rivista:Layout 1 - Studio Castellucci

Gli Otturatori ProTaper®
I Thermafil® rivisti
Pierre Machtou, DDS, FICD
Fino dalla sua iniziale introduzione in
endodonzia, il sistema per otturazione
Thermafil è stato criticato per la sua
mancanza di riproducibilità di risultati
e per la sua tendenza a spingere
materiale oltre apice. Per ottenere
risultati più predicibili, è stato necessario apportare alcune leggere modifiche
al metodo d’uso convenzionale. La
tecnica Thermafil rimane ancora
oggi una delle migliori per ottenere
l’otturazione tridimensionale del complesso sistema canalare ed è particolarmente indicata nei canali lunghi e curvi,
purché si segua dettagliatamente il
protocollo descritto in questo articolo.
Attualmente esistono numerosi sistemi
e numerose tecniche di otturazione.
Tuttavia, non è stata dimostrata alcuna
evidenza che dimostri la superiorità
clinica di una tecnica rispetto ad
un’altra, in quanto i risultati della terapia
endodontica sono influenzati da molte
variabili (Chu e coll., 2005).
Alla fine degli anni ’60, il primo
approccio universalmente accettato
alla terapia endodontica era stato
schematizzato da H. Schilder, che aveva
strettamente correlato la sagomatura
canalare con la successiva sua otturazione (Schilder 1967). Per la prima
volta, la sagomatura e l’otturazione
canalare sono state considerate come
complementari e si è capito che i
risultati dell’otturazione dei canali
dipendono dal rispetto dei principi
che regolano la sagomatura.
Anche se relativamente recente, la
tecnica Thermafil è sicuramente quella
che è stata sottoposta al più ampio
numero di ricerche fin dalla sua
introduzione, avvenuta negli anni ’90.
Pag. - 24
Una ricerca fatta su PubMed su questo
argomento conta non meno di 106
riferimenti bibliografici.
Tuttavia, la maggior parte delle pubblicazioni riguarda essenzialmente
valutazioni “in vitro” del sigillo apicale
e i risultati sono spesso contradditori
per l’eterogeneità dei protocolli
applicati. Infatti, i risultati sono stati
descritti come migliori (Gencoglu e
coll., 2002), equivalenti (Bhambhani e
coll., 1994), o inferiori (Kytridou e coll.,
1999) rispetto alle altre tecniche di
otturazione. Inoltre, la validità
scientifica di questi studi “in vitro” è
stata attualmente messa in dubbio alla
luce della valutazione clinica dei
materiali da otturazione (Pommel e
coll., 2001, Karagenc e coll., 2006).
Fin dalla sua introduzione, la tecnica
Thermafil è stata oggetto di numerose
critiche per le sue applicazioni cliniche:
- per l’iniziale presenza di un carrier
metallico, successivamente sostituito
nella versione attuale con uno di
plastica, che complicava la preparazione dello spazio per il perno ed il
ritrattamento (Zuolo e coll., 1994)
- per la presenza del carrier all’interno
della massa di guttaperca, con la
possibilità di contatto del carrier stesso
con le pareti canalari o addirittura con
i tessuti parodontali a livello del forame
apicale (Rapisarda e coll., 1999)
- per la mancanza di controllo apicale
durante l’otturazione (eccesso di
guttaperca, estrusione del carrier oltre
apice) (Clinton e coll., 2001)
Da un punto di vista pratico, poi, si
possono aggiungere anche i seguenti
svantaggi:
- l’eccesso di materiale nella cavità
L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Vol.
11, Nr. 3 2008
d’accesso, che complica l’otturazione di
più canali nei pluriradicolati
- il difficile accesso e la scarsa visibilità
per la presenza dei manici degli
otturatori, soprattutto nei settori
posteriori e nei denti con più canali, a
causa della ristrettezza della camera
pulpare.
Vantaggi
D’altra parte, la tecnica Thermafil
presenta un aspetto positivo che
raramente è stato preso in considerazione nelle tecniche di otturazione
e che riguarda la massa totale di
guttaperca relativa allo spessore del film
di cemento (Jarrett e coll., 2004). Infatti
il Thermafil è l’unica tecnica che
garantisce di sicuro la presenza di
guttaperca termoplasticizzata nella
zona apicale con il maggiore
riempimento di irregolarità (Gengoclu e
coll., 2003). E oltre a ciò, lo spessore
del film di cemento nei casi otturati con
Thermafil è il più sottile (Weis e coll.,
2004). Pertanto, se è stato rimosso lo
strato di smear layer, è possibile
ottenere la penetrazione di guttaperca
e cemento nei tubuli dentinali
(De Deus e coll., 2004).
Infine, è una tecnica che rispetta tutti i
principi della compattazione verticale
della guttaperca calda e il suo carrier,
agendo come un plugger, spinge
un’unica onda di condensazione in
direzione apicale. La bassissima
viscosità della guttaperca Thermafil
favorisce il suo scorrimento e il suo
adattamento alle pareti canalari
(Gencoglu e coll., 1993), senza peraltro
richiedere alte forze di condensazione
e senza generare stress sulle pareti
canalari (Blum e coll., 1998).
Limiti
Secondo la nostra opinione e in
disaccordo con quello che si riporta
frequentemente, la tecnica Thermafil
non è indicata per tutti i canali. E’
infatti controindicata in presenza
di gradini o di biforcazioni canalari. La
sagomatura canalare non deve
presentare alcun ostacolo al posizionamento dell’otturatore e allo scorrimento della guttaperca. Inoltre,
questa tecnica non è indicata nei
monoradicolati con canali larghi e
diritti.
D’altra parte, è la tecnica di otturazione
da preferire in canali lunghi, stretti e
curvi, tipici delle radici dei molari
(Leung e coll., 1994).
Questa tecnica è senza dubbio quella
che risente meno della manualità
dell’operatore per ottenere risultati
riproducibili, a patto che si segua
scrupolosamente il protocollo descritto
in questo articolo.
Oggi possiamo asserire, senza rischio
di smentita, che tutti i problemi incontrati in passato con i Thermafil erano
legati direttamente al mancato rispetto
dei principi della sagomatura.
Così come le altre tecniche di otturazione canalare che richiedono la
termoplasticizzazione della guttaperca,
la sagomatura dei canali al termine della
preparazione deve rispettare i criteri
descritti da H. Schilder (1974):
- Rispetto dell’anatomia canalare
- Ottenimento di una forma con
conicità continua
Pag. - 25
PROFILO DELL'AUTORE
Il Prof. Pierre Machtou si è laureato presso l’Università Paris 7 – Denis Diderot nel 1967.
Ha completato la sua abilitazione nel 1997 ed è diventato full Professor nella stessa Università. E’ stato
Direttore Scientifico e Segretario Generale della Società Francese di Endodonzia. E’ membro di numerose
Associazioni Endodontiche e Dentali, sia nazionali che internazionali, come la AAE, la ESE, la
Pierre Fauchard Academy, l’International College of Dentists (FICD). Tiene regolarmente conferenze
- Mantenimento della posizione del
forame
- Mantenimento delle dimensioni del
forame, che resti il più piccolo che sia
“pratico”.
La sagomatura canalare ottenuta
dopo la preparazione eseguita con
i ProTaper
Universal (Dentsply
Maillefer) raggiunge questi obiettivi
meccanici (Peters e coll., 2003). Per
adattarsi perfettamente alla sagomatura
ottenuta con gli strumenti per la
rifinitura apicale sono stati disegnati
degli specifici Otturatori Thermafil
(Otturatori ProTaper Universal)
(Fig. 1).
Fasi cliniche
1. Selezione dell’otturatore
(Figg. 2-5)
L’otturatore viene scelto dopo aver
denudato un carrier, togliendogli la
guttaperca a freddo con le nostre dita,
sfilandola con pollice ed indice. In
altre parole, non si usano i classici
Verificatori.
Il primo carrier che si prova
corrisponde alla misura dell’ultima lima
usata per la rifinitura apicale. La scelta
definitiva invece cadrà sull’otturatore
il cui carrier di plastica si ferma
ad 1 mm dalla lunghezza di
lavoro (stabilita con il localizzatore
apicale e controllata radiograficamente), lasciando così spazio alla
guttaperca nel terzo apicale. L’ottura-
1
2
3
Pag. - 26
a livello internazionale ed esercita la professione limitatamente alla sola Endodonzia fino dal 1987.
Il Dr. Machtou può essere contattato all’indirizzo [email protected].
L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Vol.
11, Nr. 3 2008
eseguire una radiografia con il carrier
in prova, per controllare la sua corretta
posizione e per evitare ogni rischio
di estrusione durante la fase di
otturazione.
2. Preparazione dell’otturatore
(Figg. 6-9)
4
Durante l’asciugatura del canale,
l’otturatore scelto viene immerso in una
soluzione di ipoclorito di sodio per due
minuti per ottenere la sua disinfezione.
Allo scopo poi di limitare l’estrusione
apicale di guttaperca, con un bisturi
si elimina una piccola quantità di
guttaperca all’estremità apicale dell’otturatore, fino ad esporre l’estremità del
carrier (Cantatore e coll., 2005).
Alla stessa maniera, a seconda della
lunghezza del canale, va rimossa una
diversa porzione di guttaperca dalla
porzione coronale del carrier per
evitare grossi eccessi nella camera
pulpare (Pertot e coll., 2004). Si posiziona poi lo stop di gomma sull’otturatore in corrispondenza del punto di
repere corrispondente all’impegno del
carrier nel canale.
5
tore funziona da plugger, spostando
apicalmente la guttaperca fino alla fine
della sua inserzione e generando
la pressione idraulica necessaria
per l’otturazione tridimensionale
(Robinson e coll., 2004).
Sul carrier si posiziona lo stop di
gomma per segnare la lunghezza in
corrispondenza del punto di repere
coronale scelto. E come nella tecnica
classica si esegue la radiografia con il
cono in prova, così qui si consiglia di
6
Pag. - 27
Gli Otturatori ProTaper®
I Thermafil® rivisti
8
3. Riscaldamento dell’otturatore
(Figg. 10-14)
7
L’otturatore viene inserito in una delle
camere di riscaldamento del fornetto
ThermaPrep e si sceglie il programma
corrispondente alla misura dell’otturatore. Durante il ciclo di riscaldamento
del fornetto, si prepara su una lastrina
di vetro il cemento canalare Pulp Canal
Sealer EWT (Kerr). La consistenza del
cemento deve essere leggermente
meno viscosa rispetto a quella usata
nella compattazione verticale della
guttaperca calda.
Con un cono di carta si riveste di
cemento il canale per tutta la sua
lunghezza. Per ottenere una pellicola
di cemento la più sottile possibile,
s’introduce nel canale un secondo cono
di carta che viene mosso circolarmente
per rimuovere ogni eccesso.
9
4. Posizionamento dell’otturatore
(Figg. 15-20)
Si rimuove delicatamente l’otturatore
dal fornetto e a questo punto si
raccomanda di verificare la plasticità
della guttaperca che ricopre il carrier,
usando semplicemente un nostro dito
ricoperto dal guanto. La guttaperca
10
Pag. - 28
L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Vol.
11, Nr. 3 2008
13
11
14
12
15
Pag. - 29
Gli Otturatori ProTaper®
I Thermafil® rivisti
16
17
18
19
deve appiccicarsi al guanto. L’otturatore
viene quindi preso con l’estremità di
una pinzetta emostatica, afferrandolo a
livello del punto di riferimento della
lunghezza di lavoro. La porzione
coronale viene quindi rimossa e
sezionata, compreso il manico.
L’uso della pinzetta emostatica
consente all’operatore una buona
visibilità del campo operatorio e
al tempo stesso garantisce un insuperabile controllo e precisione durante
l’inserzione all’interno del canale,
nonché un sicuro e affidabile arresto
quando la lunghezza di lavoro
20
Pag. - 30
L’INFORMATORE
ENDODONTICO
L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Vol.
11, Nr. 3 2008
Vol.
viene raggiunta. L’otturatore viene
così inserito senza fretta, con un
movimento continuo (5 secondi),
fino al raggiungimento del punto di
riferimento e quindi mantenuto in
posizione per ulteriori 10 secondi
per compensare la retrazione che la
guttaperca subisce durante il suo
raffreddamento. Un’inserzione troppo
rapida di solito porta all’estrusione
di materiale oltre apice, mentre
un’inserzione troppo lenta comporta
il rischio di una sotto-otturazione
(Levitan e coll., 2003).
La guttaperca viene quindi compattata
lateralmente al carrier utilizzando un
plugger verticale a livello dell’orifizio di
canali larghi o ellittici.
per controllare la correttezza della
nostra otturazione, o prima di otturare
gli altri canali dello stesso dente,
se gli imbocchi sono stati precedentemente protetti con palline di cotone.
5. Sezionamento del carrier
(Fig. 21)
Preparazione dello spazio per il
perno
Il sezionamento del carrier viene
eseguito con l’apposita fresa Thermacut montata su turbina senza spray
d’acqua. Questo può essere fatto
dopo aver otturato tutti i canali se si
desidera scattare una radiografia
Per consentire il completo indurimento
del cemento canalare, è preferibile rimandare la preparazione dello spazio
del perno al successivo appuntamento,
anche se su questo argomento non c’è
alcuna evidenza scientifica (Rybicki e
21
11, Nr. 3 2008
6. Rifinitura
(Fig. 22)
Con un escavatore endodontico si
rimuove l’eccesso di guttaperca dalla
camera pulpare prima di compattare la
guttaperca a livello degli orifizi canalari.
Per eliminare poi le tracce di cemento
dalle pareti della cavità d’accesso si può
usare una pallina di cotone imbevuta di
alcool etilico.
22
Pag. - 31
Gli Otturatori ProTaper®
I Thermafil® rivisti
Zillich, 1994).
A tale scopo, le frese di Gates-Glidden,
Largo o Peeso sono inefficaci e
possono essere addirittura disastrose,
perché fanno correre il rischio di
muovere o addirittura rimuovere
l’intero carrier. Si raccomanda pertanto
di utilizzare l’apposita fresa PostSpace,
specificatamente progettata per questo
scopo.
Dopo la parziale rimozione del
materiale da otturazione per ricavare lo
spazio per il perno, è sempre necessario
compattare la rimanente otturazione
canalare con un plugger.
La tecnica più indicata consiste
nell’utilizzare una punta da ultrasuoni
(tipo ProUltra) a secco o una punta del
System B (impostando la temperatura
a 200°C) per plasticizzare la guttaperca
lateralmente al carrier. A questo punto
si rimuove il carrier con una lima di
Hedstroem o con le pinzette dei
Steiglitz se c’è abbastanza spazio
per garantire una buona presa. La
guttaperca residua può quindi essere
23
24
Pag. - 32
eliminata usando per esempio le lime
rotanti ProTaper per i ritrattamenti
secondo la tecnica Crown-Down.
L’uso di un solvente organico
(Eucaliptolo, Endosolv E) infine,
consente l’eliminazione dalle irregolarità del sistema canalare del materiale
d’otturazione residuo.
Conclusioni
Quando viene usata in maniera corretta
dopo un’adeguata sagomatura del
sistema dei canali radicolari, la
tecnica Thermafil è rapida, ripetibile,
garantisce l’otturazione tridimensionale, non è operatore-dipendente ed
è la tecnica ideale per i canali
lunghi, curvi o con doppia curvatura
ad “S” (Figg. 23, 24).
L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Vol.
11, Nr. 3 2008
BIBLIOGRAFIA
1. Blum J.Y., Machtou P., Micallef J.P.: Analysis of forces
developed during obturations.Wedging effect: Part II. J Endod
1998;24(4):223-228.
2. Bhambhani S.M., Sprechman K.: Microleakage comparison
of thermafil versus vertical condensation using two different
sealers. Oral Surg 1994;78(1):105-108.
3. Cantatore G., Ben Johnson W.: The Thermafil System. In:
Castellucci A. - Endodontics. Volume 2. A, Éd. Il Tridente,
Florence, 2005.
4. Chu C.H., Lo E.C., Cheung G.S.: Outcome of root canal
treatment using Thermafil and cold lateral condensation
filling techniques. Int Endod J 2005;38(3):179-185.
5. Clinton K., Van Himel T.: Comparison of a warm
guttapercha obturation technique and lateral condensation.
J Endod 2001;27(11):692-695.
6. De Deus G.A., Gurgel-Filho E.D., Maniglia-Ferreira C.,
Coutinho-Filho T.:The influence of filling technique on depth
of tubule penetration by root canal sealer: a study using light
microscopy and digital image processing. Aust Endod J
2004;30(1):23-28.
7. Gencoglu N., Samani S., Gunday M.: Dentinal wall
adaptation of thermoplasticized gutta-percha in the absence
or presence of smear layer: a scanning electron microscopic
study. J Endod 1993;19(11):558-562.
8. Gencoglu N., Garip Y., Bas M., Samani S.: Comparison of
different guttapercha root filling techniques: Thermafil,
Quickfill, System B, and lateral condensation. Oral Surg
2002;93(3):333-336.
9. Gencoglu N.: Comparison of 6 different gutta-percha
techniques (part II): Thermafil, JS Quick-Fill, Soft Core,
Microseal, System B, and lateral condensation. Oral Surg
2003;96(1):91-95.
10. Jarrett I.S., Marx D., Covey D., Karmazin M., Lavin M.,
Gound T.: Percentage of canals filled in apical cross sections
- an in vitro study of seven obturation techniques. Int Endod
J 2004; 37(6):392-398.
11. Karagenc B., Gencoglu N., Ersoy M., Cansever G.,
Kulekci G.: A comparison of four different microleakage tests
for assessment of leakage of root canal fillings. Oral Surg
2006;102(1):110-113.
12. Kytridou V., Gutmann J.L., Nunn M.H.: Adaptation and
sealability of two contemporary obturation techniques in the
absence of the dentinal smear layer. Int Endod J
1999;32(6):464-474.
13. Levitan M.E., Himel V.T., Luckey J.B.:The effect of insertion
rates on fill length and adaptation of a thermoplasticized
guttapercha technique. J Endod 2003;29(8):505-508.
14. Leung S.F., Gulabivala K.: An in-vitro evaluation of
the influente of canal curvature on the sealing ability of
Thermafil. Int Endod J 1994;27(4):190-196.
15. Pertot W., Simon S.: Obturation du système canalaire.
In :Per tot W.J., Simon S. - Le traitement endodontique.
Ed: Quintessence Internat Paris, 2004.
16. Peters O.A., Peters C.I., Schonenberger K., Barbakow
F.: Pro- Taper rotary root canal preparation: effects of canal
anatomy on final shape analysed by micro CT. Int Endod J
2003;36(2):86-92.
17. Pommel L., Jacquot B., Camps J.: Lack of correlation
among three methods for evaluation of apical leakage. J
Endod 2001;27(5):347-350.
18. Rapisarda E., Bonaccorso A., Tripi T.R.: Evaluation of two
root canal preparation and obturation methods: the Mc
Spadden method and the use of ProFile-Thermafil. Minerva
Stomatol 1999;48(1-2):29-38.
19. Rybicki R., Zillich R.: Apical sealing ability of thermafil
following immediate and delayed post space preparations.
J Endod 1994;20(2):64-66.
20. Robinson M.J, McDonald N.J, Mullally P.J.: Apical
extrusion of thermoplasticized obturating material in canals
instrumented with Profile 0.06 or Profile GT. J Endod
2004;30(6):418-421.
21. Schilder H.: Filling root canals in three dimensions. Dent
Clin N Amer 1967:723-744.
22. Schilder H.: Cleaning and shaping the root canal. Dent
Clin N Amer 1974;18(2):269-296.
23. Weis M.V., Parashos P., Messer H.H.: Effect of obturation
technique on sealer cement thickness and dentinal tubule
penetration. Int Endod J 2004;37(10):653-663.
24. Zuolo M.L., Imura N., Ferreira M.O.: Endodontic retreatment of thermafil or lateral condensation obturations in
post space prepared teeth. J Endod 1994;20(1):9-12.
Traduzione dell’articolo originale
ProTaper® obturators:
Thermafil® revisited
Roots 3:12-19, 2007
Pag. - 33