Rubrica Radiologia

Rubrica Radiologia
Roberto Nicoletti
Desidero segnalare questo articolo pubblicato su RADIOGRAPHICS (luglio – agosto 2005),
“semplice e didattico” per invitare i medici radiologi specialisti e quelli in formazione, oltre a tutti
coloro che si dilettano di Imaging, a considerare tutte le condizioni anatomiche e patologiche
della regione “ peripancreatica” che possono simulare una ben più problematica neoplasia
pancreatica, anche allo scopo di utilizzare in modo ottimale le tecniche di imaging a loro
disposizione.
ALTERAZIONI PANCREATICHE E PERPANCREATICHE CHE SIMULANO LA NEOPLASIA
PANCREATICA PRIMITIVA
Katherine F. To’o, Steven S. Raman, Nam C. Yu, Young Fun Kim, Tyler Crawford,
Barbara M. Kadell, David s. K. Lu.
Radiographics 2005; 25: 949 –965
INTRODUZIONE
Esistono una serie di situazioni ( varianti anatomiche e condizioni patologiche) che nelle
diagnostica per immagini TC ed RM possono simulare una neoplasia pancreatica primitiva.
L’utilizzo di protocolli di studio TC ed RM specifici per il pancreas con l’uso di spessori di strato
sottile, acquisizioni multifasiche e multiplanari e le Ricostruzioni Curve Planari aiutano a ridurre
la percentuale di errore diagnostico. In questo articolo gli autori,dopo aver rivisto le tecniche di
studio TC , RM, US e PET per il pancreas, illustrano una serie di condizioni che possono
simulare una neoplasia pancreatica primitiva.
TECNICHE DI IMAGING PANCREATICO
MDCT
Gli autori raccomandano l’utilizzo di tecnica di studio trifasica (fase arteriosa, pancreatica e
portale) con spessore di strato sottile e poi associata alla capacità di valutare i dati acquisiti in
alta qualità con un post- processing che preveda le Ricostruzioni Multplanari (MPR), il volume
rendering (VR), ma soprattutto le Ricostruzioni Curve Planari (CPR) per valutare strutture che
decorrono su multipli piani obliqui come il dotto pancreatico e l’epatocoledoco.
RM
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Gli autori raccomandano l’uso di protocolli di studio RM con tecnologia ad Alto campo (1,5 – 3
T),in modo da utilizzare sequenze a respiro sospeso ed una elevata risoluzione con voxel
isotropici. La tecnica prevede studio assiale e coronale 2D e 3D gradient echo T1 pesate con
soppressione del grasso in fase e fuori fase, seguite da sequenze T2 pesate FSE e RARE ed
infine studio dinamico 2D e 3D ad Echo di gradiente con strato sottile (2-3mm) e mdc
paramagnetico. Particolarmente importanti sono le sequenze 2D e 3D per la
colangiopancreatoRM e le 3D per la valutazione dei vasi pancreatici maggiori.
EUS - US – PET – PET-CT
Alcune raccomandazioni anche su queste tecniche di imaging, le prime due legate
all’esperienza dell’operatore, mentre la PET e la PET- CT sostenute da iniziali lavori prodotti in
letteratura.
Possono simulare una massa pancreatica:
1) VARIANTI ANATOMICHE
a) alcune normali condizioni anatomiche, come il duodeno non disteso o un fondo gastrico
ridondante.
b) distorsioni anatomiche derivanti da una chirurgia precedente (nefrectomia, resezione
secondo Whipple o Puestow).
c) pancreas divisum ( può essere causa di aumento volumetrico della testa)
d) pancreas anulare
e) duplicazione del duodeno e diverticoli
f) varianti spleniche: milza accessoria (intrapancreatica) o splenosi
g) cisti o diverticoli del coledoco
2) MALATTIE INFIAMMATORIE ED INFETTIVE DEL PANCREAS
a) la pancreatite cronica, quando si manifesta con un aumento volumetrico focale della
ghiandola
b) complicanze di pancreatite acuta
c) “Groove” pancreatite: pancreatite localizzata tra la testa, il duodeno e il coledoco.
d) pancreatite autoimmune in forma focale
3) LINFOADENOPATIE PERIPANCREATICHE E LINFOMA
I linfonodi portocavali, portali, peripancreatici e celiaci quando sono interessati da disordini
infiammatori (granulomatosi, sarcoidosi, m . di Castelman) infettivi (TBC), o neoplastici (rene,
stomaco, esofago, mammella, surrene, colon) o da linfoma.
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4) LESIONI VASCOLARI
a) anomalie arteriose come vasi aberranti o pseudoaneurismi secondari a pancreatiti
complicate o ad anastomosi vascolari chirurgiche possono simulare masse, soprattutto se
trombizzati.
b) vasi venosi non correttamente opacizzati o trombizzati
5) PATOLOGIE DI ORGANI ADIACENTI
a) ematoma, fibrosi o tumore primitivo retroperitoneale
b) masse mesenteriche (carcinoide, dermoide) o mesenterici
c) masse gastriche (GISTs - linfoma)
d) masse duodenali (linfoma, adenocarcinoma, leiomiosarcoma) – lesioni benigne
e) masse spleniche (cisti, metastasi angioma)
f) masse renali (soprattutto a sx)
g) masse surrenaliche (feocromocitoma,)
h) paraganglioma
6) METASTASI PANCREATICHE
Tutte le metastasi che derivano da tumori primitivi del polmone, apparato gastrointestinale,
mammella, rene, melanoma , linfoma e sarcoma.
7) ALTRE MALATTIE PANCREATICHE
La sostituzione adiposa della ghiandola in una involuzione naturale o associata ad alcuni
disordini metabolici può simulare una falsa massa pancreatica.
CONCLUSIONI E COMMENTO
Tutte le situazioni elencate possono simulare una lesione neoplastica primitiva del pancreas. La
conoscenza di queste varianti anatomiche e entità patologiche, insieme all’ uso ottimale delle
tecniche di imaging (CT – MR) sono utili al medico radiologo per migliorare il suo livello di
confidenza con le neoplasie pancreatiche.
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