tecnica originale comprende l’uso di un portatore di
calore, che veniva scaldato su di una
fiamma fino al color rosso ciliegia.
Questo strumento veniva quindi rapidamente immerso nel cono di guttaperca,
precedentemente provato all’interno del
canale, e quindi rimosso per lasciare
materiale rammollito dal calore, che
veniva quindi condensato in direzione
apicale con un plugger.
Figura 1
Il Touch ‘n Heat della Analytic
Technology, Orange, California.
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1
Questa sequenza veniva ripetuta numerose volte con l’utilizzo dei vari plugger
precedentemente tarati all’interno del
canale, finché la guttaperca non veniva
condensata a 5-7 mm dal termine radiografico del canale.
Il canale veniva quindi riempito in direzione coronale, utilizzando numerosi
pezzettini di guttaperca, nuovamente
con cicli di riscaldamento e di condensazione, fino a che il canale non era completamente otturato.
Negli anni, sono stati fatti numerosi
miglioramenti tecnologici che hanno
notevolmente migliorato la capacità del
clinico di eseguire la condensazione verticale della guttaperca calda.
Nel 1982 è stato introdotto il portatore
di calore Touch’n Heat (Fig. 1), che ha eliminato la necessità della fiamma a gas.
Anche i pazienti hanno preferito questa
innovazione. Essa infatti ha ridotto l’incidenza di ustioni alle labbra, in quanto
il portatore di calore viene attivato solo
prima che la punta entri all’interno del
canale, invece di essere trasferito nella
zona di lavoro quando è riscaldato al
color rosso ciliegia. Con questa tecnologia i canali potevano essere quindi otturati efficacemente e rapidamente.
Nel 1987 il Dr. Stephen Buchanan ha
sviluppato la tecnica dell’Onda Continua di Condensazione,2 che ha ulteriormente migliorato la tecnica di otturazione di Schilder. Ha infatti eliminato il
bisogno di tarare più plugger e ha consentito l’otturazione della guttaperca in
un unico movimento di compattazione
in direzione apicale. Questa tecnica consente ad un unico singolo plugger di
forma conica di catturare un’onda di
condensazione all’orifizio del canale e di
“trasportarla”, senza perdere di efficacia,
in direzione apicale in un unico continuo movimento di compattazione. In
questa maniera, si genera un’onda conti-
PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Yoseph Nahmias DDS, MS, ha attualmente uno studio privato ad Oakville, Ontario, Canada, dove esercita la professione limitatamente all’Endodonzia. E’ istruttore nel reparto di Endodonzia dell’Università di Toronto. E’ creatore e direttore responsabile del giornale endodontico consultabile su Internet www.endoweb.com. E’ autore
di molte pubblicazioni su argomenti endodontici e ha tenuto corsi e conferenze in USA, Messico, Canada, Sud America sulla microendodonzia e sulle nuove tecnologie. Il Dr. Nahmias è
membro dell’Ontario Dental Association, dell’American Association of Endodontists, della
Canadian Dental Association, della Canadian Academy of Endodontics, dell’Alpha-Omega,
del George Hare Study Club, dell’Apical Excellence Study Club e dell’ACE Group.
2
nua di forza idraulica che può spingere
la guttaperca riscaldata e il cemento all’interno delle irregolarità anatomiche e
dei canali laterali.
Nella tecnica di Schilder quest’onda è
interrotta numerose volte e così l’onda
di pressione e il calore sono perduti ogni
volta che la condensazione si ferma e la
guttaperca si raffredda.
Questa tecnica usa uno strumento chiamato System B, che non è altro che una
modifica dell’originale Touch ‘n Heat
(Fig. 2).
Attraverso la sorgente di calore System
B è possibile controllare la temperatura
alla punta del portatore di calore stesso,
rilasciando una precisa quantità di calore
per un lungo periodo di tempo.
I portatori di calore, o plugger di Buchanan (Fig. 3), sono stati disegnati con
delle geometrie che si avvicinano molto
alle sagomature delle preparazioni coniche canalari. Questi plugger esistono in
quattro dimensioni: fine, fine-medium,
medium e medium-large, che ricordano
le conicità dei coni non standardizzati.
Inoltre, questi plugger costruiti in acciaio relativamente tenero sono leggermente flessibili e consentono una più
profonda condensazione, specialmente in
canali sottili e curvi. Questi portatori di
calore sono stati disegnati per rammollire la guttaperca e, allo stesso tempo,
condensarla.
3
Figura 2
Il portatore di calore System B per la
tecnica di otturazione della guttaperca calda (Analytic Technology,
Orange, California).
Figura 3
I plugger di Buchanan (F, F-M, M, M-L)
disegnati per essere utilizzati con la
sorgente di calore System B.
La temperatura delle punte del System B
può essere regolata fino a 600 °C.
Hand e coll.3 hanno dimostrato che un
rapido riscaldamento a temperature elevate fino a 360 °C provoca una breve e
debole infiammazione a livello dei tessuti parodontali, non più visibile dopo 12
ore. Pertanto, temperature elevate fino a
350 °C per brevi periodi di tempo non
causano alcun danno periradicolare irreversibile.
Condensazione Termo-Idraulica
Recentemente è stata sviluppata una
nuova tecnica di otturazione che utilizza
lo strumento System B. Questa tecnica è
stata nominata “Tecnica di Condensazione Termo-Idraulica”.
Questa tecnica sfrutta i vantaggi del
System B, modificando le fasi originali
di otturazione dettate dal Dr. Buchanan,
con il risultato di un’aumentata pressione idraulica durante la fase di condensazione corono-apicale.
L’aumentato sviluppo di pressione
idraulica derivante dalla tecnica termoidraulica porta all’otturazione di un
maggior numero di canali laterali (Fig.
4a, 4b).
Si pensa che ciò sia dovuto all’aumento
di tempo in cui la guttaperca scorre in
direzione apicale e laterale sotto la pressione sviluppata durante questa procedura.
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PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Terence Mah DDS, MS, ha uno studio privato a Toronto,
Ontario e a Chicago, Illinois, dove esercita la parodontologia e l’implantologia. E’ stato
Assistant Professor of Periodontology and Stomatology presso la Northwestern University e ha
tenuto conferenze sia in Canada che negli USA. Il Dr. Mah è anche laureato in Discipline
Endodontiche presso l’Università di Toronto, Canada.
Figura 4
L’otturazione del dente di plastica (a)
e del dente naturale (b) eseguita con
la tecnica di condensazione termoidraulica, mostra evidenti numerosi
canali laterali riempiti con cemento
e/o guttaperca.
4a
4b
La tecnica tradizionale del System B usa
delle temperature elevate, con il risultato che la punta scioglie la guttaperca
rapidamente come farebbe un coltello
caldo in un panetto di burro. Secondo il
Figura 5
Per controllare che il canale sia stato
preparato in maniera adeguata per
l’otturazione da eseguirsi con la tecnica termo-idraulica, il plugger di
Dovgan deve scendere fino a 3-5 mm
dal termine della lunghezza di lavoro.
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5
parere degli Autori, ciò non garantisce
abbastanza tempo alla “cementoperca”
per scorrere in maniera adeguata.
Allo scopo di otturare il sistema dei canali radicolari con la tecnica termoidraulica, è necessario raggiungere alcuni obiettivi:
1) Mantenere la costrizione apicale la
più piccola che sia pratico.
2) Il cono di guttaperca precedentemente provato deve avere un forte impegno
fino a 0,5 mm dal termine radiografico
del canale.
3) Il canale deve avere una conicità graduale.
4) Il canale deve consentire a un plugger
in nichel titanio di Dovgan con conicità
.04 (Fg. 5) e al plugger del System B di
scendere fino a 3-5 mm dalla lunghezza
di lavoro.
Materiali
1) Coni di guttaperca non standardizzati
(F-M, M, M-L) e coni standardizzati per
quei canali preparati con la tecnica delle
forze bilanciate di Roane.
2) Pulp Canal Sealer Kerr.
3) System B con plugger di Buchanan
(F, F-M, M, M-L).
4) Plugger di Dovgan
5) Obtura II con ago del calibro 23.
Tecnica
1) Si prova un cono di guttaperca non
standardizzato (F-M, M, M-L) che scenda fino a 1 mm dalla lunghezza di lavoro (Fig. 6).
2) Si sceglie un plugger di Buchanan, in
accordo con la misura del cono di guttaperca scelto. Se è stato provato un cono
della misura medium, verrà utilizzato
un plugger della stessa misura medium.
Le punte di tutti i plugger hanno un
diametro di 0,5 mm e devono scendere
fino a 4-7 mm dal termine della preparazione apicale.
PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Joseph Dovgan si è laureato in Endodonzia presso la
Creighton University con i titoli di Bachelor of Science (Physics) e DDS, e ha ottenuto il
Certificate in Endodontics and Master of Science presso l’Università di Iowa. E’ anche
Diplomate, American Board of Endodontics, ed esercita esclusivamente l’Endodonzia nel suo
studio privato in Paradise Valley, Arizona. Inventore di oltre 15 strumenti per l’endodonzia,
può essere contattato all’indirizzo di posta elettronica joe@endodovgan e presso il sito
www.endodovgan.com.
L’Informatore
Endodontico
Vol. 5, Nr. 1
2002
Figura 6
Il cono di guttaperca viene provato in
maniera che arrivi 1 mm corto rispetto alla lunghezza di lavoro.
6
7b
7a
Si prova il plugger prima per verificare
che il suo punto di impegno all’interno
del canale sia fra 4 e 7 mm (Figg. 7a,
7b). Si posiziona quindi uno stop di
gomma sul plugger a livello del punto
di repere.
3) Si asciuga il canale e si posiziona il
cono all’interno.
4) Si accende la Siringa Obtura II e si
regola la temperatura a 200°C (Fig. 8a).
Si posiziona la punta riscaldata all’orifizio e si seziona la porzione coronale del
cono mentre si inietta la guttaperca termoplastica all’interno del canale (Fig.
8b). Si iniettano circa 2-3 mm di materiale e si condensa la guttaperca con i
plugger di Schilder (si sceglie un plugger di misura leggermente più piccola
rispetto all’orifizio). Questo serve a creare una massa di guttaperca all’imbocco
del canale che contribuisce a rendere
massima la pressione idraulica che si svilupperà durante la fase di compattazione
in direzione apicale.
5) Si accende la sorgente di calore System
B e si regola in posizione “uso” e nella
modalità “touch”. Si seleziona la temperatura a 100 °C e la potenza al massimo.
Questa temperatura bassa consentirà alla
guttaperca di diventare plastica senza
bruciarsi. Si stabilisce quindi il contatto e
si guida delicatamente il plugger preriscaldato attraverso la guttaperca, fino a
che non si raggiunge una distanza di
circa 3-4 mm dal punto di impegno. Si
avverte un aumento di resistenza alla
nostra ulteriore spinta o addirittura la
punta può anche fermarsi (Fig. 9). Questo richiede all’incirca 2 secondi, dopo di
che si interrompe il contatto a livello
della molla del manipolo.
6) A questo punto la nostra assistente
immediatamente aumenta la temperatura a 300°C, si attiva nuovamente il calore e si applica pressione per spingere il
plugger fino al punto di impegno, quin-
8a
Figura 7
Si prova il plugger di Buchanan nel
canale preparato (a) e si verifica che si
impegni entro 4-7 mm dal termine
apicale del canale (b).
Figura 8
a. La Siringa Obtura II per l’iniezione
della guttaperca termoplastica. b. La
porzione più coronale del cono di
guttaperca viene sezionata a livello
dell’orifizio del canale, utilizzando la
punta dell’ago della siringa Obtura
mentre si inietta guttaperca termoplastica all’interno del canale.
8b
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La tecnica di condensazione termoidraulica
9
10
Figura 9
Il plugger di Buchanan è preriscaldato
a 100°C e portato all’interno del
cono di guttaperca fino a che non si
incontra resistenza.
Figura 10
La temperatura del System B viene
elevata a 300°C e si applica pressione
apicale al plugger fino a che non si
arriva al punto di impegno.
Il plugger quindi viene immediatamente rimosso.
Figura 11
Per condensare la guttaperca termoplastica con movimenti di su e giù, si
utilizza il plugger di Dovgan precedentemente tarato e quindi si applica
pressione costante per circa 10
secondi, mentre il materiale si raffredda.
Figura 12
L’otturazione è stata completata con
il riempimento apico-coronale del
canale utilizzando la Siringa Obtura
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11
di rapidamente si rimuove il plugger dal
canale. Questo “riscaldamento di separazione” richiede circa 1,5 secondi (Fig.
10). Il calore è portato fino a 300°C per
rendere plastica la guttaperca nella porzione più apicale del canale.
7) Usando il plugger di Dovgan, che
scende fino a 3-5 mm dalla lunghezza di
lavoro, si applica pressione e si condensa
la guttaperca per alcuni secondi. Mentre
il materiale si raffredda, si continua la
condensazione e si applica una pressione
apicale per circa 10 secondi; ciò serve a
prevenire la retrazione del materiale
stesso (Fig. 11).
8) Il canale ora è pronto per l’otturazione apico-coronale. Gli Autori raccomandano di eseguire il back-packing
utilizzando il sistema di iniezione di
guttaperca termoplastica della siringa
Obtura II.
Ciò può essere ottenuto iniettando piccole quantità di guttaperca (2-3 mm)
all’interno del canale e compattandole
verticalmente con un plugger (Fig. 12).
La procedura viene ripetuta fino a che
l’intero canale non è stato riempito. Se
non è disponibile l’Obtura II, può essere utilizzata qualsiasi altra tecnica.
12
Vantaggi della Tecnica di Condensazione Termo-Idraulica
1) Eccellente controllo apicale.
2) Completa condensazione dei canali
principale e laterali.
3) Più facilmente eseguibile rispetto alla
tecnica di Schilder classica.
4) L’otturazione corono-apicale viene
eseguita in un unico movimento.
5) E’ veloce, facile e dà risultati prevedibili.
Svantaggi della tecnica
1) Deve esistere una buona sagomatura
ed una buona forma di resistenza apicale.
2) E’ necessario possedere il System B,
l’Obtura II e i plugger di Dovgan.
In conclusione, la Tecnica di Condensazione Termo-Idraulica introduce una
tecnica di condensazione di guttaperca
calda di terza generazione, utilizzando il
System B, l’Obtura II e i plugger in nichel-titanio di Dovgan.
Utilizzando la temperatura più bassa
per un periodo di tempo leggermente
superiore, si genera una maggiore pressione idraulica che consente di ottenere
L’Informatore
Endodontico
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13
14a
14b
il massimo dei risultati nella fase di
otturazione.
Tutto ciò porta allo scorrimento della
“cementoperca”, che dimostra la complessità dei casi trattati (Figg. 13, 14).
14c
Figura 13
Premolare superiore che mostra
canali laterali riempiti con la tecnica
termo-idraulica.
Figura 14
a. Originariamente era stato trovato
un solo canale, che era stato quindi
preparato ed otturato con la tecnica
termo-idraulica. Si noti la presenza
dell’altro canale, che è stato riempito
dal cemento grazie alla pressione
idraulica generata nel corso di questa
tecnica di otturazione. b. Con l’aiuto
del microscopio operatorio è stato
possibile visualizzare questo canale
sovrannumerario. c. Il canale sovrannumerario è stato quindi preparato ed
otturato.
Traduzione dall’articolo originale:
The Thermo-Hydraulic Condensation technique
Endodontic Practice, 5, 1:12-18, 2002
BIBLIOGRAFIA
1) - Schilder, H.: Filling root canals in three
dimension. Dent. Clin. North Amer., 723-44,
1967.
2) - Buchanan, L.S.: The continuous wave of
condensation technique: a convergence of
conceptual and procedural advances in obtu-
2002
ration. Dentistry Today, 13(10):80, 82, 84-85,
1994.
3) - Hand, R.E.: Effects of a warm gutta-percha technique on the lateral periodontium.
Oral Surg., 42(3):395-401, 1976.
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