Otturazione del canale radicolare e integrità

Otturazione del canale
radicolare e integrità dentale
Prof. Giuseppe Cantatore
Giuseppe Cantatore descrive due tecniche di otturazione che consentono di trattare efficacemente un più alto numero di casi clinici rispettando al contempo l’integrità radicolare.
Figura 1
Immagine al SEM delle pareti dentinali
del terzo apicale dopo l’irrigazione
con una soluzione di ipoclorito di
sodio al 5% alternata ad EDTA al 15%.
Si noti il gran numero di tubuli dentinali aperti e la completa eliminazione
del fango dentinale (SEM 500x).
Figura 2
Immagine al SEM delle pareti canalari
nella regione apicale. Si noti la scarsità
di tubuli dentinali e la loro completa
detersione. Non si vedono segni di
decalcificazione delle aperture tubulari o della dentina intertubolare (SEM
200x). Irrigazione con soluzione di
ipoclorito di sodio al 5%, alternata ad
EDTA al 15%.
11
Secondo la definizione dell’American
Association of Endodontists, l’otturazione dei canali radicolari è l’otturazione completa e tridimensionale del
sistema dei canali radicolari, eseguita
il più vicino possibile alla giunzione
cemento-dentinale senza sovra- o sotto-riempimenti. L’otturazione deve
essere eseguita usando una quantità
minima di cemento biocompatibile e,
all’esame radiografico, il canale deve
presentare un riempimento compatto che si estenda il più vicino possibile alla giunzione cemento-dentinale (AAE Appropriateness of care and
quality assurance guidelines, 1994;
Gutmann JL, 1992).
Questa definizione trascura tuttavia un
importante requisito dell’otturazione
tridimensionale, ovvero la necessità di
mantenere integre le pareti del canale
radicolare (Cantatore G, 200; Cantatore
G, 2001; Ruddle CJ, 2002). Il clinico
deve considerare attentamente l’anatomia della radice e lo spessore delle pareti
dentinali residue, al fine di scegliere una
tecnica di preparazione canalare mini-
2
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mamente invasiva che riduca al minimo
la perdita di tessuto dentale. Il presente
articolo descrive due tecniche di otturazione che consentono di trattare efficacemente un più alto numero di casi
clinici rispettando l’integrità radicolare.
Tale descrizione è preceduta da una breve discussione su vari argomenti relativi
ai fondamenti dell’endodonzia e da un
approfondimento sul materiale di riempimento d’elezione, la guttaperca. Tali
premesse risultano necessarie per valutare le diverse tecniche di otturazione.
Obiettivi della detersione e della
disinfezione
Le operazioni di detersione e disinfezione del sistema dei canali radicolari, da
effettuare prima di eseguire l’otturazione, perseguono i seguenti obiettivi:
• completa eliminazione del tessuto
pulpare e del fango dentinale, soprattutto apicalmente, dove l'irrigazione pone particolari problemi
(Figg. 1, 2)
L’Informatore
Endodontico
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2006
• disinfezione del sistema dei canali
radicolari e dei tubuli dentinali.
Le soluzioni irriganti giocano un ruolo
significativo nella detersione e disinfezione del sistema dei canali radicolari.
Uno studio recente (Calliope D, 2003)
dimostra lo stretto legame esistente
tra la qualità della detersione e l'anatomia dello spazio canalare. Nel caso
preso in esame, i canali tondeggianti
e regolari avevano pareti più pulite,
mentre quelli irregolari presentavano
una maggiore quantità di residui nei
terzi coronale, medio e apicale. Considerata la grande frequenza dei canali
complessi (Figg. 3-5), si raccomanda
di dedicare più tempo e più cura nella
fase di preparazione, che invece viene
troppo spesso trascurata.
Gli obiettivi meccanici della preparazione dei canali radicolari sono stati definiti come segue (Buchanan LS,
2002; Gutmann JL, 1992; Ruddle CJ,
2002, Schilder H, 1974):
• sagomatura con conicità continua
• mantenimento dell'anatomia originale
• mantenimento della posizione originale del forame apicale
• preparazione della "sagomatura
3
profonda"
• mantenimento del diametro originale del forame apicale
• preparazione finalizzata a ottenere
una conicità predefinita
Una sagomatura con conicità continua
che raggiunga la massima ampiezza coronalmente e quella minima apicalmente crea una forma di resistenza, mantenendo la guttaperca nello spazio canalare e riducendo le probabilità di una
sovraotturazione (Ruddle CJ, 2002).
La sagomatura del canale deve inoltre
creare spazio sufficiente per ottimizzare
lo scorrimento della soluzione irrigante e la compattazione del materiale da
otturazione (Buchanan LS, 2002). Coronalmente, l’allargamento deve essere
minimo per preservare il più possibile
la struttura dentale affinché il dente si
mantenga robusto e non rischi di fratturarsi (Gutmann JL, 1992) (Fig. 4).
Prima di eseguire l’otturazione, la conoscenza della conicità e del diametro
apicale del canale preparato faciliterà la
scelta dei materiali da otturazione (coni
master, strumenti di compattazione,
otturatori Thermafil) e consentirà di ottimizzare le forze di condensazione.
Figura 3
Immagine al microscopio di una
sezione orizzontale della regione apicale della radice mesiale di un molare
mandibolare. Si noti la significativa
anastomosi tra i due canali mesiali
che non risultava evidente prima
della preparazione dei due canali. La
completa detersione di questo tipo
di anatomia può essere ottenuta solo
usando le corrette soluzioni irriganti.
Figura 4
Otturazione in Thermafil di un primo
molare superiore. Si noti la preparazione conservativa del terzo coronale, il buon controllo apicale del materiale da otturazione e la complessa
anatomia della radice mesiale.
4
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Profilo dell’Autore. Giuseppe Cantatore ha conseguito la laurea in medicina nel
1980 all’Università La Sapienza di Roma e nel 1983 si è specializzato in Odontoiatria
presso la stessa Università. Ha insegnato Endodonzia all’Università de L’Aquila dal
1987 al 1991 e all’Università La Sapienza di Roma dal 1992 al 1998.
5
Figura 5
In questo secondo molare mandibolare sono stati raggiunti gli obiettivi
della sagomatura: conicità continua,
rispetto dell’anatomia originale, preparazione conservativa del terzo coronale, che facilita l’azione delle soluzioni
irriganti, e otturazione tridimensionale
con la tecnica System B.
Il conseguimento di tali obiettivi meccanici è oggi più facile rispetto al passato grazie all'avvento degli strumenti
rotanti in nichel titanio. I canali possono essere preparati con un numero
minimo di strumenti in minor tempo
e riducendo al minimo il rischio di
complicazioni (Fig. 5).
Pianificare l’otturazione del canale
radicolare
La domanda “qual è il momento migliore per otturare il canale radicolare
preparato?” ha sollevato accesi dibattiti
in ambito endodontico. Molti endodontisti e clinici preferiscono portare a termine l’intero trattamento endodontico
in una sola seduta, anche in presenza di
un ascesso periapicale acuto, sostenendo
che il dolore post-operatorio e i benefici
a lungo termine della terapia non sono
in alcun modo influenzati dal numero di sedute di trattamento (Gutmann
JL, 1992; Mulhern JM, Patterson SS,
Pag. - 40
Newton CW, Ringel AM, 1982; Southard D, Rooney T, 1984). Per contro,
altri studi hanno messo in luce che, nel
caso di denti necrotici con lesioni periradicolari, esistono maggiori probabilità
di successo se il trattamento viene portato a termine in più sedute e se si usa
l’idrossido di calcio come medicazione
tra un appuntamento e l’altro. In merito
a questa questione, l’autore ritiene che
si debba sempre preferire una singola
seduta endodontica, salvo in alcuni casi:
• quando non è possibile conseguire
gli obiettivi meccanici né seguire
le moderne procedure d'irrigazione
• quando il canale manifesta sintomi
da contaminazione batterica e non
può essere asciugato completamente (sono presenti tracce di sangue o
umidità)
• quando si ravvisano sintomi di un
ascesso periapicale acuto.
Limite apicale dell’otturazione
La determinazione del limite apicale
dell’otturazione è un argomento controverso. La costrizione apicale, situata
istologicamente in corrispondenza della
giunzione cemento-dentinale, è generalmente ritenuta la posizione ideale sia
per completare le procedure di sagomatura e detersione, sia per eseguire l’otturazione (Gutmann JL, Witherspoon
DE, 2002). Sfortunatamente, la posizione clinica della giunzione cemento-dentinale rispetto all’apice radiografico può
variare da 0 a 3mm ed è legata a vari
fattori fisiologici e patologici (Gutmann
JL, Witherspoon DE, 2002). Inoltre,
essa risulta visibile all’esame radiografico solo in seguito all’otturazione (Gutmann JL, Witherspoon DE, 2002). Su
questo argomento, le posizioni degli en-
Dal 2000 è Professore Associato di Endodonzia all’Università di Verona. Il Prof.
Cantatore ha scritto oltre 90 articoli, la maggior parte dei quali riguardano il campo dell’Endodonzia. Vive e lavora a Roma, dove gestisce uno studio che si occupa esclusivamente
di trattamenti endodontici.
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Tavola 1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Consistenza adeguata e adesione alle pareti dentinali
Adeguato tempo di lavoro
Capacità di creare un sigillo ermetico
Facile manipolabilità
Radiopacità
Espansione al momento dell’indurimento
Azione disinfettante
Biocompatibilità
Insolubilità nei fluidi dei tessuti
Solubilità in presenza dei solventi usati nei ritrattamenti
Nessuna decolorazione del tessuto dentale
Nessuna azione antigenica
Nessuna azione mutagena
6
dodontisti risultano divise a causa della
collocazione estremamente variabile della giunzione cemento-dentinale. Alcuni
preferiscono effettuare la sagomatura e
l’otturazione all’interno dello spazio canalare restando corti rispetto all’apice
radiografico (Ricucci D, Langeland K,
1998) mentre altri ritengono opportuno
il raggiungimento dell’apice (Ruddle
CJ, 2002). La visione clinica dell’autore
si basa sulle seguenti considerazioni:
• Fermarsi a una certa distanza dall'apice radiografico può avere come
conseguenza l’incompleta eliminazione del tessuto pulpare. L'esito
a livello clinico non è predicibile,
dal momento che non è possibile
valutare lo stato del tessuto pulpare residuo. Se il tessuto è infiammato o infetto, la prognosi a lungo
termine sarà sfavorevole.
• In base all'esperienza clinica, è più
probabile che un ritrattamento endodontico sia richiesto quando l'otturazione è incompleta, corta e di
scarsa qualità (Cantatore G, 2001;
Nguyen TN, 1991; Torabinejad
M et al, 1994). Il ritrattamento di
casi "lunghi" è meno frequente ed
è spesso dovuto a difetti nelle procedure di sagomatura e detersione.
• La determinazione della lunghezza di lavoro è ormai divenuta una
scienza esatta grazie all'affidabilità
dei moderni localizzatori apicali
(Shabahang S, Goon WWY, Gluskin AH, 1996). Tramite misurazioni elettroniche, confermate dall'esame radiografico, si può oggi
determinare l'esatta posizione del
forame apicale e stabilire il limite
apicale della preparazione e dell'otturazione (Fig. 6).
Figura 6
In questo secondo premolare
mandibolare l’apice anatomico non
corrisponde all’apice radiografico (1).
Dopo l’otturazione eseguita con il
System B si notano due uscite supplementari (2).
Materiali da otturazione
Cementi
Il cemento ideale deve soddisfare svariati requisiti (Grossman LI, Oliet S, Del
Rio C, 1988), riassunti nella Tavola I.
Sfortunatamente, il cemento endodon-
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Otturazione del canale radicolare e integrità dentale
tico perfetto non è ancora in commercio. Tutti quelli disponibili presentano
controindicazioni che ne sconsigliano
l’utilizzo come unici materiali di otturazione (Gutmann JL, Witherspoon
DE, 2002). Vale la pena attirare l’attenzione sui seguenti svantaggi:
• tossicità cellulare
• scarsa biocompatibilità
• porosità che determina la solubilità come risultato della percolazione apicale
• azione antigenica, che induce una
risposta immunologica
• bassa viscosità, che impedisce qualsiasi controllo apicale del materiale.
D'altra parte, l'utilizzo di minime
quantità di cemento è indicato in tutte le tecniche di otturazione che utilizzano la guttaperca (Gutmann JL,
Witherspoon DE, 2002) per le seguenti ragioni:
• l'azione lubrificante del cemento
agevola lo scorrimento della guttaperca calda
• il cemento è in grado di compensare la retrazione che subisce la
guttaperca calda (nelle tecniche
che utilizzano questo materiale da
otturazione)
• compensa la microinfiltrazione che
subisce la guttaperca (nelle tecniche che utilizzano la guttaperca
calda)
• penetra nei tubuli dentinali migliorando la qualità del sigillo
• la sua azione disinfettante neutralizza i batteri residui e previene la
contaminazione ritardata.
In conclusione, la scelta del cemento
endodontico dipende dalla tecnica di
otturazione utilizzata. Con la guttaperca calda, i cementi realizzati secondo
la formula originale di Rickert (Pulp
Canal Sealer) rappresentano un’ottima
soluzione poiché implicano un tem-
Pag. - 42
po di lavoro dilatato (Block RM et al.
1978). L’utilizzo di questi cementi è
raccomandato anche per la loro bassa
tossicità cellulare una volta induriti
e la debole attività infiammatoria. È
inoltre facile prepararli in modo che
abbiano una viscosità e una consistenza ideale quando entrano in contatto
con la guttaperca calda (Block RM et
al, 1978; Cantatore G, 2003).
Guttaperca
La guttaperca è un polimero naturale dell’isoprene estratto dalla resina e
dalla linfa degli alberi appartenenti al
genere Palaquium, che crescono principalmente nell’Asia sudorientale. La
guttaperca naturale è molto simile alla
gomma naturale: entrambe sono polimeri complessi dell’isoprene, caratterizzati da lunghe catene di carbonio. La
guttaperca esiste come configurazione
“1-4 trans”, mentre la gomma naturale
presenta una configurazione isomerica
“1-4 cis” (Cantatore G, Malagnino VA,
Giannini P, 1995; Cantatore G, 2003;
MarcianoJ, Michailesco PM, 1989). La
guttaperca pura è bianca, dura e friabile e inadatta come materiale endodontico finché non viene mescolata con
altri composti. La composizione della
guttaperca per uso endodontico è la seguente (Pommel L, Camps J, 2001):
• polimero puro: 18,9-21,8%
• ossido di zinco: 59,1-78,3%
• solfato di bario: 2,5-17,3%
• cere: 1-4,1%
• coloranti e antiossidanti: 3%
Essendo soggetto a diversi cicli termici, il polimero naturale può essere
correttamente mescolato con gli altri
componenti. Al termine dei cicli, la
guttaperca, da un punto di vista chimico, consiste in una complessa ma
disordinata configurazione di catene
polimeriche. La configurazione stereo-
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Endodontico
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specifica identificata da Bunn (1942)
corrisponde alla guttaperca fase β e costituisce il principale componente dei
coni di guttaperca. La fase β, ad ogni
modo, non è l'unica configurazione
stereoisomerica della guttaperca. Nel
polimero naturale, prima del trattamento al calore, le catene polimeriche
sono regolarmente disposte nella fase
α. La guttaperca fase α è dura e friable allo stato solido e la sua viscosità
diminuisce dopo la termoplasticizzazione (Bunn CW, 1942; Cantatore
G, Malagnino VA, Giannini P, 1995;
Marciano J, Michailesco PM, 1989).
Le due fasi cristalline della guttaperca
sono interscambiabili, a seconda della
temperatura del materiale (Marciano
J, Michailesco PM, 1989; Schilder H,
Goodman A, Aldrich W, 1974):
• tra i 42°C e i 48°C, dalla fase β si
passa alla fase α
• tra i 53°C e i 59°C, dalla fase α si
passa ad una fase amorfa
• intorno agli 80°C il polimero fonde completamente
• durante il raffreddamento, la guttaperca si cristallizza di nuovo nella fase β subendo una significativa
contrazione.
Da quanto detto appare evidente che
la temperatura di riscaldamento è un
fattore critico durante le procedure di
otturazione. Più alta è la temperatura,
più significativa è la contrazione in
fase di raffreddamento e maggiore è la
necessità di compensare tale retrazione tramite la compattazione verticale e
laterale (Fig. 7).
La guttaperca per uso endodontico
è prodotta nella forma di coni, standardizzati o non standardizzati. Le dimensioni dei coni standardizzati corrispondono agli standard ISO fissati per
le lime endodontiche con conicità del
2% per diametri da 15 a 140. I coni
2006
7
non-standardizzati presentano una conicità maggiore e sono descritti come
extra-fine, fine-fine, medium-fine, fine,
fine-medium, medium, medium-large, large ed extra-large. La conicità e
il diametro della punta dei coni nonstandardizzati non sono specificati.
Coni delle stesse dimensioni realizzati
da diversi produttori presentano significative variazioni di diametro e conicità. Per facilitare la scelta del cono
master e adattarlo alla forma del canale
preparato, è stata introdotta una nuova
generazione di coni non-standardizzati. Questi sono caratterizzati da un
diametro standardizzato (di solito 0,20
mm) e sono disponibili in 5 diverse conicità (dal 4% al 12%). Perciò la conicità di un cono master di guttaperca
che aderisca perfettamente alle pareti
del canale deve corrispondere a quella
dell’ultimo strumento usato per completare la strumentazione. Utilizzando
un calibro, basterà tagliare l’estremità
del cono affinché il suo diametro corrisponda a quello del forame apicale.
Figura 7
Immagine al SEM della superficie di
contatto tra dentina e guttaperca in un
canale otturato con guttaperca a bassa
viscosità senza cemento e/o compattazione dopo la fase di raffreddamento. Le irregolarità della guttaperca
adiacente ai tubuli dentinali appaiono
evidenti. Si nota un significativo spazio
vuoto tra la dentina e la guttaperca
dopo la contrazione di quest’ultima
(SEM 500x).
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Otturazione del canale radicolare e integrità dentale
8
9
Figura 8
Analisi spettroscopica di due tipi di
guttaperca: Thermafil e coni convenzionali. La posizione delle punte indica
che le guttaperche hanno un’identica
composizione chimica.
Figura 9
Spettrofotometria a infrarossi di due
tipi di guttaperca: Thermafil e coni
convenzionali. La posizione e l’estensione delle punte indicano la presenza
di fasi alfa, beta e amorfa nei due tipi
di guttaperca.
Pag. - 44
La guttaperca per uso endodontico è
anche disponibile nella forma di minuscole palline, cilindri (Obtura, Ultrafil), siringhe riscaldate (MicroSeal)
e otturatori, comprendenti un solido
carrier di plastica (Thermafil).
Prima dell’uso, tutti questi tipi di
guttaperca devono essere preriscaldati tramite adeguati dispositivi (ad
eccezione dell’Obtura) e possono essere definiti in base alle loro proprietà
fisiche. Thermafil, Ultrafil e Microseal, ad ogni modo, non sono vere
guttaperche fase α per le seguenti
ragioni:
• possono essere riscaldate più volte mantenendo le stesse proprietà
mentre la vera fase α è estremamente instabile (Cantatore G,
Malagnino VA, Giannini P, 1995;
Malagnino VA, Cantatore G, Lupol I, 1994)
• il loro punto di fusione è di 10°C
più basso rispetto alla guttaperca
fase β (Malagnino VA, Cantatore
G, Lupol I, 1994)
• gli esami di risonanza magnetica
nucleare dimostrano che i loro picchi spettrali sono identici a quelli
delle guttaperche fase β (Cantato-
re G, Malagnino VA, Giannini P,
1995) (Fig. 8)
• all’analisi spettrofotometrica all’infrarosso (Camerucci D, 2003), la
guttaperca fase α mostra tre picchi
principali: il primo è compreso tra
844 cm-1 e 862 cm-1 e corrisponde
alla fase α; il secondo è compreso
tra 848 cm-1 e 750 cm-1 e corrisponde alla fase β; il terzo è 840 cm-1 e
corrisponde alla fase amorfa.
Thermafil, MicroSeal e Ultrafil non
possono perciò essere considerate guttaperche fase α poiché il composto
ibrido è caratterizzato dalla presenza
delle tre fasi cristalline: α, β e amorfa
(Camerucci, 2003) (Fig. 9).
• Le analisi spettroscopiche ai raggi infrarossi rivelano la presenza
di fasi α, β e amorfa (Camerucci
D, 2003) come componenti delle
guttaperche AutoFit e Maillefer
(Fig. 9). Anche se tutti i coni di
guttaperca con i loro componenti di fase α sono identici, hanno
un comportamento clinico completamente differente. Quando
sono termoplasticizzati, diventano
estremamente appiccicosi e scorrevoli e sono caratterizzati da bassa
L’Informatore
Endodontico
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viscosità, eccellente fluidità e capacità di penetrare a fondo nei tubuli
dentinali, con conseguente miglioramento della qualità della sigillo
(Camerucci D, 2003; Cantatore G,
Malagnino VA, Giannini P, 1995)
(Fig. 10).
Ottimizzazione delle tecniche di
otturazione con guttaperca termoplasticizzata
Lo scorrimento di materiali semisolidi,
come la guttaperca e i cementi, segue
la legge di Hagen-Poiseuille e dipende
dalle forze di condensazione, dalla viscosità della guttaperca e del cemento,
così come dalla curvatura e dalla lunghezza del canale (Fig. 11).
Le forze di condensazione prodotte durante la compattazione della
guttaperca calda si dividono in due
componenti (Saw LH, Messer HH,
1995; Telli C, Gulkan P, Gunel H,
1994):
• forze laterali, che tendono a spingere il materiale di riempimento
contro le pareti canalari e nei canali laterali
• forze verticali, che tendono a spingere il materiale di riempimento
in direzione apicale accrescendo il
rischio di estrusione.
L’ottimizzazione delle forze di condensazione dipende perciò da un delicato
equilibrio tra la conicità e il diametro
del canale, il cono master e i plugger
utilizzati per la compattazione.
Una sagomatura del canale radicolare
con conicità continua mitigherà l’effetto delle forze verticali prevenendo
l’estrusione apicale della guttaperca
e del cemento. Un cono master di
forma conica, perfettamente corrispondente al canale sagomato, accrescerà la pressione laterale durante
la condensazione. L’uso di condensatori con conicità e diametro simili
a quelli del cono master consentirà
una pressione diretta sulla guttaperca evitando una pericolosa pressione sulle pareti del canale (Saw LH;
Messer HH, 1995; Telli C, Gulkan
P, Gunel H, 1994).
La guttaperca a bassa viscosità scorre
facilmente nei labirinti del sistema
dei canali radicolari e necessita di forze di condensazione inferiori a quelle
richieste per la guttaperca ad alta vi-
2006
Figura 10
Penetrazione della guttaperca
Thermafil, usata senza cemento, all’interno dei tubuli dentinali (SEM 200x).
Figura 11
Legge di Hagen-Poiseuille che
governa il flusso dei polimeri ad alta
viscosità. Nell’otturazione dei canali
radicolari, il flusso della guttaperca
termoplasticizzata e del cemento (F)
dipende da: le forze di condensazione
(P), il raggio del canale (r), la lunghezza della radice (l) e la viscosità del
polimero (v).
11
10
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Otturazione del canale radicolare e integrità dentale
12
13
Figura 12
Viscosità di svariate marche di guttaperca dopo la termoplasticizzazione.
Figura 13
Sorgente di calore System B.
scosità. La guttaperca a bassa viscosità,
così come viene utilizzata dalla tecnica
Thermafil, spiega l’efficacia di tale tecnica per l’otturazione dei canali laterali (Goldberg F, Artaza LP, De Silvio
A, 2001) e dei riassorbimenti interni
(Goldberg F, Massone EJ, Esmoris M,
Alfie D, 2000), nonostante le deboli
forze sviluppate durante la condensazione (Fig. 12).
Una brusca riduzione del raggio del
canale riduce il flusso della guttaperca e del cemento, mentre una conicità
continua con una progressiva diminuzione del raggio ottenuta utilizzando gli strumenti rotanti in nichel
titanio può ridurre al minimo questo
problema.
Nei canali lunghi, il flusso diminuisce gradualmente verso l’apice. È
possibile ottimizzarlo in uno dei seguenti modi:
• aumentando il raggio del canale
• scegliendo una guttaperca a bassa
viscosità
• aumentando le forze di condensazione.
System B
La tecnica di otturazione System B, svi-
Pag. - 46
luppata da LS Buchanan (1994, 1996)
nel 1987, è una versione semplificata
dell’originale tecnica di compattazione verticale della guttaperca messa a
punto dal Dr. Schilder, coi medesimi
risultati.
• La sorgente di calore System B
Si tratta di un dispositivo elettronico collegato a una batteria ricaricabile (Fig. 13). Sulla parte anteriore del
dispositivo ci sono due interruttori
(start = avvio e heating mode = modalità di riscaldamento), due pulsanti (per scegliere la temperatura e la
potenza riscaldante) e un pulsante di
controllo manuale. I parametri utilizzati per la sorgente di calore System
B sono normalmente: massima potenza sviluppata, temperatura pari a
circa 200°C e modalità d’uso “touch”.
Alla sorgente di calore è collegato un
cavo flessibile con all’estremità un
anello di attivazione e un sistema di
innesto per i condensatori. Un microprocessore all’interno dell’unità regola la temperatura, mantenendola costante in corrispondenza della punta
del condensatore per tutta la fase di
riscaldamento (Machtou P, Amor J,
Lumey P, 1998)
L’Informatore
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• I condensatori System B
I condensatori di Buchanan (Fig. 14)
sono progettati per otturare i canali radicolari tramite riscaldamento,
condensazione, ammorbidimento e
compattazione della guttaperca secondo la tecnica dell’onda continua
di condensazione. I condensatori System B originariamente erano disponibili in quattro dimensioni (fine,
fine-medium, medium, e mediumlarge) con lo stesso diametro di 0,50
mm in corrispondenza della punta ma
con conicità crescenti da 6% a 12%.
Recentemente è diventato disponibile anche il condensatore con conicità 4%. I condensatori presentano un
doppio strato di metallo e un filo elettrico interno. Questo consente loro di
esercitare l’azione riscaldante a partire
dall’estremità ma al tempo stesso ne
riduce la flessibilità.
• I condensatori manuali di Buchanan
I condensatori manuali sono disponibili in due dimensioni e con due
estremità, una conica in nichel titanio
e l’altra in acciaio inossidabile. I condensatori di Buchanan possono essere
usati durante la compattazione corono-apicale per aumentare la pressione
di compattazione sulla guttaperca apicale e/o durante la fase di riempimento
apico-coronale. Grazie alla flessibilità
dell’estremità conica in nichel titanio,
i condensatori manuali possono essere
usati efficacemente anche in canali con
vistose curvature.
• I coni di guttaperca
L’ottimizzazione delle forze di condensazione con la tecnica System B
richiede una perfetta corrispondenza
tra i coni di guttaperca e la forma e la
conicità del canale.
I coni Autofit sono disponibili in quattro conicità: fine (6%), fine-medium
(8%), medium (10%) e medium-large
(12%).
Tutti questi coni devono essere tagliati
con un calibro per far sì che il diametro
della punta coincida con il diametro
apicale in corrispondenza della massima estensione della preparazione. La
Analytic Technology ha immesso sul
mercato anche coni di guttaperca per
otturazioni coronali identici ai coni
Autofit ma tagliati a circa 0,5 mm all’estremità, la qual cosa facilita le procedure di otturazione.
• Obtura III
L’Obtura III è un dispositivo per iniettare la guttaperca calda ed è l’ideale
nella fase di otturazione apico-coronale
(back filling). La guttaperca per la siringa Obtura è disponibile in forma di
bastoncini di due diverse viscosità, che
vengono inseriti nel sistema di iniezione riscaldato, ammorbiditi a circa
180-200°C e iniettati tramite aghi
2006
Figura 14
I condensatori di Buchanan sono
disponibili in quattro dimensioni.
14
Pag. - 47
Otturazione del canale radicolare e integrità dentale
15
Figura 15
Sistema Obtura III, ideale per riempire
il canale dopo la compattazione corono-apicale effettuata con la tecnica
System B.
flessibili (calibro 20 e 23) (Fig. 15).
Sequenza di otturazione (Figg. 16,
17)
• Scelta dei condensatori
Scegliete un condensatore System B
che raggiunga il punto di impegno a
4mm dalla lunghezza di lavoro e posizionate uno stop di gomma. Scegliete
due condensatori, uno in nichel titanio
che arrivi fino a 4mm dalla lunghezza
di lavoro e uno in acciaio inossidabile, che raggiunga il punto di impegno
in corrispondenza del terzo medio del
canale.
• Prova del cono
Pag. - 48
Scegliete un cono master di guttaperca con conicità identica a quella del
canale preparato, tagliate la sua estremità in modo che abbia le stesse dimensioni del diametro apicale, inserite il cono all’interno del canale ed
scattate una radiografia. Se l’esame
radiografico conferma che il cono è
correttamente adattato, il cono potrà
essere compattato fino alla lunghezza
di lavoro con una piccola quantità di
cemento secondo la formula di Rickert.
• Compattazione corono-apicale
(down pack)
Sezionate il cono master in corrispondenza dell’imbocco del canale usando
un condensatore System B riscaldato
e condensatelo con il condensatore
manuale in acciaio inossidabile. Posizionate l’estremità del condensatore
System B all’imbocco del canale, attivatelo toccando la molla e guidatelo
attraverso la guttaperca con un solo
movimento, senza interruzioni, fino a
2mm dal punto di impegno. Rilasciate la molla mantenendo la pressione
apicale, così da avanzare in direzione
del punto di impegno (se necessario,
fornite ulteriore calore per un secondo). Mantenete la pressione apicale
per 5 secondi onde prevenire l’accidentale rimozione dell’intero cono
di guttaperca, attivate la molla per
un secondo e ritirate il condensatore
dal canale insieme alla massa coronale
di guttaperca. Infine, usate l’estremità in nichel titanio del condensatore
manuale di Buchanan e condensate
stabilmente la guttaperca prima che
si solidifichi del tutto (Buchanan LS,
1996; Cantatore G, 2000; Cantatore
G, 2001; Machtou P, Amour J, Lumley P, 1998).
• Otturazione apico-coronale (back
fill)
L’Informatore
Endodontico
Vol. 9, Nr. 4
16
Dopo la compattazione corono-apicale,
parte del canale rimane vuota. La profondità di questa parte del canale può
variare in base alla massa di guttaperca
eliminata dal condensatore System B,
ma generalmente corrisponde alla lunghezza del canale meno 4-5mm. Questo spazio può essere immediatamente sfruttato per posizionare un perno
endocanalare, altrimenti deve essere
riempito. Nella seconda ipotesi, la soluzione più semplice è rappresentata
dall’utilizzo del Sistema Obtura.
Preriscaldate l’apparecchio finché raggiunge una temperatura pari a circa
200°C, inserite un bastoncino di guttaperca, precurvate l’ago e inseritelo fino al punto in cui tocca la massa
apicale di guttaperca (Cantatore G,
2000). Attivate l’Obtura ed iniettate
la guttaperca lasciando che la massa di
guttaperca che sta riempiendo lo spazio spinga l’ago fuori dal canale. Quando lo spazio canalare è stato completamente riempito, compattate la guttaperca all’imbocco del canale usando
l’estremità in acciaio di un condensatore manuale System B ed fate una radiografia per confermare il risultato. In
alternativa al sistema Obtura, si possono usare gli appositi coni di guttaperca
“back fill” riscaldandoli e condensan-
2006
17
doli mediante un condensatore System
B (Buchanan LS, 1996; Cantatore G,
2000; Cantatore G, 2001; Machtou P,
Amor J, Lumley P, 1998).
Per ottimizzare la tecnica System B, è
necessario (Cantatore G, 2001):
• scegliere un condensatore System
B che si avvicini il più possibile
alla forma del canale
• adattare perfettamente il cono master allo spazio canalare sagomato
• precurvare il condensatore e controllare il suo inserimento fino al
punto di impegno
• usare il cemento con un tempo di
lavoro aumentato
• fare una radiografia per controllare la profondità e la condensazione
della guttaperca
• compattare la guttaperca fino a
4mm dalla lunghezza di lavoro
• usare i condensatori manuali dopo
la compattazione corono-apicale e
apico-coronale per garantire una
maggiore compattezza al materiale
da otturazione
• quando l’ago Obtura è completamente inserito, attendere due
o tre secondi prima di iniettare
la guttaperca: in questo modo la
guttaperca apicale si ammorbidirà
creando una massa omogenea
Figura 16-17
Compattazione corono-apicale
eseguita con la tecnica dell’onda
continua di condensazione System
B. Selezione del condensatore (1),
prova del cono (2), sezionamento del
cono master (3) e condensazione del
cono master all’entrata del canale
tramite un condensatore manuale
(4). Penetrazione progressiva con il
condensatore System B attivato nel
canale fino a 4mm dal punto di impegno (5, 6), movimento passivo fino al
punto di impegno (7), rimozione del
condensatore (8) (Per gentile concessione del Dr. LS Buchanan).
Pag. - 49
Otturazione del canale radicolare e integrità dentale
Figura 18
Dente estratto, fotografato dopo aver
eseguito l’otturazione con la tecnica
System B. Si noti la complessità del
sistema dei canali radicolari.
Figura 19
Molare mandibolare con anatomia
canalare complessa che mette in
luce l’efficacia della tecnica System B
nell’esecuzione di otturazioni tridimensionali.
Figura 20
Diametri richiesti per un corretto uso
dei condensatori System B fine e finemedium, corrispondenti rispettivamente agli strumenti GT 20.06 e 20.08.
19
18
• se all’esame radiografico risulta
evidente la presenza di vuoti, ripetete la procedura.
La tecnica System B (Cantatore G,
2001, Machtou P, Amor J, Lumley P,
1998) presenta i seguenti vantaggi:
• un’otturazione tridimensionale che
può riempire un’anatomia complessa grazie alle elevate forze di
condensazione (Figg. 18 e 19)
• risultati predicibili
• eccellente controllo apicale del materiale da otturazione
• preparazione immediata del postspace.
Per contro, tale tecnica comporta i seguenti svantaggi:
• la necessità di diametri canalari prestabiliti. Il diametro del condensatore System B misura 0,50mm in
corrispondenza dell’estremità. Dal
momento che il condensatore deve
essere introdotto fino a 4mm dalla lunghezza di lavoro, il diametro minimo del canale preparato a
questo livello deve essere all’incirca
0,55mm (Fig. 20). Ottenere questo diametro può essere difficile nel
caso di canali lunghi, calcificati o
Pag. - 50
20
curvi. Nel terzo coronale, il diametro minimo per l’introduzione del
condensatore “fine” varia a seconda
della lunghezza del canale. In un
canale lungo 10mm, il diametro
minimo è approssimativamente
0.90mm mentre in un canale lungo 16mm, è pari a circa 1,30mm
(Fig. 20). Di conseguenza, in radici lunghe e sottili, creando spazio
per consentire l’utilizzo del condensatore B, anche il più sottile, si
rischia di indebolire il canale anche
nel terzo coronale.
• Nel caso di canali molto curvi, è
necessario un ulteriore allargamento per consentire l’inserimento dei
condensatori del System B. Questi,
soprattutto se di grandi dimensioni, hanno infatti una flessibilità limitata (Figg. 21, 22)
• La tecnica di otturazione apico-coronale senza il sistema Obtura è di
difficile applicazione e risulta inef-
L’Informatore
Endodontico
Vol. 9, Nr. 4
ficace
• in presenza di apici aperti e gravi
riassorbimenti esterni, i risultati
non sono predicibili.
Thermafil
La tecnica di otturazione Thermafil,
sviluppata dal dottor WB Johnson nel
1978, è un sistema basato su carrier. La
guttaperca preriscaldata è introdotta e
condensata nel sistema dei canali radicolari mediante un’anima di plastica (carrier) di diametro e conicità predefiniti.
La caratteristica principale del sistema
Thermafil è perciò la presenza di un carrier nel corpo del materiale da otturazione. Questo non sembra, comunque,
influenzare la capacità sigillo di questa
tecnica, come svariati studi hanno dimostrato (Haikel Y et al, 2000; Hata G
et al, 1995; Pommel L, Camps J, 2001a;
Pommel L, Camps J, 2001b). La tecnica
Thermafil consente di eseguire un’otturazione completa e tridimensionale garantendo una chiusura ermetica al pari
della tecnica di compattazione verticale
e della tecnica System B (Pommel L,
Camps J, 2001a; Pommel L, Camps J,
2001b). Inoltre, i risultati sono nettamente superiori rispetto a quelli che si
ottengono con la condensazione laterale
(Dummer PM et al, 1984; Haikel Y et
al, 2000) (Fig. 23).
Otturatori Thermafil
Gli otturatori Thermafil sono costituiti da un carrier di plastica flessibile
coperto per circa 16mm della sua lunghezza da uno strato di guttaperca. La
guttaperca si estende approssimativamente fino a 1mm oltre la punta del
carrier. Gli otturatori Thermafil esistono nelle misure ISO, dal calibro 20
fino al 140 all’estremità apicale del carrier. Il carrier ha una conicità del 5%,
un solco longitudinale per facilitare il
ritrattamento e 5 anellini di riferimen-
Figure 21-22
L’inserimento dei condensatori
System B fino alla profondità richiesta in canali vistosamente curvi può
necessitare di un considerevole
allargamento della porzione coronale
del canale, che indebolisce quest’area
della radice. In questo molare mandibolare, i canali erano stati preparati
con gli strumenti GT 30.06 (mesiale)
e 30.08 (distale), che in questo caso
hanno consentito un’otturazione soddisfacente con la tecnica System B.
Figura 23
Due immagini al SEM di una sezione
orizzontale (usando un modello in
resina) di un’otturazione Thermafil.
(D = dentina, G = guttaperca, C =
carrier.)
Si noti il buon adattamento della
guttaperca Thermafil alla dentina e al
carrier e, in particolare, alla sinistra
dell’immagine, la qualità del sigillo che
non presenta vuoti apparenti (SEM
70x e 200x).
21
22
2006
23
Pag. - 51
Otturazione del canale radicolare e integrità dentale
24
25
Figura 24
Dente estratto con canali preparati
con strumenti ProTaper e otturati
con quattro otturatori Thermafil. Si
noti il numero significativo di canali
laterali.
Figura 25
Trattamento endodontico di un
molare mandibolare con radici lunghe
33mm (1). Usando otturatori GT 0.04
(2), l’eccessivo allargamento del canale
si limitava alla conicità 0.04, così da
rispettare l’integrità del tessuto duro,
in particolare nel terzo apicale.
Pag. - 52
to posizionati a 18mm, 19mm, 20mm,
22mm, e 24mm dall’estremità per facilitare la corretta lunghezza di inserimento. La guttaperca Thermafil è dura
e friabile allo stato solido, ma quando è
ammorbidita diventa termoplastica con
eccellenti proprietà di fluidità e bassa
viscosità. La guttaperca Thermafil ha
un’eccellente capacità sigillante (Dummer PM et al, 1994; Goldberg F, Artaza LP, De Silvio A, 2001; Goldberg F
et al, 2000; Leonard JE, Gutmann JL;
Guo IY, 1996) e può penetrare all’interno di canali laterali e tubuli dentinali,
migliorando la qualità del sigillo (Cantatore G, Malignino VA, Giannini P,
1994; Goldberg F, Artaza LP, De Silvio
A, 2001; Goldberg F et al, 2000; Leonard JE, Gutmann JL; Guo IY, 1996)
(Fig. 24). Tuttavia, a dispetto delle sue
riconosciute qualità sigillanti, Thermafil, come tutti i tipi di guttaperca,
tende a contrarsi durante il suo raffreddamento. Per ovviare a questo inconveniente, si raccomanda sempre di usare il
cemento (Hata G et al, 1995).
Otturatori GT
Gli otturatori GT sono stati sviluppati
dal dottor Buchanan (1996). Come alternativa all’esistente linea Thermafil
offrono all’utente un’opzione diversa
dalla tecnica System B, garantendo al
tempo stesso una corrispondenza perfetta con il sistema di strumenti GT.
Pur essendo identici ai Thermafil, gli
otturatori GT sono disponibili con
conicità e diametri che corrispondono
esattamente agli strumenti rotanti GT.
Perciò, esiste un otturatore GT per
ciascuno strumento GT appartenente
ad una delle tre serie principali con
diametri apicali di 0,20mm, 0,30mm
e 0,40mm e quattro conicità (4%, 6%,
8% e 10%). Una serie supplementare
comprende tre otturatori di conicità
12% e diametri apicali pari a 0,50mm,
0,70mm e 0,90mm.
Gli otturatori GT di conicità 4% richiedono un canale preparato con uno
strumento di conicità 4%. Questo offre
al clinico la possibilità di effettuare una
preparazione più conservativa del canale
L’Informatore
Endodontico
Vol. 9, Nr. 4
radicolare che può essere utile nel caso
di radici lunghe e sottili (Fig. 25).
Il fornetto Thermaprep
Il fornetto Thermaprep riscalda gli otturatori e può essere usato sia con i Thermafil che con i GT. Due otturatori possono essere riscaldati simultaneamente
con tre differenti tempi di riscaldamento
a seconda delle dimensioni del carrier.
Verificatori
I verificatori sono strumenti in nichel
titanio che si utilizzano per controllare
che il carrier Thermafil corrisponda al
diametro del canale. Dal momento che i
verificatori hanno le lame piatte (radial
lands) essi possono anche essere utilizzati per eseguire dei minimi aggiustamenti alla sagomatura del canale. Questi verificatori non sono disponibili nel
sistema dei GT, in quanto la scelta del
GT viene fatta in base all’ultimo GT
file utilizzato alla lunghezza di lavoro e
che è già di per sé un verificatore.
Fresa Thermacut
Thermacut è una fresa d’acciaio usata
ad alta velocità, disponibile in quattro
differenti diametri e lunga 25mm. Le
frese sono usate senza spray d’acqua
per sezionare il carrier all’imbocco del
26
2006
canale. L’azione della fresa è basata sulla frizione e sul calore piuttosto che su
un’azione di taglio. Il carrier può anche essere rimosso con un condensatore
System B aumentando la temperatura
fino a circa 300°C.
Frese Post Space
Le frese Post Space sono frese d’acciaio
da alta velocità, disponibili in due diversi diametri della stessa lunghezza
di 25mm. Non hanno alcuna capacità
di taglio. La loro azione è basata sulla
frizione e sul calore, abbastanza elevato
da plasticizzare e rimuovere il carrier
di plastica. Due solchi assiali paralleli
facilitano la rimozione del carrier. L’uso
della fresa Post Space è molto semplice: identificate il carrier di plastica,
toccate la plastica con la fresa attivata alla massima velocità e senza spray
d’acqua e inseritelo fino alla profondità
desiderata per rimuovere il carrier e la
guttaperca. La porzione coronale del
canale richiederà, naturalmente, una
preparazione supplementare del postspace utilizzando frese convenzionali.
Sequenza di otturazione (Figg. 26,
27)
• Scelta dell’otturatore
L’esito finale dell’otturazione Therma-
Figura 26, 27
Sequenza dell’otturazione Thermafil:
preparare il canale in base a un diametro e a una conicità ben definiti,
scegliere il corrispondente otturatore GT o Thermafil (1), posizionare
una piccola quantità di cemento
usando una punta di carta (2), introdurre lentamente il Thermafil preriscaldato (3), tagliare il manico del
carrier all’imbocco del canale con la
fresa Thermacut (4), e condensare la
guttaperca all’imbocco con un condensatore manuale (5, 6).
27
Pag. - 53
Otturazione del canale radicolare e integrità dentale
Figura 28, 29
L’otturazione con la tecnica Thermafil
richiede quattro immagini radiografiche: diagnosi (1), lunghezza di lavoro
(2), controllo prima dell’otturazione
(3) e risultato finale (4).
Caso clinico che illustra la capacità della tecnica Thermafil di
produrre un’otturazione tridimensionale anche in canali curvi.
28
fil dipende principalmente dalla scelta
dell’otturatore. L’otturatore ideale è
quello il cui carrier ha una dimensione
apicale corrispondente al diametro del
forame apicale e una conicità leggermente inferiore a quella della preparazione. Questa discrepanza è necessaria
per ottimizzare il flusso della guttaperca e del cemento.
• Posizionamento del cemento
Posizionate un po’ di cemento all’estremità di una punta di carta e inseritelo nel canale dall’alto verso il basso in
modo da formare uno strato sottile lungo le pareti. Se occorre, prendete una
seconda punta per asciugare ed eliminare il cemento in eccesso. Quando si
esegue un’otturazione secondo la tecnica Thermafil, l’utilizzo del cemento
è essenziale per lubrificare le pareti del
canale e compensare la contrazione della guttaperca (Lee CQ et al, 1998). Il
cemento Kerr RCS con un tempo di lavoro aumentato mantiene la propria viscosità a contatto con la guttaperca calda. I cementi a base di resina, come Top
Seal o AH plus+, tendono a diventare
troppo fluidi e difficili da controllare a
contatto con l’otturatore caldo.
• Inserimento dell’otturatore
Prendete l’otturatore scelto e, usando
un bisturi, tagliate la guttaperca per
29
Pag. - 54
denudare l’estremità del carrier. Eliminare la guttaperca da questa regione
riduce la possibilità di una sovraotturazione. Posizionate lo stop di gomma
sull’asta dell’otturatore in modo che
possa arrivare fino a 0,5-1mm dalla
lunghezza di lavoro e riscaldatelo nel
fornetto ThermaPrep. Controllate che
la guttaperca sia correttamente plasticizzata e inserite lentamente l’otturatore fino al raggiungimento della
posizione finale, corrispondente alla
lunghezza di lavoro meno 0,5-1mm.
• Sezionamento dell’otturatore
Dopo l’inserimento dell’otturatore,
attendete 5-10 secondi finché la guttaperca inizierà a raffreddarsi e tagliate
l’otturatore all’entrata del canale usando la fresa Thermacut o il condensatore System B.
• Condensazione finale
Condensate la guttaperca usando un
condensatore manuale all’imbocco del
canale. In canali di forma ovale si possono posizionare coni di guttaperca
supplementari all’interno della guttaperca calda Thermafil, prima di rimuovere il carrier.
Ottimizzazione della tecnica di otturazione Thermafil
Per ottimizzare la tecnica Thermafil,
L’Informatore
Endodontico
Vol. 9, Nr. 4
30
31
32
33
occorre (Cantatore G, 2001):
• preparare il canale in base a un diametro e a una conicità prestabiliti
• scegliere l’otturatore adeguato
• ridurre al minimo la quantità di
cemento
• rimuovere la guttaperca in eccesso
all’estremità dell’otturatore freddo
• posizionare lo stop di gomma a
1mm dalla lunghezza di lavoro
• controllare la plasticità della guttaperca riscaldata
• inserire l’otturatore molto lentamente
• tagliare il carrier tenendolo saldamente con la mano sinistra (a meno
che non siate mancini)
• effettuare una radiografia prima di
sezionare i carrier. Nell’eventualità
di un errore, sarà facile rimuovere il
carrier e ricominciare da capo la sequenza di otturazione (Figg. 28, 29).
Vantaggi della tecnica di otturazione
Thermafil
• otturazione tridimensionale (Figg.
30-33)
• sono richiesti conicità e diametro
minimi del canale preparato. L’otturatore Thermafil tradizionale
richiede una conicità del canale
idealmente compresa tra il 5% e il
2006
Figura 30
Radiografia preoperatoria di un
molare mandibolare che lascia intuire
una significativa perdita di tessuto
dentale e un’estesa lesione periapicale a carico della radice mesiale.
Figura 31
Radiografia per determinare la lunghezza di lavoro dei canali mesiali che
mostrano pronunciate curvature.
Figura 32
Radiografia postoperatoria dopo l’otturazione del canale mesiale, da cui si
evince che i due canali mesiali sono
comunicanti.
Figura 33
La radiografia di controllo eseguita a
distanza di un anno mostra l’avvenuta
guarigione della lesione periapicale.
Pag. - 55
Otturazione del canale radicolare e integrità dentale
34
35
Figura 34
Comparazione tra i diametri canalari
necessari per l’utilizzo corretto di un
Thermafil 25 o di un condensatore
System B fine. La differenza tra i
diametri aumenta con la lunghezza
della radice. In questo modo, la preparazione per il Thermafil può essere
considerata più conservativa di quella
per il System B.
Figura 35
Questi quattro casi clinici mostrano
come la tecnica Thermafil consenta
un’otturazione perfettamente ermetica
di canali molto curvi in un 27 (1), in un
37 (2) e in due molari mandibolari.
6% con un diametro apicale minimo di 0,20mm. Se si usano otturatori GT, si può usare una conicità minima del 4% e un diametro
apicale di 0,20mm. In generale,
la tecnica Thermafil consente una
preparazione canalare più conservativa rispetto alla tecnica System
B. Ciò si rivela particolarmente
utile nelle radici lunghe, sottili e
curve (Fig. 34)
• è ideale in canali curvi e lunghi
(Fig. 35)
• l’elevata fluidità consente alla guttaperca Thermafil di oltrepassare
eventuali ostacoli intracanalari
(Fig. 36)
Svantaggi della tecnica di otturazione Thermafil
• rischio di estrusione della guttaperca
• la preparazione del post-space e il
ritrattamento richiedono più tempo rispetto all’utilizzo del System
B
• è difficile da usare in canali con
bi- o triforcazioni o in denti che
presentano canali multipli con i
imbocchi canalari molto vicini
l’uno all’altro, specialmente in
camere pulpari piccole (Fig. 37) o
Pag. - 56
in presenza di apici aperti e gravi
riassorbimenti esterni.
Ritrattamento dei canali otturati
con Thermafil
I condensatori System B rappresentano la soluzione ideale per il ritrattamento di canali radicolari otturati
con la tecnica Thermafil. Usando un
condensatore System B fine o finemedium e aumentando la temperatura di riscaldamento fino a 300-350°C
isolate il carrier di plastica, toccate la
plastica con l’estremità del condensatore, attivate il condensatore e penetrate nel canale termoplasticizzando
il carrier fino a 3-4 mm. Rimuovete
il condensatore immediatamente e
avvitate saldamente una lima Hedstroem di diametro 25 o 30 nella plastica ammorbidita finché questa, raffreddandosi, aderirà allo strumento.
Rimuovete la lima Hedstroem, con
il carrier attaccato, con un solo movimento. Questa tecnica è sicura, rapida
e generalmente non richiede più di 6
o 7 minuti (Wolcott JF, Himel VT,
Hicks ML, 1999).
Tecnica ultrasonica
Questa tecnica di ritrattamento è
identica a quella descritta nella sezio-
L’Informatore
Endodontico
Vol. 9, Nr. 4
ne precedente, ad eccezione del fatto
che il carrier di plastica viene ammorbidito usando una punta ultrasonica.
Le punte migliori sono la ProUltra n°
3 o 4 o la BUC n° 1).
Strumenti rotanti
Rimuovete parte della guttaperca
usando un solvente, in modo da isolare il carrier di plastica. Prendete
un Profile 25.06 o un ProTaper F2,
ruotatelo alla velocità di 150 rpm (rotazioni per minuto) e penetrate nella
guttaperca tra il carrier di plastica e la
parete del canale, avanzando sempre
più in profondità nel canale. La penetrazione è facilitata dal solco longitudinale collocato sull’asse del carrier.
Proseguite la rotazione della lima finché il carrier viene isolato e rimosso
dal canale. Questa tecnica è sicura e
rapida nei canali dritti ma può avere
come conseguenza il trasporto del canale nelle radici curve.
System B o Thermafil?
La tecnica System B è indicata per:
• radici con pareti spesse e canali
lunghi fino a 21-22 mm
• canali distali di molari mandibo-
36
2006
lari
• canali palatini di molari mascellari
• canali con biforcazioni o triforcazioni
• presenza di riassorbimento apicale
moderato
• premolari dall’anatomia complessa
La tecnica Thermafil è indicata per:
• radici sottili
• canali mesiali di molari mandibolari
• canali vestibolari di molari mascellari
• presenza di ostacoli intracanalari
• canali lunghi, calcificati e con
gravi curvature
• premolari con canali separati.
Conclusione
I punti salienti di questo articolo
possono essere schematizzati come segue:
• Le fasi di preparazione, detersione
e otturazione canalare sono strettamente dipendenti l’una dall’altra.
Figura 36
In questo caso clinico, l’elevata fluidità della guttaperca Thermafil ha consentito di sigillare efficacemente un
canale in cui si trovava uno strumento fratturato. Il frammento rotto è
stato superato con una lima manuale
in acciaio.
Figura 37
Nel caso di premolari con tre canali,
il ricorso alla tecnica Thermafil può
essere difficile a causa dello spazio
ristretto e della vicinanza degli
imbocchi canalari. In presenza di
canali multipli con limitato accesso pulpare è preferibile la tecnica
System B.
37
Pag. - 57
Otturazione del canale radicolare e integrità dentale
• Il canale radicolare deve essere
preparato in base a una conicità
e a un diametro prestabiliti onde
facilitare la scelta dei coni di guttaperca, dei condensatori e degli
otturatori ottimizzando le forze di
condensazione.
• Una preparazione con conicità
continua crea una forma di resistenza e rispetta l’integrità radicolare, conservando la robustezza
della radice.
• Le tecniche di otturazione che
utilizzano la guttaperca calda garantiscono maggiore versatilità e
migliori risultati rispetto alle tecniche a freddo.
• Usando due tecniche di otturazione complementari come Thermafil
e System B, entrambe basate sulla compattazione della guttaperca
ammorbidita tramite calore, è possibile far fronte con successo alla
maggior parte dei casi clinici.
• Né l’una né l’altra tecnica è in gra-
do di gestire singolarmente qualsiasi situazione clinica.
• In canali lunghi e curvi, la conicità
e il diametro richiesti per la corretta introduzione dei condensatori
di Buchanan possono determinare
un indebolimento strutturale della radice, influenzando l’esito del
trattamento. Un esempio classico è
il canale mesiale del molare mandibolare, che presenta frequentemente una concavità distale, tale
da ridurre lo spessore distale della
radice. In radici di questo genere,
la tecnica Thermafil consente di ridurre al minimo la conicità della
preparazione, contenendo la perdita di tessuto e preservando nel
tempo l’integrità del dente.
Traduzione dell’articolo originale
“Obturation canalaire et préservation radiculaire”
Réalités Cliniques 15 (1): 33-53, 2004
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