Nuove acquisizioni sulla pancreatite canina e felina

theVeterinarian
L a pu bbl i c a z i o n e v e t e r i n a r i a E u k a n uba e Ia m s
Numero 7, Giugno 2010
Nuove acquisizioni sulla
pancreatite canina e felina
Di Jörg M. Steiner,
DVM, PhD, DACVIM, DECVIM-CA
E’ con piacere che distribuiamo il settimo numero di ‘theVeterinarian’,
Introduzione
pubblicazione informativa di Eukanuba Veterinary Diets. L’obiettivo
Negli ultimi anni, molti studi hanno
di ‘theVeterinarian’ è quello di fornire al clinico informazioni pratiche
di rapida e agevole lettura nonché consigli utili sulle più frequenti
condizioni cliniche del cane del gatto.
mostrato che le patologie del pancreas
esocrino, prima fra tutte la pancreatite,
sono molto più comuni nel cane e nel
gatto di quanto fino ad ora ritenuto.
In uno studio condotto nel cane, si
L’autore
identificavano evidenze istopatologiche di
pancreatite cronica nel 50% circa di più di
Il dottor Steiner si è laureato e diplomato dottore di ricerca presso la LudwigMaximilians University di Monaco, in Germania. Nel 1996 ha ottenuto la
certificazione presso il College europeo e americano di medicina interna
veterinaria. Nel 2000 ha conseguito un PhD presso la Texas A&M
University. Attualmente è Professore associato di medicina interna dei
piccoli animali e direttore del laboratorio di gastroenterologia. È
autore e coautore di più di 120 articoli peer-reviewed, di 200
research abstract e di 50 capitoli di libri, ed ha tenuto conferenze
in tutto il mondo. Per contatti: www.cvm.tamu.edu/gilab
duecento cani morti o soppressi per una
varietà di cause diverse e di pancreatite
acuta nel 30% circa di essi.1 Similmente, in
uno studio su 115 gatti morti o soppressi
per una varietà di cause diverse, il 60%
circa mostrava evidenze di pancreatite
cronica e il 30% circa di pancreatite acuta.2
Resta da determinare se tutti questi
Figura 1: Necrosi del grasso peripancreatico.
Pancreas canino. Si osservano numerosi noduli rilevati biancastri riferibili
a necrosi del grasso peripancreatico; i trigliceridi presenti nel tessuto
circostante il pancreas vengono idrolizzati ad acidi grassi che a loro volta
formano saponi di calcio (saponificazione). Per gentile concessione di
Shelley Newman, University of Tennessee; ristampato da Small Animal
Gastroenterology. Steiner JM (ed) copyright 2008, con autorizzazione di
Schlütersche Verlagsgesellschaft mbH, Hannover.
Nuove acquisizioni sulla pancreatite canina e felina
Figura 2: Test SNAP cPL.
L’immagine illustra l’interpretazione del nuovo test SNAP cPL.
Dispositivo A; una macchia del campione (destra) di colore più chiaro
rispetto alla macchia di riferimento (sinistra) indica che la concentrazione
sierica della Spec cPL è compresa nei limiti della norma e che è
improbabile la presenza di pancreatite. Dispositivo B; una macchia del
campione di colore più scuro rispetto a quella di riferimento suggerisce
che la concentrazione serica della Spec cPL è superiore all’intervallo
di riferimento e che è possibile la presenza di pancreatite. Ristampato
da Small Animal Gastroenterology. Steiner JM (ed) copyright 2008, con
autorizzazione di Schlütersche Verlagsgesellschaft mbH, Hannover.
enzimi pancreatici circolanti. Tuttavia,
oggi sappiamo che, se la fase iniziale
della pancreatite è realmente dovuta
all’autodigestione indotta dagli enzimi
pancreatici, la maggior parte delle
complicazioni
A
alla
B
segue
reazione
sistemiche
è
dovuta
infiammatoria
l’autodigestione
che
pancreatica.3
Lungi dall’essere di esclusivo interesse
casi avessero rilevanza clinica, tuttavia i
Patogenesi
accademico, questi dati hanno invece
risultati devono indubbiamente innalzare
Un altro aspetto in cui sono stati fatti
rilevanza clinica perché suggeriscono che
il livello di sospetto dei medici veterinari
notevoli progressi è la comprensione
il moderno approccio al trattamento
verso la diagnosi di pancreatite sia nel
della patogenesi della pancreatite. La
della pancreatite conclamata dovrebbe
cane sia nel gatto.
pancreatite è stata tradizionalmente
focalizzarsi sul controllo della reazione
Inoltre, è stato suggerito che molti cani
considerata
infiammatoria dell’organismo piuttosto
e gatti con pancreatite possono essere
dell’autodigestione
affetti da forme subcliniche, altri possono
induce
presentare
solitamente
del grasso peripancreatico (Figura 1)
Diagnosi
non associati a pancreatite e alcuni
e altri effetti locali che si ritenevano
Negli ultimi anni sono stati compiuti
manifestano i segni clinici classici, quali
dovuti all’attivazione prematura degli
anche notevoli progressi nella diagnosi
vomito e dolore addominale.3 Queste
enzimi
Anche
della pancreatite canina e felina. Sono stati
considerazioni hanno rilevanza clinica
le
sono
sviluppati nuovi esami diagnostici per la
perché devono indurre il medico veteri-
state tradizionalmente imputate agli
misurazione della lipasi pancreatica sierica
segni
clinici
il
necrosi
risultato
pancreatica,
pancreatica,
digestivi
complicazioni
finale
pancreatici.
sistemiche
che
che sull’autodigestione pancreatica
necrosi
nario ad includere la pancreatite nella
diagnosi differenziale anche di quei
pazienti che non presentano i segni
clinici classici della malattia. A lungo
termine, questi aspetti possono condurre
a una modificazione del paradigma
nella
pratica
clinica
veterinaria.
Oggi
si effettua comunemente la
valutazione delle epatopatie o nefropatie
subcliniche nei cani e gatti sottoposti
a visita veterinaria; le nuove capacità
diagnostiche permettono di fare lo stesso
per la malattia pancreatica e esocrina.
Punti chiave
• unrisultatonegativodeltestSNAPcPL(Figura2,dispositivoA)dovrebbeindurreilclinico
a escludere altre diagnosi differenziali
• unrisultatopositivodeltestSNAPcPLinambulatorio(Figura2,dispositivoB)deveessere
confermato dalla misurazione della n Spec cPL sierica in laboratorio
• tuttiicaniegattiaffettidapancreatitedovrebberoesseretrattaticonanalgesicifinchéil
clinico non sia in grado di escludere una presenza clinicamente rilevante di dolore o di
disagio addominale
• provvedereallanutrizionedeicaniegattiaffettidapancreatiteilprimapossibile
• quandopossibile,nutrireilpazienteperviaenterale
• isoggettiaffettidavomitoonauseadovrebberoesseretrattaticonunmodernofarmaco
antiemetico (NK1-antagonista, HT3-inibitore o entrambi)
Nuove acquisizioni sulla pancreatite canina e felina
(immunoreattività della lipasi pancreatica,
precocemente nel corso del processo
PLI) nel cane e nel gatto, oggi disponibili
patologico. Uno studio recente nel cane
in commercio (Spec cPL e Spec fPL ,
ha ottenuto risultati simili. In tale studio
Idexx Laboratories). Entrambi i test sono
prospettico, 10 cani affetti da pancreatite
altamente specifici per la lipasi di origine
grave venivano assegnati alla nutrizione
pancreatica (specificità superiore al 95%)
totale parenterale oppure all’alimentazione
e altamente sensibili per la pancreatite
attraverso sonda esofagostomica.5Benché
(sensibilità pari all’85% circa, in base alla
la mortalità complessiva non differisse
®
®
Tali esami
significativamente tra i due gruppi, il
possono essere utilizzati per emettere
punteggio di gravità si riduceva nei cani
la diagnosi iniziale ma sono utili anche
nutriti attraverso sonda esofagostomica
per valutare la progressione del processo
e aumentava in quelli sottoposti a
patologico. Recentemente, è stato reso
nutrizione parenterale totale.5 Inoltre,
disponibile anche un test per la diagnosi
si
in ambulatorio della pancreatite canina,
complicazioni, soprattutto gravi, in
il test SNAP cPL (Figura 2 A e B; Idexx
questi ultimi soggetti.5 Per questo,
Laboratories). Questo test è altamente
come nell’uomo affetto da pancreatite,
sensibile per la pancreatite e un risultato
anche nell’approccio ai cani e gatti con
negativo dovrebbe indurre il clinico a
pancreatite si dovrebbe provvedere a una
valutare
precoce nutrizione del paziente attraverso
gravità del caso studiato).
3,4
®
altre
diagnosi
differenziali.
verificavano
più
frequentemente
Tuttavia, un risultato positivo del SNAP
la via enterale, quando possibile.
cPL deve essere confermato mediante
La nutrizione enterale precoce richiede
misurazione della Spec cPL sierica, perché
una
potrebbe indicare che la Spec cPL è
Recentemente, sono divenuti disponibili
compresa nell’intervallo diagnostico per
numerosi farmaci utili in questo senso.
la pancreatite oppure in un intervallo
Il maropitant (Cerenia, Pfizer) è un NK1-
dubbio.
inibitore altamente efficace per il controllo
terapia
antiemetica
aggressiva.
dell’emesi e della nausea nel cane e nel
Trattamento medico e
nutrizionale
gatto.3 Atri farmaci molto efficaci sono
Recentemente ci sono stati sviluppi
antagonisti. Inoltre, i farmaci appartenenti
clinicamente
nel
a questi due gruppi possono essere
trattamento della pancreatite canina e
associati per ottenere effetti sinergici. I
felina. Il dolore addominale è uno dei
progressi compiuti nella conoscenza di
segni clinici chiave della pancreatite
questa malattia sono entusiasmanti ed
umana, mentre è stato segnalato soltanto
altri sono attesi dall’ulteriore studio di
nel 58% dei casi di pancreatite del cane e
questa condizione nel cane nel gatto.
rilevanti
anche
Sapevi
che ?
• lemalattiedelpancreasesocrino,
soprattutto la pancreatite, sono molto
più comuni nel cane e nel gatto di
quanto precedentemente ritenuto
° la pacreatite acuta è stata
riscontrata nel 30 % circa dei cani
e gatti morti o soppressi per una
varietà di cause diverse
° la pancreatite cronica è stata
riscontrata nel 50% circa dei cani
e nel 60% circa dei gatti morti o
soppressi per una varietà di cause
diverse
• molticaniegatticonpancreatite
sono colpiti in modo subclinico
• inoltre,molticanigattiaffettida
pancreatite non manifestano i segni
clinici classici, come vomito e dolore o
disagio addominale
• lapancreatitedovrebbeessere
considerata una malattia in due stadi
° durante il primo stadio gli enzimi
digestivi pancreatici vengono
prematuramente attivati e
causano danni locali, quali necrosi
pancreatica, necrosi del grasso
peripancreatico (Figura 1), edema,
emorragia ecc.
° durante il secondo stadio si instaura
una reazione infiammatoria che può
indurre complicazioni sistemiche e
la morte
• itestsiericiSpeccPL/SpecfPLsono
altamente sensibili e specifici per la
pancreatite canina e felina.
dolasetron, ondansetron e altri HT3-
nel 20% circa di quella del gatto. Tuttavia,
le esperienze effettuate con la terapia
analgesica hanno mostrato che nella
maggior parte dei cani e gatti affetti da
pancreatite si dovrebbe ritenere presente
il dolore addominale e si dovrebbe
effettuare un trattamento appropriato
fino a che il clinico non sia convinto del
contrario.
In medicina umana, molti studi hanno
mostrato un chiaro vantaggio prognostico
nei pazienti nutriti per via enterale
Bibliografia
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Proceedings of the 19th ECVIM-CA
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PancreatitisResearch
A cura di P&G Pet Care, produttore di Eukanuba, Iams e Eukanuba Veterinary Diets
Trattamento nutrizionale della
pancreatite canina e felina
esofagostomica (O) nei cani affetti da
gastrostomica con alimenti per nutrizione
pancreatite acuta grave. Entrambi i regimi
enterale la cui quota calorica era composta
Nel corso degli anni, una delle più drastiche
nutrizionali venivano avviati entro 24-36 ore
per il 50% circa da grassi.7 Tuttavia, non
modifiche al trattamento della pancreatite
dall’ammissione in clinica somministrando
esiste ancora consenso circa le indicazioni
canina e felina, soprattutto delle forme
un alimento integrato a basso contenuto di
nutrizionali ottimali per i cani e gatti affetti
1
acute, ha riguardato il regime nutrizionale.
grassi. Si somministravano poi individual-
da pancreatite acuta. Se si utilizza una
Tradizionalmente, i pazienti affetti da
mente antiemetici, analgesici e antibiotici.
sonda di grosso diametro, è possibile
pancreatite acuta venivano sottoposti a
Nel corso dei primi tre giorni di trattamento,
somministrare un frullato liquido filtrato
digiuno al fine di “mettere a riposo” il
il gruppo O mostrava una riduzione signi-
ottenuto con una dieta veterinaria, in formu-
pancreas. Le evidenze suggeriscono tuttavia
ficativa dell’indice di gravità clinica e una
lazione umida a basso contenuto di grassi
che il riposo pancreatico comporta scarsi
diminuzione di vomito/rigurgito, rispetto
(es., Eukanuba Veterinary Diets Intestinal
benefici e che è invece fondamentale
al gruppo TPN. Inoltre, per tutto il periodo
per cane o gatto). Per la pancreatite cronica
un supporto nutrizionale precoce per il
di ospedalizzazione, si evidenziava una
del cane e del gatto è indicato un alimento
trattamento di questa condizione.
tendenza a un minor tempo di ricovero per
di mantenimento a basso/ridotto conte-
il gruppo O (media = 5,2 giorni), rispetto al
nuto di grasso (es., Eukanuba Intestinal).
3,4
Pancreatite acuta: regime
nutrizionale
gruppo TPN (media = 6,6 giorni).
I gatti che non vomitano dovrebbero essere
Quale alimento somministrare?
nutriti per via orale. Nei soggetti che non
Nei cani e nei gatti alimentati attraverso
vomitano ma che sono anoressici da più di
sonda, è il diametro di quest’ultima a influen-
2-3 giorni si dovrebbe invece ricorrere alla
zare il tipo di alimento da utilizzare. Un
nutrizione enterale mediante applicazione
articolo6 passa in rassegna i regimi nutrizi-
di una sonda rinoesofagea, esofagostomica
onali e i cibi liquidi disponibili per il gatto.
o gastrostomica. In presenza di vomito
In una recente segnalazione aneddotica,
incontrollato, occorre somministrare antie-
si osservavano risposte positive (tasso di
metici e ridurre l’assunzione orale di cibo
dimissioni pari al 70% circa) nei gatti
e acqua fino al controllo del sintomo.
ricoverati presso cliniche di riferimento
Tuttavia, si deve evitare una sospensione
nutriti mediante sonda esofagostomica o
Bibliografia
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Proceedings of the BSAVA Congress,
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dell’alimentazione per più di 2-3 giorni
(inclusa l’anoressia pregressa), ricorrendo
alla nutrizione enterale o parenterale.
Nel cane la situazione può essere più
complessa perché nei casi acuti predominano il vomito e il dolore addominale,
tuttavia l’approccio è lo stesso e si deve
tentare un supporto nutrizionale precoce.1,4
Uno studio recente5 ha confrontato due
vie di nutrizione, la nutrizione parenterale
totale (TPN) e la nutrizione mediante sonda
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Eukanuba Intestinal per cani adulti,
cuccioli e gatti