La tecnica dell`onda continua di condensazione

L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Estratto dal Vol. 2 n° 3, 1998
La tecnica dell’onda continua di
condensazione
L. STEPHEN BUCHANAN, DDS, FICD, FACD
IL TRIDENTE
EDIZIONI ODONTOIATRICHE
La tecnica
dell’onda continua
di condensazione
L. Stephen Buchanan, DDS
Secondo L. Stephen Buchanan, la tecnica
dell’onda continua di condensazione è una
delle più efficaci tecniche di otturazione
canalare oggi utilizzabili in endodonzia.
Qui l’autore spiega il perché.
Nel 1986 chiesi a Johan Masreillez della
Analytic Technology di costruire una
punta per il portatore di calore elettrico
Touch’n Heat, che avesse la conicità di
un cono di guttaperca non standardizzato fine-medium. Pensavo che forse la
punta del portatore di calore e i tre o
cinque plugger necessari per la “tecnica
di condensazione verticale della guttaperca calda” potessero essere unificati in
un singolo plugger-portatore di calore
elettrico, che avesse la forma molto
simile alla forma finale della preparazione canalare.
Un mese più tardi egli mi mandò il
primo prototipo che io usai nella prima
Figura 1
In pochi secondi è stata eseguita
l’otturazione corono-apicale del
canale mesiovestibolare e del canale
mesiopalatino, precedentemente non
localizzato e non preparato.
Figura 2
I quattro portatori di calore-plugger
nelle misure fine, fine-medium,
medium e medium-large.
Pag. - 4
1
2
chiusura canalare con l’onda continua di
condensazione. Con un’unica compattazione corono-apicale di due secondi
otturai il canale mesio-vestibolare e
tutto il canale mesio-palatino che non
ero stato in grado di localizzare e sagomare (Fig. 1). Fu così veloce e facile che
pensai fosse stato solo un colpo di fortuna.
Nei sei mesi successivi questi pluggerportatori di calore elettrici furono costruiti in una serie di misure coniche che
includevano i fine, fine-medium, medium e medium-large (Fig. 2), ma li
usai soltanto occasionalmente in quanto
non pensavo che dessero buoni risultati.
Comunque nel 1991, quando si vide che
i prototipi dei GT file (Dentsply Tulsa
Dental) potevano creare sempre la stessa
forma conica predefinita nel canale radicolare, divenne chiaro che questi plugger potevano essere costruiti in modo da
adattarsi perfettamente a queste preparazioni. Sembrò quindi possibile avvicinarsi al movimento idraulico del cemento e della guttaperca esistente nella tecnica della condensazione verticale (Schilder 1967). Ironicamente, la semplicità
della tecnica operativa nascondeva la sua
efficacia. Oggi, in termini di sicurezza,
controllo apicale dell’otturazione, movimento tridimensionale della guttaperca
e del cemento nelle complessità del
canale radicolare, brevità della curva di
apprendimento e velocità di applicazione clinica, questa sembra essere una
delle tecniche più efficaci di otturazione
oggi disponibili (Carr, 1994; Buchanan,
1994; 1998a; 1998b; Ruddle, 1997;
Wu, 1997).
Difficoltà tecniche
della guttaperca calda
Prima dell’avvento di questa tecnologia,
molti clinici consideravano problematica
l’otturazione con la guttaperca calda. La
loro esperienza con questa tecnica era
L’Informatore
Endodontico
Vol. 2, Nr. 3
sempre stata influenzata molto dall’efficacia della sorgente di calore utilizzata.
Quando la sorgente di calore era un portatore di calore riscaldato mediante una
fiamma, avevamo un ciclo termico relativamente incontrollato e sembrava che
la guttaperca calda fosse un materiale
difficile da maneggiare, in confronto alla
guttaperca fredda usata nella condensazione laterale. C’era anche un serio problema di sicurezza quando il portatore
di calore portato al rosso ciliegia veniva
introdotto all’interno dei canali radicolari dei nostri pazienti (se la vostra assistente era incappata in una brutta giornata, voi e il vostro paziente avevate davvero una brutta giornata!).
Inoltre, c’era la noiosa tendenza a rimuovere il cono di guttaperca insieme con il
portatore di calore o con il plugger, la
curva di apprendimento prevedeva l’esecuzione di 100-200 casi prima di riuscire a ripetere la tecnica in maniera prevedibile ed il tempo necessario per completare ogni caso clinico era maggiore
inizialmente, in confronto alla condensazione laterale a freddo. E’ merito dell’influenza di Schilder, della perseveranza
dei suoi allievi e degli incredibili risultati clinici ottenuti con la sua tecnica se
questa è sopravvissuta per ricevere maggiore impulso dall’uso di sorgenti di
calore controllate.
Con l’avvento dei portatori di calore
elettrici (Touch ‘n Heat 1984, System-B
1994) e della siringa Obtura le proprietà
termodinamiche della guttaperca furono
sempre di più sperimentate come qualità positive, piuttosto che essere considerate come una difficoltà rispetto alle
altre tecniche. Per la prima volta, l’invenzione del Touch ‘n Heat permise di
portare calore all’interno del canale radicolare senza limiti di tempo, rivoluzionando così la tecnica di condensazione
verticale della guttaperca calda.
Tuttavia, nonostante l‘attuale tecnologia, la tecnica di condensazione verticale
richiede tre plugger, il Touch ‘n Heat
con un portatore di calore elettrico sottile per posteriori e (idealmente) la siringa
Obtura per il back-packing. Cinque
strumenti, da cinque a sette passaggi.
Vantaggi tecnici dell’onda continua
nell’otturazione corono-apicale
La sorgente di calore System-B ha portato quindi alla possibilità di monitorare
con precisione la temperatura alla punta
dei portatori di calore elettrici e perciò
ha consentito di controllare precisamente la quantità di calore emesso. La tecnica dell’onda continua di condensazione
richiede una sorgente di calore System-B
con un plugger di Buchanan montato
(Fig. 3), un singolo strumento manuale
e la siringa Obtura per l’otturazione
apico-coronale. Tre strumenti, due passaggi.
Poiché anche la tecnica dell’onda continua di condensazione richiede di eseguire la prova del cono, essa comporta il
medesimo controllo apicale che abbiamo
nella condensazione verticale. Dal momento poi che la tecnica si esegue con il
singolo movimento di uno strumento a
temperatura controllata, questo rende
veramente più difficile la rimozione
involontaria del cono principale. Inoltre,
questi portatori di calore costruiti in
3
Figura 3
La sorgente di calore System-B con
inserito il plugger di Buchanan. Si noti
come la temperatura sia stata regolata
a 200°C.
Pag. - 5
PROFILO DELL’AUTORE . Il Dr. Buchanan è diplomato dall’American Board of Endodontics,
è membro dell’International e dell’American College of Dentistry e dell’Accademia Pierre
Fauchard. Insegna presso la University of the Pacific School of Dentistry, San Francisco,
California e presso l’University of Southern California. È fondatore del Dental Education
Laboratories, un centro nato a Santa Barbara per l’insegnamento dell’Endodonzia.
acciaio dolce ed inossidabile sono perfettamente flessibili nei diametri più sottili, permettendo nei canali stretti e curvi
una più profonda ed efficace condensazione della guttaperca calda rispetto
all’uso dei plugger convenzionali non
flessibili (Fig. 4).
In modo significativo, ciò assicura un’effettiva otturazione tridimensionale senza
grossolani e pericolosi allargamenti della
porzione cervicale dei canali, che non
rappresentano altro se non un invito a
perforazioni da stripping e a fratture radicolari.
I plugger da utilizzare in questa tecnica
sono facili da scegliere una volta eseguita una certa preparazione canalare, poiché hanno la stessa conicità dei coni di
Figura 4
I plugger di diametro più sottile sono
abbastanza flessibili, in maniera da
essere posizionati più profondamente
nei canali radicolari, per garantire
un’otturazione ideale tridimensionale.
4
Figura 5
La radiografia mostra un complesso
sistema di canali radicolari, riempito
facilmente, rapidamente ed in maniera
ideale da un odontoiatra che non
aveva mai utilizzato prima il System-B.
5
Pag. - 6
guttaperca non standardizzati; quando è
stata fatta la scelta del cono principale,
la scelta del plugger per quel canale è
già fatta. Quando vengono usati i GT
file, si fa ancora prima a scegliere il
plugger. Quando ad esempio viene scelto un GT file a conicità .08 per preparare il canale, in realtà stiamo scegliendo
anche i coni di guttaperca, i coni di carta ed i plugger, tutti della stessa conicità
.08.
Nel 1994 un test fatto su studenti in
odontoiatria ha dimostrato che anche
dentisti meno esperti potevano facilmente utilizzare la tecnica dell’onda
continua di condensazione. Ogni volta,
il complesso sistema dei canali radicolari
veniva idealmente riempito in meno di
due secondi da chi usava la tecnica per la
prima volta (Fig. 5). Inoltre numerose
ricerche hanno dimostrato che la tecnica
dell’onda continua di condensazione era
molto efficace nel fare arrivare guttaperca, e non solo cemento, nei canali laterali ed accessori. Nel 1997, la ricerca di
Bistulli ha poi confermato la sicurezza
di questa tecnica per quanto riguarda il
calore (Bistulli, 1997).
Onda continua “centrata” in confronto
alle onde verticali interrotte
L’efficacia di questa tecnica di otturazione dipende da tre fattori:
- I portatori di calore-plugger hanno
forme che si avvicinano molto alle conicità delle preparazioni eseguite nei canali radicolari.
- La sorgente di calore System-B può
fornire una precisa quantità di calore per
un tempo ben preciso.
- Questi strumenti permettono che la
compattazione del materiale da otturazione avvenga nello stesso istante in cui
questo viene ammorbidito dal calore. In
modo molto efficace, questa tecnica permette che un unico plugger-portatore di
Il Dr. Buchanan è noto per le sue presentazioni multi-immagine, per le sue ricerche sull’anatomia endodontica eseguite attraverso ricostruzioni tridimensionali al computer di denti umani
scannerizzati, per i suoi articoli in campo endodontico, per il successo degli strumenti da lui
ideati. Il Dr. Buchanan vive a Santa Barbara, California, dove insegna ed esercita
la sua attività di Endodontista.
L’Informatore
Endodontico
Vol. 2, Nr. 3
calore di forma conica sviluppi un’onda
di condensazione e la convogli dall’imbocco del canale, senza alcuna interruzione, fino alla zona più apicale dell’otturazione corono-apicale, il tutto con un
movimento unico e continuo. Questa è
la differenza rispetto al riscaldamento e
alla compattazione della guttaperca
mediante le tre, quattro o cinque onde
di condensazione interrotte, necessarie
nella tecnica di condensazione verticale.
Poiché questi plugger a conicità standardizzata si muovono attraverso un
materiale a viscosità controllata in un
canale di uguale conicità, la pressione
idraulica e la velocità della guttaperca
riscaldata e del cemento che si muovono
attraverso il sistema dei canali radicolari
aumentano mentre la compattazione
progredisce, spingendo la guttaperca
ammorbidita nelle più piccole ramificazioni dei canali radicolari. Le onde di
condensazione non continue determinano un’onda di pressione che scompare
ogni volta che la guttaperca si raffredda,
iniziando ed arrestando il suo movimento attraverso le irregolarità del canale.
Le tecniche che usano onde di condensazione multiple possono offrire un’unica
probabilità di riempire un canale laterale situato nella porzione cervicale del
canale, quando la seconda onda di condensazione inizia la rimozione, con il
portatore di calore, della guttaperca
adiacente a quel canale laterale. La tecnica dell’“onda continua di condensazione” assicura la potenziale otturazione
dei canali laterali dall’imbocco fino al
termine dell’otturazione corono-apicale,
grazie alla posizione centrale del portatore di calore all’interno della massa di
guttaperca. A differenza della condensazione verticale, che si limita a deformare
la guttaperca che si trova apicalmente
rispetto alla posizione del plugger, la
condensazione “centrale” si muove attra-
verso la guttaperca, condensando simultaneamente a tutti i livelli del canale
durante la compattazione corono-apicale
(Fig. 6).
Come il plugger raggiunge la sua massima profondità (5-7 mm dal termine del
canale), il diametro del suo gambo si
avvicinerà sempre di più a quello dell’imbocco canalare, limitando così la
fuoriuscita di cemento e guttaperca che
sono stati dislocati dal plugger. Come
risultato, la pressione idraulica esercitata
sul cemento e sulla guttaperca rammollita dal calore aumenta man mano che la
compattazione corono-apicale progredisce. Poiché ciò accade molto rapidamente, gli effetti dinamici che questa tecnica
ha sulla guttaperca rammolita dal calore
possono essere visti solamente osservando una ripetizione a bassa velocità delle
immagini riprese attraverso un microscopio della tecnica eseguita a scopo
dimostrativo su un blocchetto di plastica (Buchanan, 1998c).
6
Figura 6
La tecnica dell’onda continua di
condensazione offre la possibilità di
riempire i canali laterali a qualsiasi
livello essi si trovino.
Pag. - 7
La tecnica dell’onda continua di condensazione
I clinici debbono ricordare che, durante
la compattazione, il cemento agisce da
lubrificante tra la parete del canale e la
gomma calda e viscosa. Senza l’aiuto del
cemento, la guttaperca non si muove
altrettanto bene nel sistema dei canali
radicolari (né potrebbe assicurare un
buon sigillo).
Scelta e taratura del plugger
Una volta che il cono è stato provato e
controllato radiograficamente, a quel
punto è necessario fare ancora ben poco
per completare l’otturazione quando si
usa la tecnica dell’onda continua. La
scelta del plugger è molto facile. Il
plugger di Buchanan più adatto da utilizzarsi nella tecnica dell’onda continua
per un determinato canale è di solito
della stessa misura del cono di guttaperca scelto per quel canale. Se ad esempio
un canale è stato preparato in maniera
ideale per accogliere un cono di guttaperca “medium”, useremo un plugger
“medium” che funzionerà benissimo.
Questi plugger saranno disponibili in
due serie:
- le misure originali non standardizzate,
costruite per la prima volta nel 1986;
- le misure standard che corrispondono
ai GT file e ai coni di guttaperca Autofit, costruiti quest’anno.
I plugger non standardizzati per l’onda
continua esistono nelle misure fine, finemedium, medium e medium-large e
corrispondono ai coni di guttaperca non
standardizzati, caratterizzati dall’avere
una conicità continua.
Sono stati appena introdotti i coni di
guttaperca e i coni di carta Autofit (Analytic Endodontics) che si adattano alla
forma dei canali sagomati dai GT file,
con conicità .06, .08, .10, .12.
Questi sono caratterizzati dall’avere la
stessa conicità dei loro analoghi non
standardizzati, ma sono più sottili all’ePag. - 8
stremità del loro gambo (solo 0,9 mm).
Attualmente non esistono coni di guttaperca Autofit creati per otturare canali
preparati con i GT Accessory file a conicità .12. Le tre lime di questa serie sono
adatte per canali larghi di radici ampie
ed hanno il diametro massimo della
parte lavorante di 1.5 mm anziché 1.0
mm come è nella serie standard. Dato
che queste lime creano una preparazione
più ampia a livello coronale, il cono
Autofit a conicità .12 della serie standard risulta avere una dimensione del
gambo troppo sottile. Perciò, fintanto
che non sarà disponibile un cono Autofit
che si adatti bene alla sagomatura di
questi canali, preferisco raccomandare
l’uso di un cono medium-large non standardizzato.
Fintanto che non saranno disponibili
plugger in misure standard, le misure
non standardizzate equivalenti sono:
- conicità .06 = fine
- conicità .08 = fine-medium
- conicità .10 = medium
- conicità .12 = medium-large.
Questo è valido sia per i plugger-portatori di calore che per i coni di guttaperca non standardizzati. Le punte di questi
plugger hanno tutte un diametro di 0.5
mm e possono essere utilizzate fino a 57 mm dall’apice nella maggior parte dei
canali. Qualora ci fosse qualche dubbio,
è meglio scegliere il plugger più largo
che scenda fino a circa 5-7 mm dal termine del canale.
Il plugger scelto viene tarato, introducendolo fino al suo punto di impegno, e
lo stop viene sistemato vicino al punto
di repere (figura 8a). I due plugger-portatori di calore di Buchanan più sottili
(fine, a conicità .06 e fine-medium, a
conicità .08) sono abbastanza flessibili
da poter essere precurvati con un leggero movimento di rotazione attraverso un
canale curvo durante la fase di taratura.
L’Informatore
Endodontico
Vol. 2, Nr. 3
La misura medium (conicità .10) e la
misura medium-large (conicità .12) potranno essere curvati con la pinza Endobender (Analytic Endodontics) quando
dovranno essere usati in canali curvi.
In un pluriradicolato i plugger devono
essere provati in ciascuno dei vari canali,
in quanto a turno si dovranno asciugare,
si dovrà confermare la loro lunghezza, si
dovranno introdurre i vari coni di guttaperca per poi procedere alla compattazione corono-apicale di ciascuno di essi,
compattandone uno dopo l’altro. I plugger più usati per questa tecnica in un
molare superiore con quattro canali sono
il fine-medium a conicità .08 per i canali mesio-vestibolare e disto-vestibolare,
il fine a conicità .06 per il canale mesiopalatino e il medium a conicità .10 per
il canale palatino. Ovviamente è consigliabile avere un secondo plugger finemedium a conicità .08.
La difficoltà a raggiungere un’adeguata
profondità con il plugger è dovuta principalmente alla mancanza di sagomatura profonda (cioè di un allargamento
inadeguato degli ultimi 4-5 mm dal termine del canale).
Generalmente, questi plugger possono
essere portati alla profondità alla quale
scende una lima 60 (la punta del plugger ha un diametro di 0.5 mm) così che
l’obiettivo da raggiungere quando si esegue la sagomatura nella porzione più
profonda del canale (usando le lime tradizionali) è quello di portare una lima
del calibro 60 a 5-7 mm dal termine del
canale.
L’uso dei GT Files a conicità aumentata
assicura la creazione di un’adeguata
sagomatura in profondità, senza che
venga allargata troppo la porzione coronale del canale. L’uso di plugger sottili e
flessibili consente di compattare tridimensionalmente il materiale da otturazione anche intorno a significative cur-
7
Figura 7
I canali di questo secondo molare
inferiore sono stati otturati tridimensionalmente anche al di là delle curvature radicolari.
vature del canale, nonostante la minore
svasatura coronale (Fig. 7).
L’onda continua di condensazione
corono-apicale
I canali vengono successivamente asciugati e la loro lunghezza confermata
un’ultima volta con dei coni di carta.
Usando la radiografia eseguita per la
prova dei coni e le misurazioni prese con
i coni di carta, i coni di guttaperca vengono prima posizionati alla giusta lunghezza e quindi accorciati di 0.5 mm
(cioè di quanto solitamente il cono avanza in direzione apicale durante le manovre di compattazione).
Dopo aver usato un altro cono di carta,
il cono principale, rivestito nella sua
porzione apicale di cemento, viene lentamente introdotto fino alla sua lunghezza di riferimento all’interno del
canale. Il cono viene mosso su e giù per
quattro o cinque volte e quindi viene
estratto. Se la punta del cono è ancora
rivestita di cemento il cono viene rimesso al suo posto; se la punta è priva di
cemento verrà nuovamente sporcata di
cemento e quindi il cono sarà reintrodotto nel canale (Fig. 8b).
La sorgente di calore System-B viene
usata alla massima potenza, in posizione
“touch”, e la temperatura impostata su
200 °C +/- 10°. La punta del plugger di
Buchanan viene posizionata vicino
Pag. - 9
La tecnica dell’onda continua di condensazione
Figura 8a
Il plugger viene fatto scendere fino al
suo punto di impegno all’interno del
canale preparato e lo stop di gomma
viene posizionato in corrispondenza
del punto di repere.
Figura 8b
Il cono master viene cementato nel
canale radicolare. Si preferisce usare il
Pulp Canal Sealer Kerr.
Figura 8c
La punta del plugger di Buchanan
viene posizionato in vicinanza dell’orifizio canalare dietro al cono master e
l’interruttore viene attivato.
Figura 8d
La punta del plugger caldo viene
mossa lateralmente all’imbocco canalare, in maniera da sezionare l’estremità del cono di guttaperca sporgente
oltre l’imbocco canalare.
Figura 8e
L’estremità del plugger manuale viene
utilizzata per compattare la guttaperca
appena riscaldata a livello di ciascun
orifizio canalare.
8a
8b
Pag. - 10
all’orifizio del canale accanto al cono di
gutta e l’interruttore viene azionato
(Fig. 8c).
La punta del plugger-portatore di calore
viene mossa lateralmente a livello dell’imbocco per separare e rimuovere l’estremità del cono (Fig. 8d).
La punta del plugger può essere usata
per compattare le sbavature di guttaperca ammorbidita all’interno di ciascun
canale (Fig. 8e).
Disattivazione
Il plugger viene guidato con fermezza
attraverso la guttaperca con un unico
movimento (circa 1-2 secondi) fino a
circa 3 mm dal punto di impegno. A
questo punto, mantenendo la pressione
sul plugger, viene lasciato l’interruttore
a molla e il plugger rallenta il suo cammino in direzione apicale, mentre la sua
punta si raffredda in circa un secondo
(Fig. 8i).
Inizio
A questo punto si posiziona il pluggerportatore di calore (freddo) al centro
della guttaperca raffreddata all’imbocco
canalare, si esercita una pressione decisa
e costante sul manipolo del System-B e
si attiva l’interruttore (Fig. 8f). Il plugger affonderà immediatamente all’interno del canale non appena l’interruttore
verrà attivato (Fig. 8g), e a questo punto
è importantissimo che l’operatore sia
particolarmente attento durante questa
fase del procedimento.
Spinta sostenuta
Quando il plugger si ferma, appena
prima del punto di impegno, si mantiene sul plugger una spinta apicale sostenuta fino a che la massa di guttaperca
apicale non si è raffreddata e solidificata
(5-10 secondi). Teoricamente, questa
“spinta sostenuta” serve a compensare
l’eventuale contrazione che la guttaperca
potrebbe subire durante il suo raffreddamento (Fig. 8j).
Il clinico deve stare molto attento durante il primo secondo dell’otturazione
8c
8d
8e
L’Informatore
Endodontico
Vol. 2, Nr. 3
corono-apicale, per assicurarsi che il
punto di impegno del plugger-portatore
di calore non sia raggiunto prima di aver
completato la compattazione coronoapicale stessa. Se il calore viene mantenuto troppo a lungo, il plugger scivolerà
nel canale fino al suo punto di impegno
e quindi non potrà mantenere la pressione necessaria per la condensazione sulla
massa apicale di guttaperca durante il
suo raffreddamento, determinandone la
rimozione dal canale. Se per errore viene
raggiunto il punto di impegno, bisogna
riscaldare immediatamente il plugger
che verrà estratto con tutto il surplus di
guttaperca. Per condensare la guttaperca
apicale fino al suo indurimento si userà
allora la sottile (0.4 mm di diametro)
punta del plugger manuale in nickel
titanio (Analytic Endodontics).
Separazione
Dopo che la guttaperca apicale si è solidificata, si attiva nuovamente l’interruttore toccandolo per un secondo per ese-
8f
8g
guire quello che si chiama “riscaldamento di separazione” (Fig. 8k). Si esita poi
per un altro secondo dopo aver lasciato
l’interruttore e quindi si rimuove il plugger con l’eccedenza di guttaperca rimasta
adesa ai suoi lati (Fig. 8l). La sorgente di
calore System-B è preprogrammata per
inviare in mezzo secondo un’onda di
calore di 300°C alla punta del plugger
ogni volta che viene attivata, dopo di
che la temperatura scende automaticamente al valore prestabilito (in questo
caso 200°C).
Riscaldamento di separazione
Dal momento che questi plugger si scaldano a partire dalla loro punta in direzione del gambo, questo riscaldamento
di separazione permette una rapida,
sicura separazione del plugger dalla guttaperca apicale già condensata e compatta, eliminando la possibilità che il cono
venga rimosso. Si deve stare attenti affinché l’interruttore resti attivato per un
intero secondo nella maggior parte delle
8h
Figura 8f
Si posiziona quindi il portatore di calore
(freddo) al di sopra della guttaperca raffreddata all’imbocco del canale, si esercita una pressione decisa sul manipolo
del System-B e si attiva l’interruttore.
Figura 8g
Appena si tocca l’interruttore, la punta
si affonda immediatamente nella guttaperca all’interno del canale.
Figura 8h
Con un unico movimento della durata
di circa 1-2 secondi il plugger continua
ad affondare nella guttaperca all’interno
del canale, fino ad arrivare a circa tre
millimetri dal suo punto di impegno.
Figura 8i
Continuando ad esercitare pressione
con il plugger, si interrompe il contatto
mentre il plugger rallenta la sua discesa
apicale dato che la sua estremità si raffredda dopo circa un secondo.
Figura 8j
Quando il plugger si ferma, appena
corto rispetto al suo punto di impegno,
si continua ad esercitare una spinta
sostenuta in direzione apicale, fino a che
la massa apicale di guttaperca non si è
raffreddata ed indurita (5-10 secondi).
8i
8j
Pag. - 11
La tecnica dell’onda continua di condensazione
Figura 8k
Una volta che la massa apicale si è
indurita, si attiva ancora una volta
l’interruttore per un secondo, per
eseguire il cosiddetto riscaldamento
di separazione.
Figura 8l
Si esita per un secondo e quindi si
rimuove il plugger con l’eccesso di
guttaperca che lo circonda e gli aderisce ai lati.
Figura 8m
Subito dopo aver rimosso il plugger
con la guttaperca che gli aderiva, si
introduce nel canale il plugger manuale con la sua estremità sottile e flessibile, per confermare il fatto che la
massa apicale di guttaperca non è
stata inavvertitamente dislocata, ma si
è raffreddata ed è indurita.
8k
8l
Pag. - 12
radici. Nei canali grandi e larghi il riscaldamento di separazione deve essere
portato almeno a 2 secondi per essere
sicuri di non portare fuori il cono di
guttaperca. A questo punto lo scopo è
quello di separare facilmente il plugger
dalla guttaperca, senza che questa si scaldi nuovamente in maniera apprezzabile.
Immediatamente dopo la rimozione del
plugger e della guttaperca ad esso attaccata, si introduce nel canale la piccola
estremità flessibile del plugger manuale,
per verificare che la guttaperca apicale
non sia stata inavvertitamente rimossa e
che si è raffreddata ed è stata ben compattata (Fig. 8m). Il diametro della
punta del plugger manuale è di 0.5 mm;
il diametro della punta del più piccolo
plugger manuale (il n° 1) è di 0.4 mm,
il che consente alla punta del plugger
manuale di compattare la guttaperca,
senza toccare le pareti canalari.
Nei canali larghi e diritti che non hanno
bisogno di spazio per un perno è possibile utilizzare una strategia di otturazio-
8m
ne corono-apicale più efficace. Mantenete una spinta sostenuta per dieci secondi, quindi invece di eseguire il riscaldamento di separazione, prima ruotate il
plugger esercitando una pressione apicale e poi con una delicata trazione, liberatelo e rimuovetelo dalla guttaperca compattata apicalmente e lateralmente.
Dopo che il plugger è stato estratto, lo
spazio rimasto sarà otturato da un cono
Autofit “backfill” con un poco di cemento. Il cono viene quindi sezionato a
livello dell’orifizio del canale e successivamente compattato fino al suo completo indurimento con un plugger manuale.
Taratura della temperatura
Poiché la sorgente di calore System-B
controlla continuamente la temperatura
della punta del plugger, essa può mantanere costante una temperatura ideale
(200°C) per tutta la durata dell’otturazione corono-apicale. Questo è di importanza fondamentale. Quando la temperatura del plugger è troppo elevata, la
guttaperca diventa troppo morbida e il
plugger vi affonda senza creare la pressione idraulica necessaria per riempire in
maniera prevedibile le ramificazioni dei
canali. Quando invece la temperatura
del plugger è troppo bassa, sono necessari tempo e forza eccessivi per spingere il
plugger attraverso il cono di guttaperca
fino alla sua posizione finale nel canale.
Man mano che i clinici diventano esperti nell’uso della tecnica dell’onda continua, troveranno che piccole variazioni
rispetto alla temperatura programmata
di 200°C ottimizzano la funzione delle
diverse misure dei plugger di Buchanan.
I plugger più larghi impiegano un po’
più di tempo per raggiungere la temperatura ideale, e quindi programmando
una temperatura di 225°-235°C si può
ottenere un movimento per l’otturazione
corono-apicale più vicino a quello che si
L’Informatore
Endodontico
Vol. 2, Nr. 3
ha con un otturatore fine-medium programmato a 200°C. Il plugger più piccolo, il fine, ha una temperatura ideale
di riscaldamento a 185°C circa.
Il calore non dovrebbe mai essere applicato attraverso il plugger all’interno di
una radice per più di quattro secondi
alla volta. Bistulli ha dimostrato che esiste una temperatura di sicurezza sulla
superficie delle radici con un’applicazione di calore di 8-10 secondi, benché la
cautela suggerisca che in questi casi il
meno equivale al più. Riducendo la
durata della compattazione corono-apicale, si trasmette una minore quantità di
calore alla radice. Per questo motivo è
preferibile elevare la temperatura di
lavoro se ci si rende conto che, lavorando
a 200°C, la spinta apicale per completare la compattazione corono-apicale in
quattro secondi o meno è eccessiva.
Canali ellittici e confluenti
I canali ellittici e quelli confluenti meritano un piccolo approfondimento per
quanto riguarda l’otturazione coronoapicale. Questi due tipi di anatomia
canalare infatti possono causare una perdita di pressione di condensazione durante l’onda di condensazione coronoapicale, con conseguente diminuite probabilità di riempire le irregolarità canalari. In entrambi i tipi di canale si deve
introdurre un cono di guttaperca accessorio accanto al cono principale, e questo
deve essere mantenuto in sede con la
testa di un altro plugger durante la fase
di compattazione corono-apicale.
Nei canali ellittici il plugger manuale
deve essere collocato a livello dell’orifizio
canalare, a lato del plugger che scalda.
Nel caso dei canali confluenti, il plugger
manuale va mantenuto in sede a livello
dell’imbocco del canale secondario. Si
esegue la condensazione della guttaperca
nel canale principale, si esegue il riscal-
damento di separazione, si rimuove dal
canale il plugger con la guttaperca che
lo circonda e quindi si completa la compattazione della guttaperca del canale
principale con l’estremità del piccolo
plugger manuale flessibile in nichel titanio. Solo a questo punto si esegue la
compattazione corono-apicale della guttaperca del canale secondario.
Può succedere che il plugger non rimuova l’eccesso di guttaperca dopo il riscaldamento di separazione. Questo non
influenza il sigillo apicale ma rappresenta un evento fastidioso nel caso in cui sia
richiesto uno spazio per un perno. La
maniera più semplice per rimuovere
questo eccesso di guttaperca consiste nel
reintrodurre il plugger freddo all’interno del canale, attivare la punta per due
secondi e lasciarla raffreddare di nuovo
per altri due secondi prima di rimuoverla. Se anche questo tentativo fallisce,
basta introdurre un Hedstroem n° 60
nella guttaperca per riuscire ad estrarla.
Se la circonferenza del bordo della cavità
d’accesso è minore del diametro maggiore della camera pulpare, l’eccesso di guttaperca può staccarsi dal plugger durante la sua uscita dal canale, rimanendo
così un ammasso di gutta all’interno
della camera pulpare. Per rimuovere tale
ammasso si può utilizzare una sonda
endodontica DG-16, ma talvolta è necessario aprire un po’ la cavità d’accesso.
Se serve lasciare dello spazio per un
perno, a questo punto l’otturazione è
completata. Se al contrario non serve
lasciare dello spazio per l’introduzione
di un perno, in tal caso si deve procedere
all’otturazione apico-coronale.
L’otturazione apico-coronale
(backfilling)
L’otturazione apico-coronale può essere
eseguita utilizzando vari strumenti,
come la sorgente di calore System-B, la
Pag. - 13
La tecnica dell’onda continua di condensazione
Siringa Obtura o il Sistema Thermafil.
Stranamente, la parte meno importante
della tecnica di condensazione verticale e
dell’onda continua, cioè l’otturazione
apico-coronale, è sempre stata quella più
difficile da eseguire, per quanto riguarda
l’eliminazione dei vuoti.
Una volta completata l’otturazione corono-apicale, esistono due metodi eccellenti per eseguire l’otturazione apicocoronale. La tecnica che io stesso ho utilizzato per più tempo è rappresentata
dall’utilizzo della siringa Obtura, con
un’iniezione singola. L’altra tecnica che
sta acquistando sempre più popolarità
consiste nell’uso del System-B.
L’otturazione apico-coronale
con la siringa Obtura
I miei primi tentativi di utilizzare la
siringa Obtura per eseguire con una sola
iniezione il riempimento apico-coronale
risultavano spesso nella formazione di
vuoti lasciati nella porzione più apicale
dello spazio da riempire con il “backfilling”. Arrivai così alla conclusione che
era da preferire un riempimento “sezionale” per evitare di avere dei vuoti con
l’utilizzo della siringa Obtura. Utilizzare tre iniezioni di guttaperca con la
cosiddetta tecnica sezionale e tre plugger di Schilder era comunque più facile
e richiedeva meno tempo rispetto
all’utilizzo di piccoli segmenti di coni di
guttaperca tagliati, introdotti ad uno ad
uno nel canale, scaldati dal portatore di
calore e condensati dai plugger di
Schilder (Tecnica originale di Schilder).
Insegnando, ho imparato una tecnica
eccellente durante uno dei miei corsi
pratici a Santa Barbara. Il Dr. Carl Nehammer (Lister House Endodontic
Practice, Londra, U.K.) mi ha insegnato
che il trucco per utilizzare con successo
un’iniezione unica di guttaperca con la
siringa Obtura senza lasciare dei vuoti
Pag. - 14
consiste nel rallentare il procedimento.
Il Dr. Nehammer ha scoperto che i vuoti
avvenivano perché la punta dell’ago e la
guttaperca in esso contenuta si raffreddavano quando l’ago veniva a contatto
delle pareti canalari.
Esse infatti sono a 37°C mentre la punta
dell’ago è a circa 160°C (200°C nel
punto a contatto con la camera di riscaldamento, con una caduta di temperatura
verso la punta). Quando tocca le pareti
del canale, l’argento di cui è costituito
l’ago e la guttaperca in esso contenuta
immediatamente si raffreddano spesso
fino ad arrivare ad una temperatura di
non plasticità, incoraggiando di conseguenza la formazione di vuoti. Se si
introduce l’ago nel canale e semplicemente si attende per cinque secondi
prima di premere il grilletto e cominciare ad iniettare, l’ago e la guttaperca al
suo interno riacquisteranno calore e al
tempo stesso del calore verrà ceduto alle
pareti canalari. Tutti questi eventi termodinamici riducono le possibilità di
lasciare dei vuoti.
La tecnica di Nehammer si esegue alla
seguente maniera:
- si inserisce l’ago all’interno del canale
fino a che non si trova un impegno e si
attende per cinque secondi;
- mentre si mantiene l’ago in posizione
si comincia a premere il grilletto della
siringa. Inizialmente non ci sarà nessun
movimento dell’ago, mentre si riempie
con il primo materiale che fuoriesce
dall’ago lo spazio esistente tra la punta
dell’ago stesso e la massa di guttaperca
apicale. Non appena tale spazio è stato
riempito, l’ago comincia ad essere spinto
coronalmente;
- mantenendo una certa pressione apicale sulla siringa e sull’ago, si continua a
premere lentamente sul grilletto e si
lascia che l’ago venga spinto fuori fino
all’imbocco del canale in un tempo di
L’Informatore
Endodontico
Vol. 2, Nr. 3
circa 15-20 secondi;
- giunti all’imbocco del canale si attende
per altri 5 secondi e poi si estrae l’ago.
Si procede quindi con la condensazione
della guttaperca a livello dell’imbocco
canalare, utilizzando un grosso plugger
fino a che la guttaperca non si è raffreddata ed indurita. Se si è programmato di
ricostruire il moncone, si estrae l’ago
della siringa appena raggiunto l’imbocco canalare, e così resterà un vuoto di
due millimetri di profondità al di sotto
dell’orifizio canalare, che potrà tranquillamente essere utilizzato per la ricostruzione del moncone.
L’otturazione apico-coronale
con il System-B
I vantaggi dell’otturazione apico-coronale eseguita con il System-B sono rappresentati dal fatto che gli appositi coni per
“backfilling” consentono di eseguire il
riempimento utilizzando guttaperca e
cemento ed inoltre dal fatto che per
completare l’otturazione di un canale
radicolare è necessario un solo strumento. Comunque, la siringa Obtura rimane
sempre un buon investimento anche se
si fa nel proprio studio solo poca endodonzia.
L’otturazione apico-coronale con il System-B richiede gli stessi plugger di Buchanan utilizzati prima per l’otturazione
corono-apicale, uno o due coni di guttaperca “backfill” ed i plugger manuali.
L’otturazione con un cono singolo è molto rapida e facile da eseguirsi, mentre la
tecnica del System-B con due coni di
guttaperca “backfill” può essere più difficile per coloro che usano la guttaperca
calda per la prima volta.
Un cono “backfilling” è un cono di guttaperca della stessa conicità e con la punta
di 0,5mm di diametro, esattamente come
i plugger di Buchanan montati sul System-B. I coni “Autofit Backfilling” sono
prodotti dalla Analytic Endodontics sia
nelle misure standardizzate che in quelle
non standardizzate. Queste sono le più
raccomandate, in quanto l’uso di altri
coni tagliati in maniera errata può essere
la causa della maggior parte dei vuoti
che possono residuare con questa tecnica.
I coni per l’otturazione apico-coronale
possono anche essere preparati tagliando
i classici coni di guttaperca non standardizzati ad un diametro di 0,5mm.
Devono essere preparati prima di eseguire l’otturazione corono-apicale, in maniera che possano essere posizionati immediatamente dopo aver rimosso il plugger nello spazio che questo ha lasciato
nel canale.
I plugger manuali da utilizzarsi in questa tecnica sono di due misure: il numero 1 ed il numero 2. Entrambi questi
plugger hanno una estremità più sottile
e flessibile costruita in nichel titanio ed
un’altra estremità più larga fatta in acciaio. Il numero 1 ha un diametro di 0,4
mm alla sua estremità più sottile ed un
diametro di 0,9 mm all’estremità più
larga. Il plugger numero 2 ha un diametro di 0,7mm alla sua estremità flessibile ed un diametro di 1,4mm all’altra sua
estremità.
L’otturazione apico-coronale
con il cono singolo
In alcuni canali è possibile eseguire con
il System-B l’otturazione apico-coronale
in maniera estremamente rapida con un
unico passaggio. Quando si esegue l’otturazione corono-apicale in un canale
largo e diritto che non necessita di un
perno, essa termina dopo una spinta
sostenuta, mantenuta per 10 secondi, e
con la rotazione del plugger in maniera
da liberarlo dalla guttaperca circostante,
senza eseguire il riscaldamento di separazione.
Rimuovendo il plugger senza rimuovere
Pag. - 15
La tecnica dell’onda continua di condensazione
Figura 9
L’otturazione dell’incisivo centrale di
destra ha richiesto un totale di 47
secondi, dall’inizio dell’otturazione
corono-apicale al termine
dell’otturazione apico-coronale.
Figura 10a
Nello spazio lasciato dal plugger
si introduce il cono “backfill”
rivestito di cemento.
Figura 10b
L’interruttore viene attivato per
meno di mezzo secondo dopo di che
il plugger viene spinto con fermezza
all’interno del cono
di guttaperca “backfill”.
Figura 10c
Si mantiene una spinta di
condensazione in maniera sostenuta
per cinque secondi e quindi il plugger
viene ruotato delicatamente ed
estratto dal canale.
9
dalle pareti canalari la guttaperca ed il
cemento già compattati in maniera ideale, l’otturazione apico-coronale può essere eseguita in un unico passaggio: si introduce un cono di guttaperca “backfilling” rivestito di cemento nello spazio
appena lasciato vuoto dal plugger, ricordando che i plugger sono specificatamente disegnati esattamente delle stesse
misure dei coni di guttaperca. Si seziona
quindi il cono a livello dell’imbocco
canalare con il plugger caldo del System-B ed una spinta finale di condensazione eseguita con i plugger manuali
completa il “backfill”.
Il tempo totale impiegato dall’inizio
dell’otturazione corono-apicale alla fine
del “backfill” può arrivare ad un massimo di 47 secondi (Fig. 9). Sfortunatamente, nei canali stretti e curvi è praticamente impossibile rimuovere il
plugger alla fine dell’otturazione corono-apicale senza anche rimuovere della
guttaperca dalle pareti canalari. Pertanto, in questi casi è corretto terminare la
10a
Pag. - 16
10b
prima fase dell’otturazione con il riscaldamento di separazione.
L’otturazione apico-coronale
con due coni
Quando l’otturazione corono-apicale termina con il riscaldamento di separazione
ed il plugger rimuove della guttaperca
dalle pareti canalari, in questi casi è necessario eseguire l’otturazione apico-coronale utilizzando due coni di guttaperca, a meno che non sia necessario lasciare
lo spazio per l’alloggiamento di un perno. L’otturazione apico-coronale con il
System-B è più difficile da imparare
rispetto alla tecnica di “backfill” con il
cono singolo, in quanto la tecnica richiede il rispetto di parametri più precisi per
poter essere eseguita con successo.
Si introduce nello spazio lasciato dal
plugger il primo cono “backfill” rivestito di cemento (Fig. 10a). Si abbassa la
temperatura del System-B a 100°C, cioè
al livello più basso, e quindi si posiziona
la punta fredda del plugger a livello
10c
L’Informatore
Endodontico
Vol. 2, Nr. 3
dell’imbocco canalare, senza applicare
alcuna pressione sul cono “backfilling”.
Prima di cominciare ad esercitare pressione, si attiva la punta del plugger per
meno di mezzo secondo e quindi si inizia a spingere in maniera sostenuta la
punta del plugger all’interno del cono di
guttaperca, in maniera da penetrare almeno fino a metà dello spazio del “backfill” (Fig. 10b).
Si applica quindi una spinta sostenuta,
questa volta per fare sì che la guttaperca
leggermente riscaldata indurisca nel canale e non venga rimossa quando il plugger viene estratto. A questo punto, continuando a spingere in direzione apicale,
si ruota il plugger da una parte e dall’altra per assicurarci che si sia staccato
dal cono di guttaperca e poi sempre con
una leggera rotazione si estrae il plugger
dal canale (Fig. 10c).
Se si usa una temperatura più elevata, se
si mantiene il calore per un tempo troppo lungo o se il plugger viene spinto
troppo in profondità all’interno del cono
10d
10e
“backfilling”, le probabilità che il cono
venga accidentalmente rimosso aumentano. Se questo accade, si introduce un
nuovo cono di guttaperca rivestito di
cemento e si ripete il procedimento.
A questo punto si introduce nello spazio
lasciato vuoto dal plugger il secondo
cono di guttaperca sempre rivestito di
cemento (Fig. 10d) dopo di che lo si
taglia all’imbocco canalare con il plugger questa volta portato nuovamente alla
temperatura di 200°C (Fig. 10e). Con
l’estremità più larga del plugger manuale si compatta quindi la guttaperca a
livello dell’imbocco canalare, in maniera
da completare l’otturazione apico-coronale (Fig. 10f).
Il plugger di Buchanan, a questa temperatura più elevata, può anche essere
utilizzato per rimuovere eventuali sbavature di guttaperca dalla camera pulpare o per scaldare e depositare ulteriori quantità di guttaperca se si desidera
otturare anche il pavimento della camera pulpare.
10f
Figura 10d
Nello spazio appena lasciato vuoto dal
plugger si introduce il secondo cono
“backfill” rivestito di cemento.
Figura 10e
Con la punta del plugger nuovamente
riscaldata a 200°C si seziona l’estremità del cono di guttaperca “backfill”
a livello dell’imbocco canalare.
Figura 10f
Si usa quindi il plugger manuale con la
sua estremità più larga per completare la condensazione del materiale a
livello dell’orifizio. La fase di otturazione apico-coronale è così terminata.
Figura 11
I canali radicolari di questo molare
inferiore sono stati detersi e sagomati
con le lime a conicità variabile e sono
stati otturati tridimensionalmente
usando un unico plugger montato sul
System-B con un’unica onda di condensazione.
11
Pag. - 17
La tecnica dell’onda continua di condensazione
Conclusioni
Così come la condensazione verticale e
moltissime altre tecniche di otturazione,
la tecnica dell’onda continua richiede
una buona sagomatura del canale e molta attenzione nella prova del cono.
La costrizione apicale deve essere intatta,
con una conicità uniforme e progressiva
dietro di essa. Il cono deve frizionare nel
suo ultimo millimetro e deve poter scendere per tutta la sua lunghezza prima di
essere minimamente accorciato (0,5mm).
In conclusione, con l’utilizzo dei GT file
a conicità variabile, con i quali la sagomatura e la prova del cono risultano
automatici, si può oggi otturare tridimensionalmente in pochi secondi anche
i canali più complessi, semplicemente
utilizzando un unico plugger elettrico in
una singola onda continua di condensazione (Fig. 11).
Traduzione dall’articolo originale:
Continuous wave of condensation technique.
Endodontic Practice, 7-23, December 1998.
BIBLIOGRAFIA
Bistulli, A.: Infrared analysis of heat transfer to
root surfaces with the continuous wave of
condensation root canal fillingtechnique.
Master Thesis at University of Maryland,
Baltimore (unpuplished), 1997.
Buchanan, L.S.: The continuous wave of condensation technique: A convergence of conceptual and procedural advances in obturation. Dentistry Today, October, 1994.
Buchanan, L.S.: The art of endodontics: A 3D
atlas of anatomy and procedures (in pubblication). Dental Education Laboratories, Sanza
Barbara, 1998a.
Buchanan, L.S.: Files of greater taper: the
video. Dental Education Laboratories, Santa
Barbara, 1998b.
Pag. - 18
Buchanan, L.S.: The continuous wave of condensation root canal filling technique: the
video. Dental Education Laboratories, Santa
Barbara, 1998c.
Carr, G.: Analysis of movement of sealer and
gutta percha into lateral canal ramifications
with the continuous wave of condensation
obturating technique (unpublished), 1994.
Ruddle, C.J.: Personal comunication, 1997.
Schilder, H.: Filling root canal in three dimensions. Dent Clin N Amer, November issue,
1967.
Wu: The Quality of the Apical Seal of Teeth
Obturated using the System-B Heatsource
(unpublished postgraduated thesis BU), 1997.