L`Informatore V.1-N.4

Endodonzia con
successo prevedibile:
Il millennio della guttaperca calda
Gary D. Glassman,
DDS, FRCD (C)
Kenneth S. Serota,
DDS, MMSc
La guttaperca è un polimero unico che
diventa naturalmente termoplastico,
prodotto dalle foglie del Palaquim
Oblongiflolium Burck, un albero originario dell’Arcipelago malese: Indonesia,
Malesia e Filippine. Introdotta in odontoiatria da Hill nel 1848, è stata utilizzata per un’enorme quantità di metodi
di otturazione che utilizzano solventi e
calore.1-4 Il concetto di utilizzare il suo
potenziale reologico (scorrimento) per
mezzo del calore e della pressione manuale è stato raccomandato da numerosi
ricercatori.5-7
Come riportato da Schilder,8 l’“onda” di
condensazione della guttaperca verso
l’apice, usando un’applicazione alternata
di calore e pressione verticale, ha come
risultato un’otturazione dei forami
accessori e dei vari forami più facilmente
che con le altre tecniche disponibili. La
microscopia elettronica a scansione di
canali detersi e sagomati in maniera
ottimale mostra lo stretto adattamento
della guttaperca alle pareti canalari a 3
mm dal termine apicale. È stata dimostrata una buona interfaccia tra dentina,
cemento e guttaperca fino a due millimetri dall’apice. Lo spessore del cemento varia da 40 a 100µm.9
La capacità del calore e della pressione di
plasmare i materiali termoplastici all’interno di configurazioni predeterminate è stata dimostrata da lungo tempo
per scopi biomedici e industriali.10 La
capacità di scorrimento che acquista la
guttaperca dentale dopo la sua iniezione
allo stato plastico è stata riportata da
Yee e coll.11 Marlin e coll. hanno sviluppato un prototipo per iniettare la guttaperca eliminando tutti quei problemi
che rendevano il processo di iniezione
clinicamente inaccettabile e poco pratico.12 Oggi sono commercialmente disponibili numerosi sistemi che utilizzano le
proprietà termoplastiche della guttaperca.
Pag. - 24
Tutti i materiali termoplastici sono compattabili. In assenza di calore, la guttaperca può essere compattata dal 4 all’8
per cento quando condensata con spreader o plugger durante la fase di otturazione di una terapia canalare. Quando la
guttaperca termoplastica si raffredda, si
contrae; tuttavia, dopo che è stata compressa durante la condensazione, essa
ritornerà alla sua originale configurazione (fenomeno del rigonfiamento della
matrice - effetto Barus). 13 Il risultato
finale di queste forze suggerisce che virtualmente non si verifica alcuna contrazione se la guttaperca resa plastica dal
calore viene condensata durante la fase
di otturazione. I canali riempiti con guttaperca riscaldata, che viene poi compattata e compressa, avranno un sigillo più
accurato e preciso, meno facilmente soggetto ad infiltrazione rispetto ad uno
creato con un cono master posizionato
senza essere riscaldato, compattato e
condensato.14
L’attuazione del sigillo di tutte le porte
di uscita è il primo obiettivo biologico
della terapia endodontica. Eliminando le
vie di comunicazione esistenti tra la
cavità orale e il parodonto, in cui il
sistema di canali radicolari è il vettore
biologico, si può assicurare la guarigione
dei tessuti periradicolari patologicamente alterati. Un’accurata detersione biomeccanica e disinfezione del sistema di
canali radicolari è essenziale prima di
procedere con l’otturazione. L’aggiunta
degli ultrasuoni, l’efficace uso delle
soluzioni irriganti e degli agenti chelanti e la sofisticazione della metodologia
della detersione e della sagomatura
hanno permesso il raggiungimento di
questo obiettivo.15
Questo articolo prenderà in esame la
tecnica di Schilder della condensazione
verticale della guttaperca calda e l’utilizzazione dell’Obtura IITM per l’iniezione
L’Informatore
Endodontico
Vol. 1, Nr. 4
della guttaperca (Obtura Corp., Fenton,
MO.) come mezzi per ottimizzare l’otturazione tridimensionale di uno spazio
canalare adeguatamente preparato.
Il concetto della condensazione verticale
della guttaperca termoplastica coinvolge
l’uso di forze controllate non diverse da
quelle usate per posizionare l’amalgama
all’interno di una cavità. Il condensatore
viene immerso nel centro della massa
del materiale reso plastico dal calore,
ritirato, e la compattazione viene effettuata in maniera circonferenziale, non
diversamente da come si lavora la pasta
del pane. L’onda di compattazione procede inizialmente in direzione coronoapicale. La profondità della compattazione in direzione apicale, diversamente da
quanto accade nella condensazione laterale, è non più di pochi millimetri per
volta. Il materiale viene reso plastico dal
calore, rimosso in maniera incrementale
e compattato in direzione apicale per
creare un tappo apicale denso ed omogeneo. È questa differenza rispetto alla tecnica di condensazione laterale, dove
l’otturazione viene diretta in senso
apico-coronale, che deve essere apprezzata da chi inizia ad utilizzare questa tecnica.
L’obiettivo è quello di catturare con il
plugger la massima quantità di guttaperca ammorbidita dal calore e di spingere il materiale in direzione apicale
senza minimamente toccare le pareti
dentinali. Come è stato detto prima, è
questa componente verticale di condensazione che previene la retrazione del
materiale dalle pareti via via che la
massa si contrae raffreddandosi.
L’armamentario per la condensazione
verticale della guttaperca ammorbidita
dal calore consiste in una serie di plugger (gli anteriori sono lunghi 25 mm, i
posteriori sono lunghi 20 mm) con tacche ogni 5 mm. Le misure variano da un
n°8 (corrispondente approssimativamente al diametro di una lima n° 40) ad un
n°12 (della larghezza di una lima
n°150), con le mezze misure intermedie.
È essenziale che i condensatori usati
vengano tarati per evitare che inavvertitamente essi si impegnino contro le
pareti canalari, con il rischio di fratture
radicolari. Una fonte di calore elettrica è
essenziale così come lo è l’uso di coni di
guttaperca non standardizzati e del
cemento canalare Pulp Canal SealerTM
della Kerr (Sybron Corp., Romulus MI).
In passato un portatore di calore in metallo modificato veniva riscaldato su di
una fiamma a gas. Il problema ad esso
connesso era che la perdita di calore che
si aveva durante il trasferimento dello
strumento dalla fiamma al canale radicolare e il contatto con le pareti canalari
poteva portare inavvertitamente a far
aderire il cono al portatore di calore e
conseguentemente poteva causare la sua
rimozione. Oltre a ciò, la presenza di
una fiamma a gas contribuiva ad aumentare l’ansia del paziente.
L’Analytic Technology (oggi Analytic
Endodontics, San Diego, CA) ha introdotto un innovativo portatore di calore
elettrico che è sicuro e facile da usare in
modo controllato e non pericoloso. I
portatori di calore in acciaio inossidabile, riscaldati dall’interno, concentrano il
calore all’estremità della punta. L’attivazione dell’unità poco prima di entrare
nello spazio del canale radicolare elimina
le scottature accidentali e assicura un’applicazione di calore costante durante la
rimozione incrementale della guttaperca.
Dei modelli disponibili gli autori preferiscono il Touch’n HeatTM Modello 5004
(Fig. 1). La sua misura e la sua trasportabilità lo rendono poco ingombrante
nell’area lavorativa. Inoltre, possiede una
batteria la cui carica garantisce 45 minuPag. - 25
1997
PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Gary D. Glassman, DDS, FRCD(C) si è laureato presso la University
of Toronto, Faculty of Dentistry nel 1984 e si è specializzato in Endodonzia presso la Temple University.
Autore di numerose pubblicazioni, il Dr. Glassmann è insegnante ed istruttore nella Scuola di
Specializzazione in Endodonzia della University of Toronto, Faculty of Dentistry. Membro del Royal
College of Dentists of Canada, è Past President del H.M. Worth Radiology Study Club ed è attualmente
il coordinatore dei programmi di Endodonzia della Ontario Dental Association. Il Dr. Glassmann ha lo
studio privato a Toronto, Canada, dove esercita l’attività limitatamente all’Endodonzia.
ti di autonomia. Un interruttore di disattivazione sul pannello di controllo
evita scottature accidentali mentre si
cambiano le punte e la scarica della batteria quando l’unità non è in uso. Un
reostato sul pannello di controllo dell’unità permette l’aggiustamento dell’intensità del calore.
La regolazione dell’applicazione di calore è facilitata da un nuovo interruttore
ad anello omnidirezionale, che può essere attivato con la pressione delle dita
rivestite dai guanti. È disponibile una
grande varietà di punte autoclavabili che
in pratica consentono l’uso dello strumento in ogni dente della bocca. Una
nuova punta disegnata a cucchiaio facilita la rimozione della guttaperca dalla
camera pulpare ed è ideale per sezionare
la guttaperca all’imbocco del canale.
Punte addizionali sono applicabili per il
test di vitalità pulpare e per eseguire lo
Fig. 1
Il portatore di calore elettrico
Touch’n Heat™ dell’Analytic
Technology evita l’uso della fiamma
per ammorbidire con il calore la guttaperca. I portatori di calore vengono
riscaldati dall’interno con la più alta
concentrazione di calore all’estremità
della punta. Un reostato controlla la
quantità di calore prodotta. Un interruttore ad anello omnidirezionale può
essere attivato con la pressione delle
dita rivestite dai guanti.
Fig. 2
Per il Touch’n HeatTM è disponibile
una grande varietà di punte. Oltre
alle punte di diverse lunghezze e
larghezze, esiste una punta per
eseguire il test del caldo, una punta
per sezionare i coni all’imbocco dei
canali e uno spazzolino per eseguire
lo sbiancamento.
Pag. - 26
1
2
sbiancamento (Fig. 2).
Il problema dell’effetto del riscaldamento sulla struttura dentale e sull’apparato
di sostegno è stato valutato.16 Sia che la
guttaperca venga resa plastica da un
portatore di calore sia che venga riscaldata all’interno un sistema di iniezione
come la siringa Obtura II TM (Spartan
Corporation, Fenton, MO), si verifica
comunque un gradiente termico in diminuzione rapida e contemporaneamente avviene una diminuzione volumetrica
della guttaperca durante la sua ricristallizzazione. Per questo motivo è importante che durante il raffreddamento
venga applicata una pressione verticale
per compattare la guttaperca e compensare così la sua contrazione volumetrica.17
Alte temperature prolungate o ripetute
esposizioni a guttaperca ad alta temperatura possono dare inizio a reazioni
infiammatorie e a fenomeni di riassorbimento.18, 19 Questo effetto patologico è
improbabile che avvenga grazie ai brevi
tempi di applicazione del calore e/o
dell’iniezione e all’abbassamento della
temperatura del materiale durante
l’iniezione iniziale e il rapido raffreddamento.
La tecnica di condensazione verticale
della guttaperca resa plastica dal calore
richiede l’uso di coni di guttaperca non
standardizzati piuttosto che standardizzati (in sequenza numerica). Per i denti
anteriori la scelta dei coni è tra finemedium, medium o large. Per i denti
posteriori, la scelta è tra coni fine e finemedium. Un millimetro apicale del
cono viene rimosso per massimizzare la
massa apicale della guttaperca. Il cono
viene misurato 1 mm più corto rispetto
alla costrizione apicale del canale preparato. Questo presuppone che la pervietà
apicale sia stata mantenuta e non si sia
realizzata nessuna alterazione della posi-
PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Kenneth S. Serota, DDS, MMSc si è laureato presso la University of
Toronto, Faculty of Dentistry nel 1973 ed ha ottenuto la specializzazione in Endodonzia ed il Master of
Medical Sciences in medicina nucleare presso la Harvard-Forsyth Dental Center di Boston, MA. Nel
1981 ha ricevuto dall’American Association of Endodontists il Memorial Research Award per il suo
lavoro di medicina nucleare eseguito su procedure correlate alla patologia dentale. È stato il coordinatore
dei programmi di Endodonzia della Ontario Dental Association dal 1983 ed ha ricevuto il riconoscimento
O.D.A. Award of Merit nel 1987 per il suo contributo dato al reparto della Continuing Education.
Autore di numerose pubblicazioni, ha tenuto numerose conferenze in Canada e negli Stati Uniti. Il Dr.
Serota ha lo studio privato a Mississauga, Ontario, dove esercita l’attività limitatamente all’Endodonzia.
zione del forame principale.
Indipendentemente dalla tecnica di
otturazione usata, a meno che la costrizione apicale non rappresenti il più
stretto diametro del canale, il cono
master può essere inavvertitamente
spinto nei tessuti periapicali. Il cono
dovrebbe mostrare una certa resistenza
quando lo si toglie dal canale; questo
senso di resistenza (“tug-back”) è la
prova principale che il canale radicolare
è stato sagomato in maniera corretta.
Una minima quantità di cemento viene
introdotta nel canale preparato, utilizzando l’ultima lima che ha lavorato in
apice o il cono di guttaperca, facendo
attenzione ad applicarlo uniformemente
lungo la superficie del terzo apicale del
canale radicolare. La quantità di cemento usata nelle tecniche della guttaperca
ammorbidita dal calore è considerevolmente minore rispetto alle altre tecniche, per ridurre la possibilità che il
materiale da otturazione si riassorba ed
abbia instabilità dimensionale e per
ottenere un’otturazione che sia fatta
principalmente di guttaperca e non di
cemento. 20 Il cono precedentemente
misurato viene gentilmente inserito e
posizionato con un sottile strato di
cemento sul suo terzo apicale (Fig. 4). Si
deve evitare di generare un’eccessiva
pressione idraulica applicando forze
eccessive, allo scopo di evitare di estrudere il cemento attraverso le porte di
uscita pervie. Sebbene biocompatibile,
questa estrusione di cemento potrebbe
causare un temporaneo disagio al
paziente.
La parte di cono che si sporge all’interno
della cavità di accesso viene rimossa o
con una delle apposite punte del
Touch’n Heat. È essenziale che lo strumento sia abbastanza caldo da assicurarsi
che il cono non vi rimanga attaccato e
quindi venga inavvertitamente rimosso
Fig. 3
Prova del Cono
La forma conica e la maggiore massa
coronale rendono i coni di guttaperca
non standardizzati ideali per la tecnica
di condensazione verticale della guttaperca calda. Per massimizzare la
massa apicale, 1 mm apicale del cono
viene rimosso prima del posizionamento definitivo. Il cono viene idealmente misurato 1 mm più corto
rispetto alla costrizione apicale dello
spazio canalare preparato.
3
4
Fig. 4
Posizionamento del Cono
Per evitare l’estrusione eccessiva del
cemento nel parodonto circostante,
bisogna fare attenzione ad evitare di
creare forze idrauliche durante il
posizionamento del cono.
Pag. - 27
Endodonzia con successo prevedibile:
Il millennio della guttaperca calda
dal canale (Fig. 5).
In questa tecnica, la compattazione si
inizierà con un plugger precedentemente tarato del n°10. La testa del plugger
si appoggia sulla massima quantità di
guttaperca resa plastica dal calore e il
materiale viene così compattato in direzione apicale. Le spinte date durante le
fasi di compattazione verticale sono
corte (2 o 3 mm dirette apicalmente) e
la sensazione che si avverte è simile a
quella che si ha quando si compatta
l’amalgama in una preparazione di I
Classe. È importante che tutta la guttaperca venga rimossa dalle pareti del
canale preparato e venga diretta al centro
della massa ammorbidita dal calore, per
evitare la formazione di vuoti (Fig. 6).
Il portatore di calore viene quindi reintrodotto nella massa di guttaperca per
una profondità di 3-4 mm e rimosso
velocemente, permettendo così la rimozione dal canale di piccoli incrementi di
guttaperca (Fig. 7). Via via che il processo viene ripetuto, la massa di guttaperca
si muove progressivamente in direzione
apicale mentre la temperatura della guttaperca che residua al di là della porzione rimossa aumenta in maniera controllata.20
Si passa quindi ad utilizzare il plugger
di calibro 9 per compattare ulteriormente la guttaperca riscaldata nelle complessità del sistema dei canali radicolari
(Fig. 8). È necessario lubrificare la punta
del plugger con alcool o con la polvere
del cemento per evitare che si attacchi
alla massa di guttaperca ammorbidita
dal calore. A mano a mano che la guttaperca viene condensata verticalmente
attraverso la sua massa, si genera una
componente di forze laterali che permettono l’otturazione dei canali laterali ed
accessori, fornendo un’otturazione tridimensionale ed ermetica dello spazio
canalare.
Fig. 5
La rimozione della porzione coronale
del cono che sporge nella cavità di
accesso viene fatta con l’apposita
punta (searing tip) o con un altro
strumento riscaldato. Per assicurarsi
che il cono non si “congeli” ovverosia
non si attacchi al portatore di calore,
la punta deve essere portata alla sua
massima temperatura.
Fig. 6
Condensazione verticale
della guttaperca
I condensatori pre-tarati vengono
usati per catturare la massima quantità di guttaperca resa plastica dal
calore. Il materiale intrappolato viene
compattato in direzione apicale più o
meno nello stesso modo in cui l’amalgama viene compattata in una cavità.
Pag. - 28
5
6
L’Informatore
Endodontico
Vol. 1, Nr. 4
1997
Fig. 7
Il portatore di calore viene reintrodotto nella massa di guttaperca ad una
profondità di 3-4 mm e subito fatto
uscire. Come risultato della rimozione
incrementale di guttaperca, per un
breve periodo di tempo è documentabile un preciso incremento della temperatura della guttaperca, fino ad una
profonfdità di circa 3-4 millimetri apicalmente.
7
9
8
10
Fig. 8
La lubrificazione della punta del plugger con alcool o polvere di cemento
facilita la sua rimozione e previene
un’inavvertita rimozione del cono. La
condensazione verticale della guttaperca produce anche un vettore laterale, che spinge la guttaperca e il
cemento nei canali laterali e accessori.
Fig. 9 e 10
Un’onda alternata di calore e compattazione viene continuata fino ad arrivare a 4-6 mm dal termine apicale; a questo punto la massa apicale di
guttaperca è in uno stato plastico che
permette alla costrizione apicale di
essere sigillata nelle sue tre dimensioni.
Pag. - 29
Endodonzia con successo prevedibile:
Il millennio della guttaperca calda
Questo processo di riscaldamento e compattazione si continua poi utilizzando il
portatore di calore elettrico e il plugger
di calibro 8 fino a 4-6 mm dall’apice
(Fig. 9 e Fig. 10). Sono disponibili
anche dei plugger manuali appositamente progettati, che potrebbero essere
necessari per condensare la guttaperca
più vicino all’apice rispetto al punto in
cui si è fermato il plugger tradizionale,
per il grado di curvatura radicolare presente. A questo punto la porzione più
Fig. 11
L’Obtura IITM, sistema per iniettare la
guttaperca termoplastica, permette il
posizionamento della guttaperca nello
spazio del canale radicolare ad una
temperatura di circa 97° C. Il gradiente di viscosità della guttaperca diminuisce rapidamente man mano che la
guttaperca si raffredda alla
temperatura corporea.
11
apicale è sigillata insieme con i canali
ausiliari laterali e/o accessori. Viene
quindi fatta una radiografia per confermare la posizione della guttaperca all’interno del canale e per valutare l’efficacia della fase corono-apicale dell’otturazione.
La fase successiva apico-coronale richiede l’uso della siringa Obtura II TM, un
sistema di iniezione della guttaperca termoplastica (Fig. 11). Nella maggior
parte dei canali radicolari si utilizza un
ago di calibro 23. L’ago viene posizionato all’interno del canale fino ad arrivare
a contatto con l’aspetto coronale della
massa apicale di guttaperca (Fig. 12).
Si deposita quindi una piccola quantità
di circa 5-6 millimetri di guttaperca
all’interno del canale (Fig. 13). Appena
la guttaperca estrude dalla punta dell’ago, la pressione di ritorno prodotta
spingerà l’ago stesso fuori dal canale
radicolare.
Fig. 12
Gli aghi per la siringa Obtura IITM sono
disponibili nei calibri 20 e 23. Nella
maggior parte dei denti posteriori si
può utilizzare l’ago di calibro 23, portandolo a contatto con la superficie
coronale della massa di guttaperca.
La maggioranza dei denti anteriori
può accogliere un ago di calibro 20.
Fig. 13
Iniezione della guttaperca
termoplastica
Via via che la guttaperca viene depositata nel canale, si produrrà una pressione di ritorno. L’ago viene forzatamente estruso dallo spazio canalare. È
essenziale che l’operatore continui a
iniettare man mano che l’ago viene
rimosso dal canale, per evitare rimozioni involontarie della massa di
guttaperca appena depositata, prima
della sua condensazione.
Pag. - 30
12
13
L’Informatore
Endodontico
Vol. 1, Nr. 4
Nel momento in cui si percepisce questa
sensazione di spinta e mantenedo la
pressione sostenuta sul grilletto della
siringa, si rimuove l’ago dal canale. In
questo fase si passa ad utilizzare plugger
via via di calibro crescente, per assicurare la densità e l’omogeneità della massa
di guttaperca (Fig. 14). Si continua
l’iniezione di guttaperca termoplastica e
la sua progressiva compattazione fino a
che l’intero spazio canalare non è stato
completamente riempito (Fig. 15).
1997
Conclusione
In odontoiatria, e specificatamente nel
campo dell’endodonzia, ci sono voluti
quasi 150 anni per apprezzare le proprietà biomeccaniche della guttaperca.
Gli ultimi due decenni hanno visto un
nuovo sviluppo di tecniche e l’emergere
di sistemi sofisticati per portare la guttaperca nel suo naturale stato termoplastico all’interno del sistema dei canali
radicolari trattati.
Traduzione dall’articolo originale
Predictably successfull endodontics:
The thermosoftened millennium
Dentistry Today, 13, 4:82-85, 1994
Fig. 14
Condensazione verticale della
guttaperca termoplasticizzata.
Per evitare che si verifichi una contrazione volumetrica nella guttaperca
che si sta raffreddando, è di importanza fondamentale eseguire una corretta compattazione verticale della
guttaperca termoplastica. La fase di
compattazione continua rapidamente
per 6-8 secondi, fino a che non si
avverte resistenza con i plugger.
14
15
Fig. 15
Otturazione tridimensionale
del canale radicolare.
Si raccomanda che lo spazio del canale radicolare sia riempito coronalmente fino ad includere il pavimento
della camera pulpare, indipendentemente dal fatto che si intenda poi o
no posizionare un perno. L’esistenza
di canali laterali e accessori nel terzo
medio e coronale dello spazio radicolare così come sul pavimento della
camera pulpare è stata ben documentata. Se non si sono riempiti con il
materiale da otturazione durante la
fase corono-apicale dell’otturazione,
è probabile che si riempiano durante
la fase apico-coronale.
Pag. - 31
Endodonzia con successo prevedibile:
Il millennio della guttaperca calda
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L’apicectomia e
l’otturazione retrograda:
Quali sono gli obiettivi da raggiungere per
ottenere il successo in Endodonzia Chirurgica. (Parte I)
Richard E. Mounce, DDS
Ed O’Mara, MD
Hiroyoshi Nakamuta, DDSc
Scott Barrett, DDS
Lo scopo della terapia endodontica è
rappresentato dalla detersione, sagomatura ed otturazione dell’intero sistema
dei canali radicolari nelle loro tre dimensioni, con il completo sigillo di
tutte le porte di uscita e con il sigillo
coronale del dente trattato endodonticamente. Nonostante il fatto che ci siano
stati dei notevoli progressi nella tecnologia e nelle tecniche di strumentazione e
visualizzazione, capita ancora oggi di
vedere dei fallimenti che avvengono per
motivi che spesso lasciano perplesso
anche il miglior clinico.
La specialità in Endodonzia può a sua
volta essere suddivisa in due sotto-specialità: la terapia endodontica non chirurgica ortograda e la terapia endodontica chirurgica.
Quest’ultima comprende l’apicectomia,
l’apicectomia con otturazione retrograda, la fistola artificiale, l’incisione per
drenaggio, l’amputazione radicolare,
l’emisezione, il reimpianto intenzionale,
la terapia delle perforazioni, la biopsia
ed il curettage apicale.
Spesso questi interventi possono essere
eseguiti abbinati tra loro. Per esempio,
un molare superiore con una lesione
combinata endo-parodontale potrebbe
richiedere l’amputazione della radice
mesiovestibolare, l’apicectomia con
otturazione retrograda della radice
Fig. 1a
Sette mesi dopo il completamento
della terapia endodontica questo
molare inferiore ha sviluppato una
radiotrasparenza periapicale ed è
diventato sensibile alla percussione.
Fig. 1b
Sulla radice mesiale è stata eseguita
l’apicectomia con otturazione retrograda mentre sulla radice distale è
stata eseguita la sola apicectomia. Il
microscopio operatorio ha permesso
di visualizzare un istmo non deterso e
non otturato tra i due canali della
radice mesiale.
Pag. - 34
1a
disto-vestibolare con curettage apicale,
il tutto nel corso del medesimo intervento.
Questo articolo prende in esame le indicazioni e le controindicazioni specifiche
per l’apicectomia con otturazione retrograda solo perché è l’intervento di endodonzia chirurgica più comunemente eseguito.
Per quanto riguarda le indicazioni per
tutti gli altri interventi di endodonzia
chirurgica si rimanda ai numerosi testi e
articoli esistenti in letteratura.1-3
Il trattamento endodontico ortogrado
fallisce principalmente a causa di materiale infetto (frustoli di dentina infetta,
batteri, residui pulpari, tossine, ecc.)
rimasto all’interno del sistema dei canali
radicolari (in spazi non detersi e non
riempiti) dai quali si infiltra nell’apparato di sostegno del dente attraverso le
porte di uscita (Figg. 1a, 1b).
Inoltre la mancanza del sigillo coronale
dopo una terapia endodontica rende possibile il passaggio di batteri all’interno
dei canali e causa infezione con successiva formazione di ascessi in corrispondenza delle porte di uscita.
Tali ascessi, esistenti in corrispondenza
di una porta di uscita, vengono definiti
“lesioni di origine endodontica”.
L’apicectomia con otturazione retrograda
non deve essere eseguita per tappare
1b
L’Informatore
Endodontico
Vol. 1, Nr. 4
1997
Fig. 2a
La terapia endodontica ortograda è
sempre da preferirsi alla terapia chirurgica se vogliamo avere successo
a lungo termine.
2a
un’endodonzia approssimativa. L’apicectomia con otturazione retrograda infatti
deve essere considerata come l’ultima
alternativa terapeutica prima dell’estrazione. Prima di eseguire la chirurgia,
inoltre, deve sempre essere tentata la
terapia ortograda (Figa. 2a, 2b).
È importante ricordare che l’apicectomia
con otturazione retrograda si prende
cura solo del terzo apicale del sistema
dei canali radicolari. La microinfiltrazione coronale, la frattura coronale, gli
spazi non detersi e non riempiti, i coni
d’argento corrosi e tutte le altre complessità coronali esistenti al di sotto del
terzo apicale vengono lasciate non trattate quando si esegue la terapia chirurgica e ovviamente ne influenzano la prognosi. Il posizionamento di un’otturazione retrograda al di sopra di uno spazio canalare non deterso e non otturato
non impedisce l’infiltrazione di materiale infetto attraverso la più vicina porta
di uscita o, col tempo, attraverso l’otturazione retrograda stessa. Al contrario, le
possibilità di avere il successo a lungo
termine aumentano notevolmente quando l’otturazione retrograda viene eseguita al di sopra di otturazioni canalari ben
eseguite in guttaperca.4 La convenienza
può essere un’indicazione relativa per
l’apicectomia con otturazione retrograda, come diremo in seguito, ma un trat-
2b
Fig. 2b
Sulle due radici vestibolari è stata
eseguita l’apicectomia con otturazione
retrograda mentre sulla radice palatina è stata eseguita la sola apicectomia.
tamento ortogrado correttamente eseguito è senz’altro da preferirsi alla chirurgia, come è già stato detto prima.
Gli spazi lasciati vuoti, non detersi né
riempiti all’interno di un canale radicolare sono il risultato della mancanza di
una adeguata detersione biomeccanica,
di una adeguata sagomatura e di una
corretta irrigazione.
Il terzo apicale della radice contiene il
più gran numero di delta apicali, istmi,
cul di sacco, improvvise curvature, canali laterali, biforcazioni, triforcazioni e
porte di uscita, risultando così la zona
radicolare più difficile da detergere,
sagomare e irrigare correttamente.
I canali radicolari i cui terzi apicali non
sono stati correttamente detersi, sagomati, irrigati ed otturati ospitano una grande quantità di agenti patogeni che predispongono al fallimento della terapia.
Lo scopo dell’apicectomia è quello di
rimuovere questa porzione estremamente complessa dell’anatomia radicolare.
La rimozione del terzo apicale infatti,
insieme con l’otturazione retrograda,
consente la rimozione delle sostanze tossiche dalla porzione più apicale del canale radicolare, permette una diminuzione
della pressione infiammatoria e consente
il posizionamento di una barriera biologica all’estremità radicolare che sigilla il
sistema dei canali radicolari e impedisce
Pag. - 35
PROFILO DELL’AUTORE. Il Dott. Mounce si è laureato in Odontoiatria nel 1985 alla
Northwestern Dental School e si è specializzato in Endodonzia presso l’Oregon Health Sciences
University nel 1991. Ha scritto numerosi lavori ed ha tenuto conferenze negli USA ed in
Giappone sull’utilizzo del microscopio operatorio. Il Dott. Mounce utilizza il microscopio operato-
ogni ulteriore infiltrazione in direzione
corono-apicale.
Se un dente non rientra nei parametri
sotto esposti di successo, ciò significa
che è un candidato al ritrattamento, alla
chirurgia o all’estrazione.
Il successo di una terapia endodontica
ortograda lo possiamo arbitrariamente
definire come la mancanza di sintomi
per un periodo minimo di due anni successivi al trattamento, senza dolore alla
percussione, alla palpazione e senza
mobilità eccessiva o addirittura in aumento.
Inoltre, il dente deve essere normalmente funzionante e restaurabile. Una volta
terminata la terapia inoltre non ci deve
essere aumento di sondabilità e non deve
residuare alcun gonfiore. Ogni tragitto
fistoloso che esisteva prima del trattamento di un dente non vitale deve
scomparire nel giro di qualche settimana. Dal punto di vista radiografico, se
c’era una lesione questa deve diminuire
di dimensioni entro mesi o anni fino a
sparire del tutto. Quando la lesione inizialmente diminuisce di dimensioni ma
non scompare mai del tutto, rimane una
zona di radiotrasparenza attorno all’apice. È accettabile tenere queste lesioni sotto controllo se il paziente è asintomatico e l’esame obiettivo è nei limiti
della norma, la lesione non aumenta
Figg. 3 e 4
Una radiografia angolata ha messo in
evidenza una cavità d’accesso errata e
la presenza di numerose perforazioni.
Pag. - 36
3
nuovamente di dimensioni e la funzionalità è buona. In alcuni casi può essere
indicato inviare il paziente dallo specialista per rimuovere la lesione e farne un
esame istologico, ma la necessità di
ricorrere a tali esami deve essere valutata
caso per caso. I criteri per una valutazione del genere non rientrano nello scopo
di questo articolo.
L’esame radiografico deve essere fatto in
maniera adeguata per poter trarre il
massimo delle informazioni, ovverosia il
dente deve essere esaminato con tre
angolazioni diverse, ortoradiale, mesiodistale e disto-mesiale. Un esame così
scrupoloso può rivelare delle curvature
nascoste, delle complessità o la presenza
di lesioni che potrebbero non essere
identificate con una sola angolazione.
Le dimensioni della lesione non rientrano tra le indicazioni o le controindicazioni per l’apicectomia con otturazione
retrograda; infatti utilizzando una tecnica chirurgica adeguata guariscono sia le
grandi che le piccole lesioni di origine
endodontica.
Una certa cautela va usata per quanto
riguarda le radiografie e la loro interpretazione. Le radiografie infatti devono
essere utilizzate come ultima risorsa per
fare diagnosi di successo o fallimento di
una terapia endodontica, mentre la storia clinica deve rappresentare il fattore
4
rio dall’autunno 1992. Esercita la professione privata limitatamente all’endodonzia a Portland,
Oregon.
Per ulteriori informazioni, il Dr. Mounce può essere contattato al numero telefonico 503 231
1111, fax n°503 236 1616 o tramite internet alla casella e-mail: [email protected].
L’Informatore
Endodontico
Vol. 1, Nr. 4
decisionale primario. L’esposizione,
l’angolazione, lo sviluppo, il contrasto e
la sede anatomica sono tutti fattori che
hanno un ruolo importante nell’influenzare l’interpretazione degli esami radiografici. (Figg. 3,4). Inoltre, le lesioni
sono presenti radiograficamente solo se
si è riassorbita una significativa quantità
di osso.
In altre parole, esistono molte lesioni da
piccole a medie che non sono visibili
radiograficamente. In conclusione,
l’interpretazione radiografica non è priva
di insidie. Uno studio divenuto ormai
classico ha dimostrato che gli operatori
che esaminavano gli stessi casi radiografici concordavano in meno della metà
dei casi sulla valutazione successo/
insuccesso.5
Le indicazioni e le controindicazioni per
l’apicectomia con otturazione retrograda
possono essere relative o assolute e sono
state classificate come segue.
Indicazioni relative per l’endodonzia
chirurgica
Dolore
Il dolore che non scompare entro un
limite di tempo ragionevole dopo il
completamento della terapia ortograda
rappresenta un’indicazione relativa
all’apicectomia con otturazione retrograda. Molti pazienti dopo una terapia
endodontica non chirurgica accusano,
tra gli altri possibili disturbi, un leggero
fastidio alla masticazione che si protrae
per alcuni giorni. Altre volte un dolore
che dura per alcune settimane può essere
considerato “normale” a seconda delle
situazioni cliniche, ma la cosa importante che deve accadere è rappresentata dal
fatto che il dolore diminuisce giornalmente fino a sparire del tutto. Il trauma
occlusale scatenato da un restauro occlusale in sovraocclusione (una corona prov-
visoria, un’otturazione in amalgama,
etc.) deve essere preso in considerazione
in caso di dolore postoperatorio alla percussione ed in assenza di altri sintomi.
Tale trauma può simulare una lenta guarigione o il fallimento di una terapia
ortograda. In situazioni del genere il
semplice aggiustamento occlusale porta
un immediato sollievo. Se la sensibilità
aumenta di intensità, frequenza e durata
dopo alcuni giorni o settimane dal completamento della terapia canalare, questo
è il segno inquietante di un peggioramento dell’infiammazione periapicale
che sta sopraffacendo le difese dell’ospite. La somministrazione postoperatoria
di antinfiammatori non-steroidei o steroidei, a seconda dell’anamnesi del
paziente e delle indicazioni cliniche, può
aiutare a risolvere la situazione. Il dolore
resistente a queste medicazioni e l’infiammazione postoperatoria che non si
risolve, molto facilmente progredirà
verso la formazione di un ascesso entro
un certo periodo di tempo.
La rimozione di osso al di sopra dell’apice per risolvere l’infiammazione
acuta postoperatoria (fistola artificiale)
in assenza di gonfiore può essere una
valida terapia, anche se può essere discutibile l’opportunità di sollevare un
lembo per rimuovere l’osso corticale
sovrastante l’apice radicolare, senza passare alla fase successiva di sezionamento
dell’apice e posizionamento di un’otturazione retrograda. Questo infatti può
essere possibile, ma poco pratico dal
punto di vista della gestione del paziente. In questi casi si deve prendere in
considerazione ciò che è più conveniente
per il paziente.
Se il paziente accusa un acuto dolore in
continuo aumento dopo giorni o settimane dal nostro trattamento, dobbiamo
tenere presente che tale paziente è spesso
stanco, ha perso lavoro, si è mal nutrito
Pag. - 37
1997
L’apicectomia e l’otturazione retrograda:
Quali sono gli obiettivi da raggiungere per ottenere il successo in
Endodonzia Chirurgica. (Parte I)
e può sentirsi estremamente a disagio sia
a casa che sul lavoro. In questi casi,
l’apicectomia con otturazione retrograda
rappresenta un metodo pratico, rapido e
dal risultato prevedibile per alleviare il
dolore postoperatorio, quando questo
non risponde in un lasso di tempo ragionevole alla terapia antidolorifica non
chirurgica.
Chirurgia esplorativa
Il fallimento di una terapia endodontica
ortograda può manifestarsi nonostante
l’apparenza di una terapia adeguata.
L’apicectomia con otturazione retrograda
in questi casi può rivelare delle fratture
radicolari prima rimaste non diagnosticate, o un’anatomia apicale complessa o
l’esistenza di un problema non riconoscibile con la sola vautazione radiografica. La chirurgia fatta come ultima scelta
può essere eseguita per determinare la
causa del fallimento.
Indicazioni assolute per
l’apicectomia con otturazione
retrograda
Biopsia
Non ci sono indicazioni assolute per
l’apicectomia con otturazione retrograda, nonostante il fatto che tutto il tessuto esistente all’apice di una radice
amputata dovrebbe essere sottoposto a
esame istopatologico.
I denti che mostrano radiotrasparenze
periapicali non legate a strutture anatomiche, che preoperativamente si pensava
essere il risultato di una polpa non più
vitale e che nel corso di una terapia endodontica ortograda abbiamo trovato contenere all’interno la polpa vitale, dovrebbero essere sempre sottoposti a biopsia per
escludere la presenza di un tumore che
abbia dato metastasi e che simuli un
granuloma periapicale o una cisti.
Pag. - 38
Controindicazioni assolute per
l’apicectomia con l’otturazione
retrograda
Mancanza di esperienza da parte del
chirurgo
Tutte le controindicazioni relative alla
chirurgia dovrebbero essere indirizzate
ad un chirurgo esperto.
La manipolazione atraumatica dei tessuti molli e duri è di importanza fondamentale così come è essenziale avere un
ottimo controllo del sanguinamento.
Una buona manualità e quindi una
buona esperienza si può acquisire solo
seguendo dei programmi di specializzazione universitari e facendo pratica.
Deve far parte del programma di insegnamento la risoluzione delle emergenze
e delle complicazioni, come ad esempio
del sanguinamento. Non basta aver visto
delle videocassette, aver seguito dei corsi
di fine settimana o aver letto dei testi o
degli articoli solamente.
Mancanza del consenso informato
Il consenso informato è di importanza
fondamentale.
Come per tutte le altre terapie odontoiatriche, il paziente deve essere istruito
riguardo l’intervento, le terapie alternative e gli eventuali rischi esistenti ed è
necessario rispondere alle sue domande e
fornire tutte le spiegazioni del caso.
È necessario anche dare al paziente le
informazioni specifiche riguardanti la
prognosi e le sequele post-operatorie
compresi eventuali lividi, gonfiore,
dolore, danni ai denti adiacenti, sanguinamento, perforazione del seno, infezione e possibile anestesia temporanea o
permanente.
Dente non restaurabile
In caso di grave malattia parodontale,
l’apicectomia con otturazione retrograda
L’Informatore
Endodontico
Vol. 1, Nr. 4
1997
Fig. 5
A causa della mancanza di supporto
osseo questo premolare non è un
candidato per l’apicectomia e
l’otturazione retrograda.
5
7
può lasciare un rapporto corona-radice
talmente sfavorevole da condannare il
dente definitivamente (Fig. 5).
I lembi sollevati in zone di malattia
parodontale (trattata o non trattata) può
solo accentuare ulteriormente la perdita
di attacco parodontale.
Dente trattabile o ritrattabile
per via ortograda
La terapia endodontica ortograda deve
essere sempre tentata inizialmente e,
come detto in precedenza, il ritrattamento è sempre indicato soprattutto
quando la causa del fallimento può essere identificata e la terapia ortograda
migliorata.
La valutazione della fattibilità di una
terapia ortograda o di un ritrattamento
non chirurgico dipende dalla valutazione
Figg. 6 e 7
La lima fratturatasi nel canale palatino
di questo molare è stata rimossa con
l’aiuto del microscopio operatorio e
il dente è stato ritrattato per via non
chirurgica.
6
8
9
Figg. 8 e 9
Il trauma subito molti anni prima ha
causato la necrosi della polpa dell’incisivo laterale. I due incisivi centrali
erano stati trattai al tempo dell’incidente. La radiografia preoperatoria
mostra la totale assenza del canale
radicolare. Il microscopio operatorio
ha permesso di localizzare il canale e
quindi di trattare il dente per via
ortograda. La prognosi dell’incisivo
centrale adiacente è sfavorevole.
dei seguenti fattori, sia iatrogeni (Figg.
6, 7) che anatomici (Figg. 8, 9).
Complessità iatrogene che influenzano la fattibilità di una terapia o di un
ritrattamento ortogradi:
- microinfiltrazione coronale;
- canali radicolari non trattati ma sondabili;
- canali radicolari grossolanamente sotto
riempiti con presenza di pervietà al di
là della esistente otturazione canalare;
- gradini;
- perforazioni;
- strumenti fratturati;
- cementi insolubili (alcuni cementi possono risultare insolubili a tutti i solventi oggi conosciuti);
- trasporto del forame apicale;
- intasamento del terzo apicale da fango
dentinale;
Pag. - 39
L’apicectomia e l’otturazione retrograda:
Quali sono gli obiettivi da raggiungere per ottenere il successo in
Endodonzia Chirurgica. (Parte I)
- coni d’argento che non possono essere
rimossi;
- perni;
- canali radicolari grossolanamente sovrariempiti ma al tempo stesso scarsamente preparati e non detersi;
- continua presenza di sangue o di essudato all’interno del canale radicolare da
sovra-strumentazione.
Complessità anatomiche che influenzano la
fattibilità di una terapia o di un
ritrattamento ortogradi:
- canali calcificati;
- pulpoliti;
- curve radicolari accentuate nelle tre
dimensioni;
- curve radicolari non sondabili;
- apici immaturi;
- bi-triforcazioni, anastomosi canalari,
cul di sacco, canali laterali, canali della
biforcazioni e delta apicali;
Fig. 10
Microscopio operatorio Global completo di oculare per l’assistente.
Figg. 11 e 12
Il microscopio operatorio e gli ultrasuoni hanno facilitato la rimozione di
questi coni d’argento e il ritrattamento ortogrado
Pag. - 40
10
11
- riassorbimenti radicolari;
- fenestrazioni.
Recentemente il Dott. Gary Carr di San
Diego ha introdotto l’uso routinario del
microscopio operatorio in endodonzia
(Fig. 10). Con questo strumento il clinico può esaminare il terzo apicale dei
canali radicolari, prendere visione chiaramente di molte complessità sia iatrogene che naturali e prendersi cura di
molti di questi problemi per via ortograda.
I microscopi operatori possono essere
montati a parete, a soffitto o su di uno
stativo da pavimento. Possono essere
forniti di una sorgente luminosa esterna
estremamente potente provvista di una
luce allo Xenon. Tutti i trattamenti eseguiti sotto microscopio vengono fatti in
visione indiretta attraverso gli specchi.
I vantaggi derivanti dall’uso del microscopio operatorio nei ritrattamenti endodontici così come nelle terapie endodontiche sono enormi e hanno reso possibile la risoluzione di un’ampia gamma
di problemi che prima avrebbero richiesto la chirurgia (Figg. 11, 12).
Si rimanda il lettore ad alcuni articoli
oggi esistenti sull’uso del microscopio
operatorio.6-16
Quanti ritrattamenti devono essere tentati prima di fare la chirurgia? Quando
il dentista o l’endodontista sono sicuri
12
L’Informatore
Endodontico
Vol. 1, Nr. 4
che la terapia ortograda non può essere
minimamente migliorata e perdurano
segni e sintomi, può essere indicata la
chirurgia, pur con le restrizioni precedentemente elencate.
di Akinosi (tecnica di anestesia per
l’arcata inferiore da eseguirsi a bocca
chiusa) può non dare, se usata da sola,
una anestesia profonda quale occorre per
eseguire la chirurgia.
Controindicazioni relative all’apicectomia con otturazione retrograda
Impossibilità ad eseguire una terapia
ortograda
La presenza di un perno moncone, di
una corona in porcellana o comunque di
un lavoro protesico esteso può indirizzare verso la scelta di una terapia chirurgica anziché di un ritrattamento ortogrado. Fattori economici e di convenienza
possono rendere più attraente l’apicectomia con otturazione retrograda, ma essa
da sola, senza il ritrattamento, non può
prendersi cura della microinfiltrazione
coronale, della carie esistente al di sotto
delle corone, delle fratture coronali
rimaste non diagnosticate, dei margini
infiltrati e dei monconi ricostruiti in
maniera inadeguata.
Strutture anatomiche
Strutture anatomiche come il canale
mandibolare, il forame mentoniero, il
forame palatino maggiore, il seno
mascellare, il canale incisivo e la prossimità radicolare possono impedire l’accesso all’apice radicolare così come la
linea obliqua esterna, il processo malare
e una volta palatina piatta possono creare dei limiti all’intervento chirurgico.
Una lunghezza radicolare inadeguata e
la mancanza di osso corticale depongono
anch’esse per una prognosi sfavorevole.
Tumefazione fluttuante
Una tumefazione fluttuante richiede la
sua incisione per ottenere il drenaggio e
di solito una terapia antibiotica.
L’incisione di una raccolta fluttuante
viene infatti eseguita allo scopo di fornire un drenaggio al pus che causa gonfiore e dolore. Dopo che il gonfiore è scomparso, si può eseguire l’apicectomia con
otturazione retrograda.
In questi pazienti è difficile, se non
impossibile, ottenere una buona anestesia. In caso di raccolte purulente piccole
o moderate, l’apicectomia può concorrere alla diffusione di microrganismi con il
rischio di una ben più grave cellulite.
Una limitata apertura della cavità orale
non è di per sé una controindicazione
alla chirurgia in quanto nella stragrande
maggioranza dei casi l’apicectomia viene
eseguita con i denti in occlusione. Può
rappresentare un problema l’anestesia
dell’arcata inferiore in quanto la tecnica
Considerazioni mediche
Le considerazioni mediche verranno
prese in esame nella seconda parte del
presente articolo.
Conclusioni
Grazie all’avvento del microscopio operatorio, l’Endodonzia ha subito dei drastici cambiamenti negli ultimi anni.
Come risultato di tutto ciò, le indicazioni per l’apicectomia sono notevolmente
diminuite mentre sono aumentate le
possibilità di eseguire dei corretti ritrattamenti ortogradi.
Avere una visione chiara di quando
l’apicectomia con otturazione retrograda
è indicata o controindicata comporta
vantaggi sia per il paziente che per il
clinico e aumenta le percentuali di successo della terapia chirurgica.
Pag. - 41
1997
L’apicectomia e l’otturazione retrograda:
Quali sono gli obiettivi da raggiungere per ottenere il successo in
Endodonzia Chirurgica. (Parte I)
Traduzione dell’articolo originale
Root Resection and Retrofill:
Defining Objectives to Achieve Surgical
Success, Part I
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Volume 8, No 1, 12-18.
Il canale mesiopalatino
dei primi molari superiori
Clifford J. Ruddle, DDS
Il primo molare superiore ha affascinato
ricercatori e clinici per una varietà di
ragioni1 (Fig. 1a, 1b). Questo dente in
particolare ha il più grande volume ed
ha generato più ricerche rispetto a qualsiasi altro dente nella bocca.2
Endodonticamente è uno dei denti più
“incompresi” e richiede una varietà di
considerazioni da parte di chi lo tratta.
Clinicamente, la radice mesiovestibolare
contiene un secondo sistema canalare
che può essere identificato e trattato in
oltre il 70% dei casi3, 4 (Fig. 2a, 2b).
Tuttavia l’evidenza istologica5 suggerisce
che la presenza dei due canali (il mesiovestibolare ed il mesiopalatino o quarto
Figura 1a
Una visione mesio-obliqua rivela
l’ampiezza vestibolo-linguale della
radice mesiovestibolare. Questo
serve a pevedere ed apprezzare l’anatomia del sistema dei canali radicolari
contenuti nel suo interno.
Figura 1b
Ricerche e studi clinici dimostrano
che la radice mesiovestibolare contiene due canali in oltre il 70% dei casi,
con frequenti anastomosi tra i due
sistemi canalari.
1a
1b
2a
2b
Figura 2a
Un’angolazione disto mesiale mostra i
due canali della radice mesiovestibolare riempiti, con porte di uscita apicali
multiple e i coni in prova nei canali
distovestibolare e palatino.
Figura 2b
La radiografia angolata in maniera
convenzionale mostra l’otturazione
appena eseguita. Le radiografie
sproiettate danno una prospettiva
importante e diversa del trattamento.
Pag. - 6
L’Informatore
Endodontico
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1997
3
4
5
Figura 3
L’ultimo pilastro ha subito l’amputazione della radice palatina e le radici
vestibolari sono state trattate endodonticamente. Notare l’eccitante e
complessa anatomia endodontica
contenuta all’interno della radice
mesiovestibolare.
6a
canale) si avvicina ad un significativo
100%. Frequentemente questi sistemi
comunicano lungo il loro percorso e terminano separatamente in due o più porte
di uscita in oltre il 58% dei casi3, 4 (Figg.
2, 3). Per questa ragione, il clinico coscienzioso deve presupporre che tutti i
primi molari superiori abbiano quattro
canali fino a quando non si sia dimostrato il contrario. Meno frequentemente,
ma occasionalmente, i primi molari
superiori possono mostrare altri canali
sovrannumerari nelle loro altre radici
(Figg. 4, 5).
È perciò essenziale eseguire la rimozione
completa del tetto della camera pulpare,
espandere le pareti assiali della cavità
d’accesso ed esplorare con cura il pavimento della camera alla ricerca di imboc-
6b
chi e quindi di sistemi di canali radicolari al di fuori della routine (Figg. 6a, 6b).
Terminologia
Guardando la cavità d’accesso verso la
parete assiale mesiovestibolare, l’imbocco più largo, posizionato più vestibolarmente, più facilmente identificabile è
chiamato canale mesiovestibolare (MBI).
L’imbocco più piccolo, posizionato più
palatalmente, più frequentemente dimenticato è chiamato canale mesiopalatino o quarto canale (MBII) (Figg. 7, 8).
Localizzazione
L’esperienza clinica e gli studi istologici
rivelano che il quarto canale è comunemente localizzato entro il solco di sviluppo, approssimativamente su una
Figura 4
Un primo molare superiore con 5
canali. Due canali sono presenti in
ognuna delle radici vestibolari ed uno
nella radice palatina.
Figura 5
Un primo molare superiore con 6
canali. Due canali sono presenti in
ognuna delle tre radici. Notare l’anastomosi tra il mesiovestibolare ed il
quarto canale.
Figura 6a
Il microscopio operatorio consente
una documentazione eccellente ed un
ingrandimento di oltre 15x. Notare
gli imbocchi dei tre canali presenti
nella radice mesiovestibolare di questo primo molare superiore.
Figura 6b
L’otturazione rivela tre canali nella
radice mesiovestibolare con una curvatura significativa del terzo apicale,
una bifidità nel canale palatino ed un
canale laterale significativo nel canale
distovestibolare.
Pag. - 7
PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Ruddle è il fondatore e direttore dell’“Advanced Endodontics”
uno dei pochi centri esistenti al mondo per l’insegnamento della microendodonzia, con sede in
Santa Barbara, California, dove tiene corsi teorico-pratici. Il Dr. Ruddle è internazionalmente
riconosciuto come uno dei massimi esperti nei vari aspetti dell’Endodonzia ed è universalmente
stimato ed apprezzato per i suoi contributi dati come clinico, conferenziere e ricercatore.
Figura 7
Una cavità d’accesso correttamente
eseguita rivela un imbocco più largo
posizionato più vestibolarmente. Il
canale mesiopalatino spesso comunica
con il mesiovestibolare attraverso
uno stretto istmo.
Figura 8
La fotografia eseguita dopo
l’otturazione rivela un accesso
rettilineo a tutti gli imbocchi.
Il canale mesiopalatino è più piccolo
e abbastanza palatale rispetto all’imbocco del canale mesiovestibolare,
situato più vestibolarmente.
7
linea che unisce il canale mesiovestibolare con l’imbocco del canale palatino
(figg. 9a, 9b). Per facilitare la localizzazione del quarto canale il clinico dovrebbe essere preparato ad estendere la cavità
d’accesso mesialmente, a spese della cresta marginale mesiale. È utile ricordare
che tutti gli imbocchi canalari hanno
origine dal pavimento della camera pulpare e sono situati approssimativamente
sullo stesso piano e che il clinico, per
identificare il quarto canale, potrebbe
aver bisogno di spostare la parete assiale
mesiale della cavità d’accesso mesialmente piuttosto che cercare sul pavimento della camera pulpare in direzione
apicale. Altre volte l’imbocco del quarto
canale può essere dislocato lingualmente
e addirittura essere situato lontano
dall’imbocco del mesiovestibolare e più
vicino all’imbocco del canale palatino.
Quest’ultima situazione enfatizza l’importanza della creazione di un accesso
completo e dell’eliminazione completa
del tetto della camera pulpare.
Identificazione
Esiste tutta una serie di strategie che, se
usate in combinazione, agevolano grandemente l’identificazione dell’imbocco
del quarto canale. I concetti e le tecniche più utili comprendono:
1) Innanzitutto, credere, filosoficamente, che il quarto canale esiste, cosa che
Pag. - 8
8
motiva il clinico ad attivarsi per cercarlo
realmente.1-5
2) Se vogliamo che gli imbocchi vengano identificati di routine è assolutamente necessario eseguire una cavità d’accesso corretta e completa. La cavità d’accesso necessita di essere completamente
privata del tetto e ampliata mesialmente
a spese della cresta marginale mesiale
nella regione del solco e cioè dell’imbocco. La “rifinitura” della cavità d’accesso
elimina la sporgenza di dentina sovrastante, mettendo così in evidenza l’imbocco del quarto canale (Figg. 6-10).
3) Sondare in modo deciso l’istmo o il
solco di sviluppo con una sonda. Le dita
del clinico dovrebbero sbiancarsi per la
pressione esercitata e il pollice dell’altra
mano può aiutare nel dirigere le forze
lungo l’asse della sonda, per forare il sottile tetto di dentina sovrastante.
Le sonde devono essere spesso sostituite
se le punte si rompono, così come le
lime di misura più piccola vengono
sostituite durante le procedure di detersione e sagomatura.
4) L’ingrandimento è un elemento assolutamente essenziale per identificare
regolarmente l’imbocco del quarto canale. I clinici dovrebbero indossare occhiali telescopici, lenti ingrandenti o, idealmente, utilizzare il microscopio operatorio per visualizzare l’anatomia del pavimento della camera pulpare e imbocchi
Ha recentemente completato le prime due videocassette di una nuova serie di video, intitolata
“Ruddle on Retreatment”, ed ha attualmente in preparazione un Manuale di Endodonzia e
dei nuovi video.
Per ulteriori informazioni, il Dr. Ruddle può essere contattato al numero telefonico 805 964
8838, fax n° 805 965 8253 e può essere visitato al suo sito su Internet www.endoruddle.com.
L’Informatore
Endodontico
Vol. 1, Nr. 4
canalari extra. L’“Urban Operating Microscope” (Global Surgical, St. Louis,
MO) fornisce un’ impareggiabile illuminazione, ingrandimento, ottiche, ergonomia e la possibilità di aggiungere una
grande varietà di accessori addizionali,
compresi dei sofisticati sistemi di documentazione (Fig. 11).
5) L’illuminazione è importante almeno
quanto l’ingrandimento ed è migliorata
dall’utilizzo sia di manipoli a fibre ottiche che da guide luminose tenute dal-
1997
l’assistente in direzione vestibolo-linguale, sia sopra che sotto la diga di
gomma. Le lampade a caschetto trasmettono una colonna di luce coassiale
con la linea della vista dell’operatore, il
che aumenta significativamente la sua
visibilità. Il microscopio operatorio fornisce una luce ed un ingrandimento
straordinari, dando al clinico una visione
impareggiabile, il massimo controllo e
la massima fiducia nell’identificare o nel
cercare canali extra (Fig. 6-9).
Figura 9a
Una fotografia scattata a 12x rivela il
canale mesiovestibolare ed il relativo
solco. Uno strato di dentina nasconde
spesso il sottostante imbocco del
canale mesiopalatino.
9a
9b
Figura 9b
Trattamento endodontico in corso.
L’otturazione tridimensionale della
radice mesiovestibolare rivela l’ansa
esterna che si rianastomizza e le
multiple porte di uscita.
Figura 10
Graficamente la linea tratteggiata
mostra come la cavità d’accesso deve
essere ampliata per rimuovere lo
strato di dentina sovrastante che
nasconde il canale mesiopalatino.
10
11
Figura 11
La Global Surgical Corporation
con sede a St Louis, MO, costruisce
l’“Urban Operating Microscope”.
Pag. - 9
Il canale mesiopalatino dei primi molari superiori
6) L’utilizzazione della sorgente piezoelettrrica di ultrasuoni Spartan (Spartan
USA, Fenton, MO) con punte appositamente progettate come le CPR (Spartan
USA, Fenton, MO) ha fornito un passo
in avanti fenomenale, consentendo di
portar via in modo sicuro la dentina
secondaria che ricopre l’imbocco del
quarto canale. Le punte piccole, specificatamente angolate, possono facilmente
essere inserite nel manipolo, aumentando grandemente il controllo che si riesce
ad avere mentre queste vengono fatte
lavorare con tocco leggero e movimento
di pennello (Fig. 12).
7) Dopo aver eseguito una cavità d’accesso corretta, si può irrigare la camera
pulpare con una soluzione all’1% di Blu
di Metilene, che poi viene rimossa con
un getto d’acqua. Il colorante segnerà la
mappa dell’anatomia penetrando negli
imbocchi, nei solchi di sviluppo e/o
nelle fratture, migliorando la diagnosi e
quindi il trattamento.
8) Il “test dello champagne” viene eseguito all’interno della cavità d’accesso
riempita con una soluzione di ipoclorito
di sodio al 5,25%. Il clinico può spesso
visualizzare le bolle emanate dal tessuto
organico nascosto in piccoli anfratti o
imbocchi extra, che emergono verso la
superficie occlusale.
9) Radiografie preoperatorie multiple,
angolate obliquamente, iniziano a mostrare le dimensioni vestibolo-linguali
della radice mesiovestibolare. Più larga è
la radice, maggiore è la probabilità dell’esistenza di un secondo sistema canalare. Oltre a ciò, delle radiografie intraoperatorie angolate, scattate con una lima
o con un cono di guttaperca nel canale
mesiovestibolare riveleranno o uguali
quantità di struttura dentale su ogni
lato della lima, vale a dire “simmetria”,
o la lima apparirà spostata rispetto all’asse longitudinale centrale della radice,
Pag. - 10
suggerendo fortemente la presenza di un
secondo canale (Fig. 2a).
10) Sangue che fuoriesce dall’imbocco
del canale mesiovestibolare, precedentemente deterso e sagomato, e/o il disagio
del paziente quando viene posizionata
una lima all’interno del canale già preparato, sono i segni della presenza di
tessuto residuo al suo interno e di una
possibile comunicazione intercanalare:
tutte queste cose suggeriscono la presenza di un secondo canale contenente al
suo interno del tessuto pulpare.
11) Familiarità con l’anatomia endodontica, esperienza e archiviazione dei casi
creano una biblioteca mentale di innumerevoli casi e può aiutare il clinico nel
progettare ed eseguire un trattamento di
successo.
12) L’impegno, la perseveranza, la dedizione e l’insistenza mentale sono elementi essenziali per un trattamento
completo.
Trattamento
Ricordiamo che la radice mesiovestibolare ha una concavità sul lato rivolto
verso la biforcazione e che le sue dimensioni in senso mesio-distale sono minori
palatamente che vestibolarmente. La
cavità d’accesso deve essere ampliata
verso lo spigolo mesiovestibolare e verso
le zone della cresta marginale mesiale,
per fornire un accesso rettilineo ottimale
rispettivamente al canale mesiovestibolare ed al quarto canale. Una cavità d’accesso adeguata libererà gli strumenti
dalle interferenze coronali fornite dalla
struttura del dente o dai restauri.
Durante l’allargamento coronale precoce
dei due canali vengono selezionate le
frese di Gates Glidden di piccolo calibro
che vengono fatte lavorare ad un basso
numero di giri, con il loro gambo volutamente arcuato, in modo da mantenersi
lontano dalla biforcazione mentre lavo-
L’Informatore
Endodontico
Vol. 1, Nr. 4
1997
Figura 12
Dopo aver stabilito un accesso rettilineo, una punta da ultrasuoni appropriatamente selezionata elimina facilmente, rapidamente e sicuramente lo
strato di dentina ed espone l’imbocco
più palatale del quarto canale.
12
13
rano pennellando il canale in uscita.
Questa strategia ridirige e sposta la preparazione mesialmente, dove si trova la
maggior quantità di spessore di dentina,
preservando nello stesso momento la
massima quantità di struttura dentale
residua a livello della biforcazione (Fig.
13 a sinistra). Una volta identificato, il
quarto canale deve essere preparato in
maniera ottimale, ma sempre più conservativa rispetto al canale mesiovestibolare, a causa della morfologia radicolare
(Fig. 13 a sinistra).
Dal punto di vista anatomico il canale
mesiovestibolare, il quarto canale ed il
relativo istmo giacciono in vicinanza
della concavità della biforcazione, il che
predispone questa radice ad un assottigliamento di questa zona durante le procedure di detersione e sagomatura,
aumentando il rischio di future fratture
e/o perforazioni da stripping (fig. 13 a
destra).
Prima che si presentino delle complicazioni o per migliorare i risultati dell’odontoiatria restaurativa può essere
prudente inviare il paziente dallo specialista in endodonzia. Per questo motivo,
il dentista generico e lo specialista dovrebbero lavorare insieme per massimizzare l’eccellenza del servizio offerto, specialmente in denti strategici che potrebbero non essere facili da ritrattare per via
ortograda o retrograda (Fig. 3,6).
Figura 13
Due sezioni trasverse della radice
mesiovestibolare.
A sinistra: Procedure di preparazione
necessarie per ridirigere i canali
mesiovestibolare (MBI) e mesiopalatino (MBII) lontano dal pericolo della
biforcazione.
A destra: Una cavità d’accesso inadeguata e delle improprie procedure di
preparazione canalare predispongono
ad un assottigliamento radicolare e
alla perforazione.
Traduzione dell’articolo
orginale:
MB2 Root Canal Systems in
Maxillary First Molars.
Dentistry Today, 14, 5:38-41,
1995
BIBLIOGRAFIA
1) - Hess, W., and Zürcher, E.: The anatomy
of the root canals of the teeth of the permanent and deciduous dentitions. New York,
1925, William Wood & Co.
2) - Burns, R. C., and Buchanan, L. S.: Tooth
Morphology and Access Openings, Chapter 7,
Pathways of the Pulp, 6th Edition, Mosby,
1994.
3) - Ruddle, C. J.: The Mesial-Buccal Root of
the Maxillary First Molar: Treatment
Considerations, The Endodontic Report,
Fall/Winter, 1986.
4) - Stropko, J. J.: Dental Canal Systems: An
Exhaustive Clinical Canal Morphological Study,
Personal Comunication and to be published..
5) - Kulid, J. C., and Peters, D. D.: Incidence
and configuration of canal systems in the
mesiobuccal root of maxillary first and second
molars, J. Endod. 16:311, 1990.
Pag. - 11
La fase terminale
della sagomatura:
la preparazione del terzo apicale
Gary D. Glassman, DDS, FRCD (C)
Kenneth S. Serota, DDS, MMSc
Irvin Golosky, DDS
Ian D. Watson, DDS
Phil Shedletsky, DDS
Yosef Nahmias, DDS
Steven J. Cohen, DDS
Figura 1
La forma ideale di una preparazione
canalare è rappresentata da una
conicità uniforme, con diametri
decrescenti in senso corono apicale.
La costrizione apicale viene
mantenuta la più piccola che sia
pratico e nella sua posizione
originale.
L’obiettivo primario della terapia endodontica è rappresentato dalla completa
eliminazione biomeccanica e chemomeccanica dei contaminanti batterici e del
substrato organico dal sistema dei canali
radicolari, in maniera da prevenire il
passaggio di sostanze tossiche nell’apparato di sostegno periradicolare.1 Il successo clinico si può ottenere in maniera
1
prevedibile adottando tecniche che assicurino la massima rimozione dei substrati e l’otturazione tridimensionale del
sistema dei canali radicolari.2 La rimozione dei substrati è funzione della “detersione e della sagomatura” piuttosto
che della semplice “strumentazione”
dello spazio canalare; la distinzione non
si basa semplicemente su una questione,
di semantica bensì su un concetto diverso, di estrema importanza. La capacità
del clinico di scolpire e quindi ristabilire un facsimile della morfologia originale dello spazio endodontico e quindi di
sigillare tutte le porte di uscita, questo
rappresenta l’essenza di una terapia
endodontica sofisticata.3, 23 Ciò può essere ottenuto in maniera ottimale invertendo la normale sequenza di procedura
e “trattando l’apice per ultimo”.
La dinamica della reologia definisce i
parametri di una preparazione canalare
Pag. - 14
ideale. La preparazione deve avere una
conicità uniforme con i diametri più
piccoli all’apice e i diametri maggiori
nella zona coronale 4, 5, 6 (Fig. 1). La
costrizione apicale deve essere mantenuta nella sua posizione originale sia spazialmente che dimensionalmente ovunque sia possibile.4
Per anni i canali radicolari sono stati
preparati utilizzando in sequenza lime
e/o allargacanali, fino ad arrivare al termine apicale dello spazio canalare.7, 8 La
preparazione proseguiva fino a che il termine apicale non era stato allargato dai
tre strumenti successivi a quello che per
primo si era impegnato alla costrizione
apicale determinata radiograficamente o
fino a che la limatura dentinale rimossa
dal canale non era “pulita e bianca”.5, 6 Le
aberrazioni iatrogene delle forme canalari che risultavano da questa standardizzata procedura di strumentazione formulistica e meccanicistica potevano essere definite come minimo sfortunate.
Uno studio condotto da Weine e coll. ha
dimostrato che tutte le lime sia precurvate che diritte tendevano a raddrizzare
il canale e che nessuna delle tecniche
convenzionali usate riusciva a produrre
una preparazione uniformemente
conica.9 Gli errori procedurali consistevano in intasamento del canale, trasporto del forame e perforazione della costrizione apicale.9 Si era notato inoltre che
all’interno del canale radicolare si veniva a
sviluppare una forma a clessidra (Fig. 2):
il diametro minore anziché trovarsi alla
costrizione apicale era a metà della curvatura della radice (nella zona che veniva
identificata come “gomito”), con risultante stiramento e lacerazione del forame apicale. Questo effetto era dimostrato in tutti i canali curvi, in quanto il
contatto della lima con la parete interna
della curva avveniva coronalmente alla
curva, mentre il contatto con la parete
L’Informatore
Endodontico
Vol. 1, Nr. 4
esterna avveniva apicalmente alla curva
stessa.
Più tardi, la tecnica “Step Back” ha
ridotto notevolmente gli inconvenienti
creati dall’approccio precedente, minimizzando la ricorrenza delle forme a
clessidra, tipiche delle preparazioni precedenti, e limitando il grado di errori
procedurali commessi nel corso delle
preparazioni canalari. Numerosi studi
hanno confermato l’efficacia della tecnica Step Back per quanto riguarda la
rimozione dei tessuti, il numero delle
pareti levigate durante la fase di detersione e sagomatura e la risultante pulizia
del canale radicolare. 9, 10, 11 La tecnica
Step Back ha introdotto il concetto della
preparazione uniformemente conica e ne
ha dimostrato l’importanza.
Uno dei problemi incontrati con la tecnica Step Back era l’eccessivo assottigliamento fino alla perforazione della radice
nella zona vicina alla biforcazione nei
canali curvi, soprattutto nei denti posteriori. Il protocollo venne migliorato con
l’introduzione del metodo anticurvatura,
utilizzato per modificare la tecnica di
svasatura e prevenire così l’infausto
stripping della radice12 (Fig. 3). Come
già detto, la dinamica della detersione e
sagomatura all’interno di un canale radicolare curvo inevitabilmente rimuove
struttura dentinale dalla parete interna
della curva nelle zone coronali rispetto
alla curvatura radicolare. Col metodo
anticurvatura lo spazio canalare viene
biomeccanicamente preparato lungo la
parete esterna della radice. Questo non
solo protegge la zona della biforcazione,
ma facilita anche un accesso più rettilineo al terzo apicale del canale radicolare.
Le variazioni del protocollo introdotte
dalla tecnica “Step Down”13 hanno consentito all’operatore di svasare il canale
radicolare prima di iniziare la fase di
Step Back nella zona apicale. In questa
1997
maniera le interferenze esistenti nei terzi
coronale e medio venivano ridotte al
minimo, il volume di tessuto pulpare
residuo, di microrganismi e di detriti
presenti prima della preparazione apicale erano pure ridotti al minimo e si permetteva una penetrazione più profonda
delle soluzioni irriganti.3, 13 Inoltre, la
tecnica Step Down forniva una via di
2
3
Figura 2
La preparazione della porzione apicale senza il preliminare allargamento
della parte più coronale del canale
provoca una forma a clessidra anziché una conicità uniforme. Il diametro minore della preparazione così
ottenuta non è alla costrizione
apicale, bensì nella porzione intermedia della curvatura canalare (chiamata
zona del gomito o “elbow”), con
conseguente stiramento o lacerazione (“zip”) dell’apice anatomico.
Figura 3
La zona di maggior spessore di
dentina si trova vestibolarmente,
lingualmente e in posizione opposta
rispetto alla biforcazione.
La detersione e sagomatura dello
spazio canalare deve essere diretta
verso queste zone (linee tratteggiate)
seguendo il metodo anticurvatura.
Questo protegge la zona della biforcazione dalle “perforazioni iatrogene”
e facilita l’accesso rettilineo al terzo
apicale del canale.
Pag. - 15
PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Gary D. Glassman, DDS, FRCD(C) si è laureato presso la University
of Toronto, Faculty of Dentistry nel 1984 e si è specializzato in Endodonzia presso la Temple University.
Autore di numerose pubblicazioni, il Dr. Glassmann è insegnante ed istruttore nella Scuola di
Specializzazione in Endodonzia della University of Toronto, Faculty of Dentistry. Membro del Royal
College of Dentists of Canada, è Past President del H.M. Worth Radiology Study Club ed è attualmente
il coordinatore dei programmi di Endodonzia della Ontario Dental Association. Il Dr. Glassmann ha lo
studio privato a Toronto, Canada, dove esercita l’attività limitatamente all’Endodonzia.
fuga coronale maggiore, che riduceva
l’effetto pistone, responsabile della
cospicua estrusione di frustoli dentinali
attraverso le porte di uscita, responsabile
principale dei dolori postoperatori e dei
ritardi di guarigione.14, 15, 16
Qualunque tecnica si desideri utilizzare
per detergere e sagomare il sistema dei
canali radicolari, è essenziale una cavità
d’accesso ben disegnata per poter ben
delineare l’anatomia intracamerale e per
ben identificare gli orifizi canalari.
All’inizio della terapia gli strumenti si
impegnano nella porzione coronale del
canale non ancora svasato e non nella
porzione apicale.16 L’allargamento degli
orifizi canalari e la rimozione delle
interferenze dei terzi medio e coronale
prima della strumentazione apicale, facilita l’uso controllato e prevedibile degli
strumenti di maggior calibro in zone
più apicali dello spazio endodontico.16
Queste interferenze possono essere efficacemente eliminate eseguendo una preliminare “sgrossatura”, con una minima
Figura 4
Gli strumenti di diametro via via
maggiore vengono introdotti in
sequenza, creando una preparazione
conica. L’allargamento preliminare
(sgrossatura) facilita, ad ogni
ricapitolazione, l’introduzione passiva
delle lime più grandi in posizione
sempre più apicale. Le varie porzioni
del canale radicolare vengono fuse
tra loro dando luogo ad una preparazione uniformemente conica. Si esegue quindi la preparazione apicale,
assicurandoci che il diametro minore
sia al termine del canale.
Pag. - 16
4
alterazione della vera anatomia endodontica e facilitando al massimo l’accesso verso il terzo apicale (Fig. 4). Questa
fase di allargamento preliminare consente agli strumenti di maggior diametro
di essere utilizzati in serie, lontano dalla
costrizione apicale, e quindi consente un
uso più controllato degli strumenti di
minor diametro nei 3-4 millimetri apicali, senza alcun rischio di trasportare,
modificare o lacerare la costrizione apicale.
La ripetuta reintroduzione di strumenti
di minore diametro è essenziale per creare una preparazione liscia, scorrevole e
anche di forma conica: questo processo
prende il nome di “ricapitolazione” (Fig.
5a). Le ricapitolazioni eseguite durante
la fase di detersione e sagomatura comprendono l’uso di lime numero 6 o 8,
utilizzate allo scopo di mantenere la pervietà della costrizione apicale, sondando
attraverso il fango dentinale e i detriti
accumulatisi, allo scopo di riconquistare
la lunghezza di lavoro originale anche
PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Kenneth S. Serota, DDS, MMSc si è laureato presso la University of
Toronto, Faculty of Dentistry nel 1973 ed ha ottenuto la specializzazione in Endodonzia ed il Master of
Medical Sciences in medicina nucleare presso la Harvard-Forsyth Dental Center di Boston, MA. Nel
1981 ha ricevuto dall’American Association of Endodontists il Memorial Research Award per il suo
lavoro di medicina nucleare eseguito su procedure correlate alla patologia dentale. È stato il coordinatore
dei programmi di Endodonzia della Ontario Dental Association dal 1983 ed ha ricevuto il riconoscimento
O.D.A. Award of Merit nel 1987 per il suo contributo dato al reparto della Continuing Education.
Autore di numerose pubblicazioni, ha tenuto numerose conferenze in Canada e negli Stati Uniti. Il Dr.
Serota ha lo studio privato a Mississauga, Ontario, dove esercita l’attività limitatamente all’Endodonzia.
5a
nel canale con la curvatura più accentuata, senza creare danni iatrogeni di riposizionamento della costrizione apicale
(Fig. 5b).
La determinazione della lunghezza di
lavoro e del punto esatto dove far terminare la preparazione canalare è sempre
stato argomento di interminabili discussioni e controversie. La costrizione apicale e l’apice anatomico del dente sono
distinti e separati spazialmente17, 18 (Fig.
6). Solo per motivi di semplicità e di
riproducibilità è stato stabilito che la
corretta lunghezza di lavoro si identifica
con il posizionamento degli strumenti
canalari entro un millimetro dall’apice
radiografico.
Il clinico tuttavia deve essere consapevole del fatto che mentre il canale si raddrizza durante la fase di detersione e
sagomatura, la lunghezza di lavoro deve
essere aggiustata in quanto la distanza
tra il punto di repere occlusale ed il
5b
6
Figura 5a, 5b
Ricapitolazione significa ripetuta
reintroduzione di strumenti di
diametro più piccolo, usati in precedenza durante la fase di detersione e
sagomatura, allo scopo di creare una
preparazione liscia, scorrevole e di
forma conica.
La pervietà della costrizione apicale
viene mantenuta portando lime sottili
del calibro 6 o 8 un quarto di millimetro oltre la lunghezza di lavoro
per ripulire il canale dai detriti
(“dentin mud”) per riconquistare la
lunghezza di lavoro originale anche
nel canale più curvo, senza eseguire
alcun trasporto iatrogeno della
costrizione.
Figura 6
La costrizione apicale e l’apice anatomico sono entità separate e distinte.
La distanza tra le due aumenta con
l’aumentare dell’angolo di emergenza
rispetto al vertice della radice.
punto di repere apicale si accorcia.19
La lunghezza di lavoro deve avere un
punto di riferimento coronale ed uno
apicale; l’unico punto di riferimento
apicale costantemente riproducibile è
l’apice radiografico. Allo scopo di poter
determinare preliminarmente la lunghezza di lavoro, è necessario avere una
radiografia preoperatoria correttamente
angolata. L’uso delle lime del numero 6,
8 o 10 per il controllo radiografico della
Pag. - 17
La fase terminale della sagomatura:
la preparazione del terzo apicale
lunghezza di lavoro non è corretto in
quanto la punta di questi strumenti non
è sempre leggibile con sicurezza sulla
radiografia e può essere confusa con la
radiopacità dell’osso periapicale. Gli
autori raccomandano una lima del numero 15 per la determinazione radiografica
della lunghezza di lavoro (Fig. 7). Se la
costrizione apicale è sufficientemente
ampia da essere attraversata da una lima
di calibro 15 che può anche andare oltre,
allora è corretto utilizzare una lima di
calibro maggiore posizionata passivamente per determinare radiograficamente la lunghezza di lavoro. Una volta che
questa è stata determinata, essa viene
trasferita su tutti gli strumenti che verranno utilizzati per la detersione e sagomatura di quel canale.
Tutti gli strumenti che vengono portati
all’interno dei confini canalari vengono
precurvati dove considerato pratico.
L’introduzione progressiva di strumenti
di maggior calibro viene sempre fatta
passivamente: nessuna componente attiva di forze viene mai utilizzata, indipendentemente dalla posizione e dal grado
di resistenza incontrata. Ogni strumento
viene introdotto all’interno del canale in
maniera passiva e diretto apicalmente
con un movimento tipo “caricamento di
orologio” (alternando un quarto-mezzo
giro in senso orario con un quartomezzo giro in senso antiorario).
Una volta incontrata la resistenza, si dà
alla lima un quarto-mezzo giro in senso
orario (senza mai superare una rotazione
di 90 gradi) e quindi la si estrae appoggiandosi alla parete canalare esterna
secondo il metodo anticurvatura, senza
dare allo strumento la minima spinta in
direzione apicale. Questa procedura
viene ripetuta con strumenti di calibro
via via maggiore, sempre con il movimento tipo “caricamento di orologio”,
senza saltare misure di strumenti, e si
Pag. - 18
continua fino a che non ci si avvicina
agli imbocchi canalari. Si può ovviare
alla necessità di utilizzare strumenti di
calibro superiore al 50 o al 60 nel terzo
coronale semplicemente utilizzando
strumenti ruotanti fino appunto a raggiungere gli imbocchi canalari.
Il canale è costantemente irrigato alternando l’ipoclorito di sodio con una soluzione acquosa di EDTA durante tutta la
fase di detersione e sagomatura, per facilitare l’asportazione chemomeccanica dei
substrati.22 La pervietà della costrizione
apicale viene mantenuta ricapitolando
una lima del calibro 8 fino a 0,25 mm
oltre la lunghezza di lavoro per ripulire
il canale dai detriti (Fig. 5a). Tutti gli
strumenti endodontici hanno una certa
conicità. La differenza esistente tra il
diametro in punta ed il diametro a 16
mm di distanza è costante ed è di 0,32
mm. Perciò, la creazione di una conicità
all’interno del canale radicolare viene
eseguita automaticamente a mano a
mano che il corpo del canale viene allargato utilizzando un movimento svasante. In questa maniera, si evita che ogni
strumento di calibro crescente incontri
restrizioni o venga deviato durante il
suo cammino verso la porzione apicale
del canale.2
Il concetto di preparare l’apice “per ultimo” implica il fatto che l’obiettivo primario della detersione e sagomatura non
consiste nel posizionare un qualsiasi
strumento direttamente al punto di riferimento apicale. Al contrario, gli strumenti vanno utilizzati più volte in
sequenza e ad ogni passaggio ciascuno
strumento può essere fatto avanzare più
vicino all’apice di quanto non potesse
arrivare al passaggio precedente, in
quanto il punto in cui incontra resistenza
scendendo all’interno del canale radicolare è più apicale rispetto al punto incontrato al precedente passaggio (Fig. 4).
L’Informatore
Endodontico
Vol. 1, Nr. 4
Una volta che il corpo del canale (terzo
medio e coronale) è stato allargato fino
ad accogliere uno strumento del calibro
40 o 50, a quel punto si possono introdurre passivamente le frese di GatesGlidden (Fig. 8).
Una volta avvertito l’impegno, la fresa
viene rimossa delicatamente in direzione
coronale. Per rimuovere in maniera efficace struttura dentinale, la fresa viene
attivata in uscita, sempre seguendo il
metodo anticurvatura.12 Si raccomanda
sempre di usare la fresa di Gates-Glidden
del numero 1 con estrema cautela, in
quanto è molto fragile. Le frese numero
2 e 3 vengono utilizzate nella gran maggioranza dei casi, mentre le numero 4, 5
e 6 vengono utilizzate solo in casi ben
selezionati. È di fondamentale importanza che il clinico riconosca in tutti i
canali la vicinanza alla concavità della
biforcazione dove questo potenziale
pericolo esiste e che valuti accuratamente la quantità di dentina che possa essere
rimossa.
Si continua ad irrigare, ricapitolare e a
passare gli strumenti in successione fino
a quando le lime non possono essere
posizionate passivamente nella porzione
apicale del canale radicolare. Numerosi
studi hanno dimostrato che le dimensio-
7
8
ni della costrizione apicale sono maggiori di quello che ci si potrebbe aspettare,
essendo in media comprese tra gli 0,28 e
gli 0,34 mm, sia per i premolari che per
i molari.20,21 In altre parole la natura ha
creato una costrizione calcifica naturale
che può tranquillamente accogliere una
lima o un allargacanale del calibro compreso tra 25 e 35.
Ciò che impedisce alle lime e agli allargacanali di raggiungere tale costrizione
sono le calcificazioni e i “capricci” canalari esistenti coronalmente a tale costrizione apicale.
Utilizzando un approccio step-down passivamente e quindi la tecnica step-back,
queste interferenze vengono facilmente
rimosse, facilitando l’accesso alla costrizione apicale che è già spazialmente ben
definita. Lo strumento che per ultimo
lavora a livello della costrizione apicale,
detto anche “master apical file”, sarà il
più grande strumento che passivamente
scivolerà fino alla costrizione senza
interferenze, mantenendo la posizione
spaziale originale del termine apicale del
canale radicolare (Fig. 9). Tutti i canali
sono diversi tra loro ed ognuno di essi
può accogliere all’apice strumenti di
calibro diverso.
Una volta che il canale ha subito un
9
1997
Figura 7
La lima del numero 15 dovrebbe
essere la misura minima utilizzabile
per determinare radiograficamente la
lunghezza di lavoro. La lunghezza
viene quindi trasferita su tutti gli strumenti utilizzati nella fase di detersione e sagomatura. Gli stop di gomma
devono essere posizionati perpendicolarmente rispetto al gambo degli
strumenti, per essere utilizzati
correttamente contro il punto di
repere occlusale.
Figura 8
Le frese di Gates-Glidden sono
costruite per rompersi all’altezza del
gambo se ad esse viene applicata una
forza eccessiva. Tuttavia la fresa n° 1
deve essere utilizzata con molta cautela, in quanto potrebbe rompersi
inavvertitamente in prossimità della
sua estremità apicale. Il taglio avviene
durante il movimento in uscita,
usando il metodo anticurvatura, allo
scopo di evitare l’assottigliamento o la
perforazione della zona
della biforcazione.
Figura 9
L’ultima lima all’apice deve essere la
più grande lima che passivamente scivola al termine apicale senza incontrare interferenze, mantenendo la costrizione nella sua posizione originale.
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La fase terminale della sagomatura:
la preparazione del terzo apicale
allargamento preliminare e che è stata
determinata la lunghezza di lavoro, le
varie porzioni del canale radicolare possono essere fuse tra loro fino a dar luogo
ad una preparazione liscia ed uniformemente conica (Fig. 4). Questo viene eseguito nella maniera descritta prima. Gli
strumenti di maggior calibro vengono
utilizzati in sequenza più volte, tenendo
ben presente il metodo anticurvatura,
ovverosia facendo lavorare gli strumenti
in uscita, appoggiati alla parete esterna
della curva. La pervietà apicale viene
mantenuta con le ripetute ricapitolazioni, mantenendo gli strumenti costantemente a bagno di ipoclorito alternato
all’agente chelante.
La preparazione del terzo apicale deve
sempre essere la fase terminale della
detersione e sagomatura. Utilizzando
strumenti di piccolo diametro e quindi
di maggiore flessibilità, è possibile finire e rifinire la preparazione apicale in
maniera controllata e prevedibile, senza
minimamente alterare la dimensione
originale e la posizione della costrizione
apicale. Indipendentemente dalla tecnica di otturazione canalare che poi venga
utilizzata, questo modo di eseguire la
detersione e sagomatura, diverso dal
metodo convenzionale, consente di eseguire un’otturazione canalare di mag-
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giore densità a livello del terzo apicale,
garantendo un efficace e reale sigillo
della maggior parte delle porte di uscita.
Conclusioni
La detersione e sagomatura del sistema
dei canali radicolari con la loro morfologia e le loro varianti anatomiche può
essere un’esperienza estremamente frustrante o estremamente complessa. I ben
noti obiettivi della preparazione canalare, cioè la conicità continua ed il mantenimento della costrizione apicale nella
posizione originale, possono essere raggiunti più facilmente seguendo uno
schema composto da un allargamento
preliminare, un raccordo e quindi una
rifinitura apicale. Trattare l’apice per
ultimo attraverso l’uso di una strumentazione passiva step-down prima e stepback successivamente riduce l’incidenza
degli infausti errori procedurali e facilita
l’ottenimento della prevedibilità dei
nostri risultati e quindi il raggiungimento del successo delle nostre terapie
endodontiche.
Traduzione dell’articolo originale
Treating the apex last:
The definitive endodontic paradigm
Oral Health, 83, 10: 21-27, 1993
L’Informatore
Endodontico
Vol. 1, Nr. 4
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