La pancreatite nel cane

Aprile 08
Diagnostic
Update
OPZIONI TERAPEUTICHE NELLA PANCREATITE DEL CANE
Nozioni preliminari
Controllo del dolore
La pancreatite è una malattia dei cani frequente e poten-
Un trattamento analgesico dei dolori addominali è da prendere
zialmente letale. La sua diagnosi costituisce una sfida per il
in considerazione per ogni animale con pancreatite accertata
veterinario, essendo i sintomi (vomito, anoressia e dolori addo-
o sospetta. Questo consiste generalmente nella somministra-
minali) di regola aspecifici e di carattere generale. Con il test
zione di oppioidi per via intravenosa o sottocutanea durante
Spec cPL (lipasi pancreatica specifica del cane), introdotto da
la fase di ricovero del paziente. Fra le opzioni di trattamento
IDEXX Vet•Met•Lab, è possibile diagnosticare una pancreatite
analgesico con pazienti non ricoverati sono da menzionare il
con rapidità e accuratezza.
cerotto di fentanil o la buprenorfina (Temgesic®). In alternativa
Molte situazioni cliniche richiedono, però, una verifica immedia-
si può somministrare lidocaina in soluzione salina sterile sotto
ta di questo parametro così altamente specifico. Il test rapido
forma di infusione intraperitoneale.
®
IDEXX SNAP® cPL™ si basa sulla stessa metodica dell’esame eseguibile in laboratorio e vi permetterà di diagnosticare
Misure dietetiche
rapidamente i casi di pancreatite sia acuta che cronica. Grazie
Sebbene nella medicina veterinaria la terapia dietetica di sup-
al test SNAP® cPL™ potrete testare ogni paziente sospetto ed
porto in caso di pancreatite sia oggetto di accesa discussione,
avere delle risposte immediate.
nelle pubblicazioni di medicina umana si tratta di un metodo
consigliato. In caso di pancreatite di modesta entità il tratta-
Una volta diagnosticata, una pancreatite può venire trattata
mento di pazienti con vomito consiste in una rigorosa astinen-
in maniera mirata ed efficace, riducendone la morbilità e la
za alimentare per 24 – 48 ore (NPO, nulla per os). Non appena
mortalità. Disponiamo di un’ampia gamma di opzioni terapeuti-
l’animale cessa di vomitare, si può iniziare gradualmente con
che. Dal momento che la gravità della malattia varia in funzione
un’alimentazione a base di alimenti poveri di grassi. Sebbene
dell’eziologia e delle eventuali complicazioni locali o sistemi-
il metodo NPO consenta al pancreas di riposare, al momen-
che, il trattamento deve corrispondere ai bisogni individuali del
to della visita veterinaria la maggior parte dei pazienti è già
paziente.
anoressica da oltre 48 ore, quindi un ulteriore proseguimento
dell’astinenza alimentare non è consigliabile.
Fluidoterapia
La misura di base di ogni terapia contro la pancreatite è la
Come alternativa si può ricorrere alla nutrizione artificiale per
reidratazione intravenosa. Per cominciare si provvede nel corso
mezzo di nutrizione parenterale totale (TPN) o per mezzo di
delle prime 12 – 24 ore a reintegrare il deficit di volume attuale,
sonde enterali. La nutrizione enterale viene consigliata dagli
senza, tuttavia, perdere di vista il fabbisogno di mantenimento.
esperti in tutti i pazienti affetti da pancreatite. Essa infatti sta-
La quantità di liquidi deve essere sottoposta a frequenti adat-
bilizza la barriera intestinale,
tamenti, in modo da corrispondere alla continua perdita idrica
migliora sia la funzionalità
(p.es. vomito, diarrea, ascite) e correggere lo squilibrio elettro-
degli enterociti che la funzio-
litico, come pure eventuali disturbi dell’equilibrio acido-base.
ne immunitaria, normalizza
Se necessario si può ricorrere all’infusione di soluzioni colloidali
la motilità gastrointestinale
come plasma fresco congelato (FFP, Fresh Frozen Plasma),
e previene un metabolismo
Oxyglobin®, Hetastarch (amido idrossietilico in soluzione salina)
catabolico. La nutrizione
o destrano*. Il plasma fornisce le alfa-2-macroglobuline, che
enterale può essere ese-
provocano un’inibizione delle proteasi attivate nel siero. Esso
guita per mezzo di un gran
contiene inoltre i fattori della coagulazione ed è indicato se vi
numero di tipi di sonde,
sono segni di una coagulazione intravasale disseminata (DIC).
p.es. con sondino naso-
Tuttavia, a detta di ricerche svolte nell’ambito della medicina
gastrico o nasoesofageo,
umana, dopo la somministrazione di plasma non sono stati
come pure con sonda
riscontrati miglioramenti nel decorso clinico o rispetto alla
per esofago-gastro-
mortalità.
stomia o per digiuno-
stomia. Quest’ultima aggira il pancreas e può essere impie-
verificare la formazione di pseudocisti e/o ascessi del pan-
gata con pazienti con vomito incessante. Il posizionamento
creas è opportuno ripetere di quando in quando un’ecografia
endoscopico della sonda per digiunostomia nel cane è stato
dell’addome. Le concentrazioni di lipasi pancreatica specifica
descritto nella letteratura specializzata. Queste sonde rendono
ricavate per mezzo del test Spec cPL® decrescono propor-
possibile una nutrizione enterale senza tempi lunghi di aneste-
zionalmente allo spegnersi dell’infiammazione del pancreas.
sia e di intervento. Nella TPN, mentre l’organismo viene nutrito
Ripetendo il test ogni 2 – 3 giorni è possibile valutare il succes-
in questo modo, il tratto gastrointestinale rimane vuoto e privo
so terapeutico in caso di pazienti gravi e ricoverati. In caso di
delle importanti sostanze nutritive contenute nel chimo. Anche
pazienti più stabili è invece sufficiente ripetere il test Spec cPL®
se la TPN in caso di pancreatite grave fornisce gran parte del
ogni settimana o ogni 14 giorni.
fabbisogno energetico, per soddisfare le esigenze dell’intestino occorre provvedere anche ad una nutrizione microenterale.
Controllo a lungo termine
Per nutrizione microenterale si intende la somministrazione
Il trattamento e il monitoraggio a lungo termine della pancreati-
goccia a goccia di nutrimento liquido per mezzo di un sondino
te varia in funzione della corrispondente gravità della malattia.
(sondino nasogastrico o nasoesofageo, sonda per esofago-
Generalmente dopo un episodio isolato di pancreatite acuta e
gastrostomia o per digiunostomia), in modo da nutrire anche
priva di complicazioni è sufficiente somministrare all’animale
le cellule dell’epitelio intestinale evitando contemporaneamen-
per un certo tempo un’alimentazione povera di grassi, per ritor-
te la stimolazione degli enzimi pancreatici, cosa che potrebbe
nare poi, a poco a poco, all’alimentazione normale. Invece, con
verificarsi in caso di quantità di nutrimento più consistenti. Gli
pazienti soggetti a pancreatite acuta recidivante o ad una ma-
studi di medicina umana hanno mostrato che una nutrizione
lattia cronica del pancreas, si deve somministrare permanente-
enterale viene ben sopportata ed è accompagnata da costi e
mente una dieta povera di grassi. Con tali pazienti vanno inoltre
complicazioni minori rispetto ad una TPN.
evitati tutti quei farmaci associati ad una pancreatite (p.es.
bromuro di potassio, L-asparaginasi, azatioprina, furosemide,
Altre terapie
tetraciclina, acido salicilico (SA), sulfonamidici). Nei pazienti
Fra le ulteriori opzioni terapeutiche in caso di pancreatite sono
affetti da pancreatite cronica la somministrazione di enzimi pan-
da menzionare la somministrazione di antiemetici, antiacidi,
creatici per via orale è oggetto di accesa discussione. In uno
antibiotici e di dopamina. Gli antiemetici servono al trattamen-
studio recentemente pubblicato, alcuni cani che avevano avuto
to del vomito e permettono in tal modo di iniziare per tempo
un unico episodio acuto di pancreatite sono stati sottoposti per
la nutrizione enterale. Fra i farmaci disponibili vi sono p.es. il
sei mesi a controlli regolari ripetuti. Si è così constatato che,
maropitant (Cerenia®), il metoclopramide e la clorpromazina.
anche in assenza di sintomi, il 57 % degli animali presentava
Gli antiacidi possono essere impiegati sia come antagonisti
pur sempre o un’infiammazione del pancreas (aumento della
dei recettori H2 (ranitidina, e.v.) sia come inibitori della pompa
concentrazione di cPLI) o una limitazione della funzionalità delle
protonica (omeprazolo, e.v.).
cellule acinose (calo della concentrazione di TLI).
Nei cani la pancreatite è quasi sempre un processo sterile, per
Conclusione
il quale di regola gli antibiotici non sono indicati. Questi pos-
In molti casi di pancreatite la prognosi deve essere posta con
sono essere impiegati in casi rari, in presenza di un ascesso
prudenza.
pancreatico o nel caso che si sia constatato un trasporto di
Inoltre è possibile, per mezzo di una diagnosi rapida e di una
batteri dal tratto gastrointestinale. Le analisi di ricerca hanno
terapia adatta avviata per tempo, ridurre la morbilità e la morta-
mostrato che la somministrazione di dopamina in piccole
lità dei pazienti. Se è stata identificata una predisposizione per
dosi (5 μg/kg/min) preserva l’irrorazione mesenterica e riduce
la pancreatite, può essere indicato un monitoraggio continuo
l’aumento della permeabilità vascolare. Al momento non si di-
del paziente con il test Spec cPL® – soprattutto in caso di
spone di studi clinici che valutino adeguatamente il ruolo della
cambiamenti delle abitudini alimentari o di somministrazione di
dopamina in una pancreatite.
farmaci che predispongono ad una pancreatite.
Monitoraggio del paziente
Durante la fase di ricovero i pazienti affetti di pancreatite vanno
tenuti strettamente monitorati e sorvegliati, in quanto il loro
stato può rapidamente alterarsi. Occorre provvedere ripetuta-
Dr. Elizabeth Carsten,
DVM, DACVIM – Laboratori IDEXX, Medicina Interna
mente ad intervalli regolari (p.es. ogni 24 – 48 ore in caso di
Se desiderate porre ulteriori domande sulla pancreatite canina e
pazienti gravi) ad una valutazione degli elettroliti, dello stato
sulle sue possibilità di trattamento, siete pregati di metterVi in con-
acido-base, dell’azotemia, dell’ittero e della coagulazione. Per
tatto con il nostro servizio di consulenza medica, tel. 800 011 822.
TERAPIA DELLA PANCREATITE ACUTA NEL CANE
Scopi della terapia
1. Rimozione delle cause che hanno scatenato la pancreatite
(p.es. ipovolemia, infezioni, farmaci)
2. Controllo ed eventuale ripristino del volume intravascolare,
come pure di un’adeguata perfusione dei tessuti
3. Correzione di un eventuale squilibrio elettrolitico
4. Inibizione di mediatori dell’infiammazione o di enzimi
infiammatori del pancreas
5. Controllo del dolore
6. Misure dietetiche
Tabella 1: Fluidoterapia
Misura terapeutica
Dosaggio
Osservazioni / Giustificazione
Fluidoterapia a seconda dello
stato elettrolitico e del pH
kg p.c. x % disidratazione
x 10 (cfr. tabella 4)
+ perdita progressiva
(vomito/diarrea)
+ mantenimento
(cfr. tabella 6)
In genere si può presentare acidosi
metabolica, a seguito di vomito frequente
anche alcalosi metabolica ö determinare il
pH (se possibile)
Potassio e glucosio,
in caso di necessità
La concentrazione del potassio in soluzioni
elettrolitiche isotoniche è generalmente
insufficiente: arricchimento della soluzione
di infusione con cloruro di potassio in base
alla determinazione del potassio nel siero (cfr.
tabella 5)
Eventuale crescita del fabbisogno di potassio
in seguito a somministrazione di insulina
Insulina in pazienti diabetici
Trasfusione di plasma fresco
congelato (o di sangue intero)
10 – 20 ml/kg/d i.v. 1)
Colloidi in caso di ipoproteinemia
o di shock
Il plasma fresco congelato
• fornisce albumina:
· ripristino della pressione oncotica ö
stimolazione dell’irrorazione del pancreas
· l’albumina riduce la possibilità di un
edema pancreatico e lega i detergenti
(acidi grassi liberi e lisolecitina)
• fornisce inibitori della proteasi e
alfa-macroglobulina
• fornisce AT III e fattori di coagulazione
per il controllo di una DIC
• I colloidi esercitano un’azione
antitrombotica e favoriscono così la
microcircolazione
• Amido idrossietilico (HES)
10 – 20 ml/kg/d 1)
• Oxyglobin®
30 ml/kg i.v. (10 ml/kg/h)
4)
• Da impiegare una volta sola! Aumento
della pressione colloidosmotica e
dell’ossigenazione dei tessuti
Tabella 2: Controllo del dolore / terapia antiemetica
Misura terapeutica
Dosaggio
Osservazioni / Giustificazione
• Maropitant (Cerenia®)
1 mg/kg e.v.;
più tardi 2 mg/kg p.o.5)
Antagonista del recettore 1 della
neurochinina (NK-1)
• Metoclopramide
0,2 – 0,4 mg/kg QID p.o./
s.c.; 0,01 – 0,02 mg/kg/h
come DTI (Direct Thrombin
Inhibitor) 2)
Trattandosi di un antagonista della
dopamina, può portare a ridotta irrorazione
del distretto splancnico
• Cloropromazina* (Largactil®)
0,25-0,5 mg/kg TID i.m./s.c. 6) Somministrare dopo reidratazione, a causa
di una possibile vasodilatazione
Antiemetici in presenza di
vomito grave:
Antiacidi:
• Ranitidina*
• Omeprazolo*
• Famotidina*
Efficacia non dimostrata in caso di pancreatite
0,5 – 2 mg/kg TID
0,5 – 1 mg/kg p.o. SID 7)
0,5 mg/kg e.v. BID 6)
H2-antagonisti
Inibitori della pompa protonica
H2-antagonisti
0,005 – 0,01 mg/kg s.c./i.m./
e.v. BID-TID 1)
Narcotico
7)
Analgesici:
• Buprenorfina (Temgesic®)
• Butorfanolo (Turbogesic®**)
0,1 – 1,0 mg/kg s.c.
ogni 1 – 6 h 2)
Narcotico
• Fentanil
· cerotto (Duragesic®)
cani di piccola taglia:
25 μg/h patch ogni 5 gg.
10 – 20 kg p.c.:
50 μg/h patch ogni 72 h 3)
Non adeguatamente efficace prima di
6 – 48 ore
· soluzione per iniezione
3 – 10 µg/kg/h 2)
In presenza di forti dolori addominali, da
combinare eventualmente con chetamina
(0,2 – 0,4 mg/kg/h) 2)
Tabella 3: Altre misure terapeutiche
Misura terapeutica
Dosaggio
Antibiotici a largo spettro
Da somministrare solo in caso di infezione accertata;
una pancreatite di origine settica è tuttavia rara
(oggetto di discussione)
Glucocorticoidi
• Vantaggi: azione antinfiammatoria, stabilizzazione
delle membrane lisosomali, terapia dello shock
• Svantaggi: riduzione della clearance delle proteasi
legate alla macroglobulina attraverso il sistema
reticolo-endoteliale
• da somministrare solo in casi molto gravi, in presenza di shock, in caso di pancreatite eventualmente
immunomediata
• solo in fase iniziale
(oggetto di discussione)
Dopamina*
Osservazioni / Giustificazione
5 µg/kg/min
Mantenimento dell’irrorazione mesenterica
Eparina*
75 – 150 IE/kg s.c. TID 1)
Per la profilassi di una DIC***
Fragmina*
100 IE/kg s.c. SID-BID 7)
Per la profilassi di una DIC***
(oggetto di discussione, cfr. il testo)
* Non accreditato per il cane
** Accreditato solo per il cavallo
*** Data la complessità dell’argomento non possiamo approfondire la questione delle DIC in questa sede e rinviamo alla bibliografia relativa.
4: Determinazione della disidratazione in base alla
Tab.
sintomatologia clinica
Disidratazione
in %
Sintomi clinici
4–5%
Mucosa boccale vischiosa, turgore della pelle inalterato
6–7%
Mucosa boccale asciutta, riduzione del turgore della pelle
8 – 10 %
Mucosa boccale asciutta, evidente riduzione del turgore della pelle,
occhi abbassati
Tab. 5: Dosaggio del cloruro di potassio / soluzione per infusione
Concentrazione
del
potassio nel siero (mmol/l)
Quantità di KCl da reintegrare
(mmol/l)
3,7 – 5,0
10,0 – 20,0
3,0 – 3,7
20,0 – 30,0
2,5 – 3,0
30,0 – 40,0
2,0 – 2,5
40,0 – 60,0
< 2,0
60,0 – 70,0
Evitare di praticare infusioni di cloruro di potassio superiori a 0,5 mmol/kg/h
(ad eccezione di pazienti in situazioni ipocaliemiche di emergenza). Se la
quantità di KCl aggiunta all’infusione supera i 30 – 30 mmol/l, si consiglia
di praticare regolari controlli del potassio.
Misure dietetiche
• Nutrire l’animale sì o no ? ö oggetto di discussione (cfr. il testo)
• Il nutrimento è un potente stimolante della secrezione pancreatica
• Fino a che il vomito frequente non cessa, astenersi dal nutrire
l’animale (NPO = nulla per os)
• Nutrizione parenterale o meglio ancora attraverso sondino (cfr. il testo)
• Con la diminuzione del vomito procedere il più velocemente possibile
all’alimentazione dell’animale:
- stabilizzazione della barriera intestinale
- miglioramento della funzionalità degli enterociti
- miglioramento della funzione immunitaria
- normalizzazione della motilità gastrointestinale
- prevenzione di uno stato di metabolismo catabolico
- impedimento di una atrofia dei villi gastrici
- miglioramento della funzionalità dei neutrofili
• Offrire dapprima acqua, quindi cibo in piccole porzioni (almeno 4 volte
al giorno); la dieta deve essere ricca di carboidrati, povera di grassi e
di proteine (riso, pasta, patate o cibo commerciale: p.es. Intestinal
– Royal Canin, i/d – Hill’s)
Diagnostic
Update
Tab. 6: Fabbisogno giornaliero di liquidi del cane
Peso corporeo (kg)
Fabbisogno liquidi
Fabbisogno liquidi
(ml/cane/giorno)
(ml/kg/giorno)
ml/h
1
132
132
6
2
214
107
9
3
285
95
13
4
348
87
16
5
407
81
18
6
463
77
21
7
515
74
24
8
566
71
26
9
615
68
28
10
662
66
31
12
851
71
35
14
955
68
40
16
1056
66
44
18
1153
64
48
20
1075
54
52
25
1256
50
61
30
1427
48
71
35
1590
45
79
40
1746
44
87
45
1896
42
95
50
2041
41
103
Fonti per i dosaggi:
1) Simpson, K.W.: Update on pancreatitis
in dogs; WSAVA Proceedings 2006
2) Twedt, D.: Diagnosis and Treatment of
Pancreatitis; SEVC Proceedings 2007
3) Neiger, R.: Therapeutische Ansätze bei der
akuten Pankreatitis; 2. Giessener Winter symposium Proceedings 2005
4) Foglio illustrativo del produttore (ditta Albrecht)
5) Foglio illustrativo del produttore (ditta Pfizer)
6) Nelson/Couto: Small Animal Internal Medicine
7) Davidson/Plumb: Veterinary Drug Handbook
abbreviazioni
SID
BID
TID
QID
1 volta al giorno
2 volte al giorno
3 volte al giorno
4 volte al giorno
Strumenti di diagnostica di laboratorio per la pancreatite canina
IDEXX Vet•Med•Lab
Spec cPL®
profilo vomito (emocromo, acidi biliari, BUN,
creatinina, sodio, potassio,
calcio, glucosio, ALP, ALT,
proteine totali, albumina,
Spec cPL)
IDEXX VetLab® Suite
1 ml siero
1 ml siero +
0,5 ml sangue EDTA
Sibylle Thüre
Dr. med. vet., specialista in animali piccoli e da compagnia
Julia Kopp
Dr. med. vet., specialista in animali piccoli e da compagnia
Bibliografia su richiesta
VetTest® analizzatore biochimico
VetLyte® analizzatore elettroliti
VetStat™ analizzatore emogas e elettroliti
IDEXX SNAP® Tests
IDEXX SNAP® cPL™
dott. ssa Sabine Loewer
Vet•Med•Lab
Divisione di IDEXX Laboratories s.r.l.
Via Quasimodo, 46
40013 Castel Maggiore (BO)
Tel: 051 -70 94 701
Fax: 051 -70 94 702
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