La Pancreatite e l`Anatomo-Patologo

LA PANCREATITE E L’ANATOMO PATOLOGO
Giorgio Gardini, Elisabetta Froio
U.O. Anatomia Patologica - Azienda Ospedaliera Arcispedale Santa Maria Nuova - Reggio
Emilia
Il pancreas può essere coinvolto da patologie infiammatorie acute e croniche; quelle
acute comprendono la forma interstiziale e la forma emorragica, quelle croniche la forma
alcool-correlata, l’ereditaria, l’autoimmune e la paraduodenale, le cronico-ostruttive, altre
forme minori e quelle infettive.
Pancreatite Acuta
La pancreatite acuta interstiziale è definita dalla presenza di un infiltrato
infiammatorio acuto intrapancreatico con o senza coinvolgimento peripancreatico e senza
distruzione della microcircolazione (il pancreas quindi rimane perfuso); clinicamente è
considerata una forma lieve non associata a complicazioni locali o sistemiche, trattata di
solito conservativamente e con eccellente prognosi.
L’acuta emorragica invece è legata alla distruzione della microcircolazione
pancreatica e dà luogo ad una pancreatite necrotizzante. Questa è una forma severa associata
a complicazioni locali e sistemiche che spesso necessita di un intervento chirurgico con un
maggiore tasso di morbilità e mortalità.
La pancreatite acuta non é così frequente, tuttavia la sua incidenza è difficile da
determinare sia per il fatto che dal punto di vista clinico il confine tra acuta e cronica può
essere molto sfumato sia perchè i pazienti con la pancreatite acuta lieve possono non
mostrare sintomi clinici che variano in base alle cause.
La pancreatite acuta ha spesso una rapida presentazione con dolore addominale,
tensione epigastrica, nausea, vomito e febbre; nelle forme severe emorragiche il sangue può
diffondersi nello spazio retroperitoneale. Gli attacchi tendono ad essere ricorrenti e dal punto
di vista clinico-laboratoristico si ha un aumento delle amilasi, delle lipasi, iperglicemia, ed
ipertrigliceridemia con normali - o quasi - livelli di colesterolo.
La classificazione di Atlanta divide la forma lieve edematosa dalla forma severa
necrotizzante.
Il tasso di mortalità va dal 9 al 10 % e i fattori prognostici della severità della malattia
sono riassunti dai criteri di APACHE e dai segni di Ranson. APACHE stabilisce la severità
della malattia sulla base di misurazioni quantitative dei segni vitali e di valori di laboratorio,
dell’età e dello stato cronico del paziente. Ranson confronta gli indici di severità della
malattia misurata all’ingresso e quelli misurati alla dimissione del malato.
Le cause della pancreatite acuta sono di tipo ostruttivo (calcoli biliari, anomalie
anatomiche, neoplasie), da alcool, farmaco-associate, metaboliche, infettive (virali,
parassitarie, batteriche), da traumi, autoimmune, ereditarie, da gravidanza ed idiopatiche. La
colelitiasi e il consumo di alcool costituiscono il 70-80% delle cause di pancreatite acuta.
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Macroscopicamente il pancreas in corso di pancreatite acuta appare duro, edematoso e
pallido. Può associarsi materiale purulento e necrosi del grasso. L’emorragia non è una
caratteristica prominente fino a che non è associata a pancreatite emorragica e, in tal caso, la
ghiandola appare scura con aree brunastre e con tessuto necrotico.
Microscopicamente la forma acuta interstiziale è caratterizzata dalla presenza di un
diffuso infiltrato infiammatorio di polimorfonucleati nell’interstizio con edema ed essudato
fibrinoso. Focali o diffuse dilatazioni possono essere presenti come anche metaplasia
mucinosa, squamosa ed aree di iperplasia.
La forma acuta emorragica comprende una necrosi diffusa che coinvolge tutte le
componenti del pancreas, inclusi gli acini, i dotti, l’interstizio, i vasi con trombosi vascolare
ed arterite necrotizzante, i nervi, le isole di Langerhans ed il tessuto adiposo. La necrosi tende
ad essere a macchia, raramente coinvolge l’intera ghiandola mentre il grado di
infiammazione dipende dalla durata della malattia. La necrosi del grasso, le pseudocisti, gli
ascessi pancreatici sono legati al rilascio di enzimi digestivi dalle cellule acinari.
Dopo il trattamento solitamente segue la completa restitutio ad integrum del
parenchima.
Pancreatiti Croniche
La pancreatite cronica è un processo fibro-infiammatorio a carico del pancreas che
comporta una diminuzione della sue funzioni e cambiamenti morfologici permanenti. Si può
sviluppare in seguito all’abuso di alcool o può non essere alcool-correlata, quindi dipendere
da cause ereditarie, autoimmune, metaboliche (ipercalcemia, iperlipidemia), idiopatica,
tropicale, associata ad anomalie anatomiche, ostruttive, traumi o fattori ambientali.
Nonostante siano stati proposti diversi schemi classificativi a partire dal 1963 al 1997,
attualmente non c’è una classificazione universalmente accettata che correli la clinica,
l’eziologia, la patogenesi, l’anatomia patologica e la funzionalità pancreatica. Le
caratteristiche morfologiche delle pancreatiti variano in base delle diverse cause e la loro
comprensione è un processo che si è evoluto e che evolve nel tempo.
Pancreatite Cronica Alcool-Correlata
Questa è sicuramente la forma più comune, più frequente negli uomini tra la quartasesta decade. Può manifestarsi con i sintomi di una insufficienza del pancreas esocrino e
talora anche endocrino o come massa pancreatica, con pseudocisti, ascessi, ascite, versamenti
pleurici con elevata concentrazione di amilasi, sanguinamento gastrointestinale, ulcere e
necrosi del grasso.
Macroscopicamente questo processo può coinvolgere il pancreas in modo focale,
segmentale o diffuso; le aree coinvolte sono allargate, dure e fibrotiche, i dotti possono essere
distorti, con dilatazioni cistiche e possono contenere calcoli. Con la progressione della
malattia l’intera ghiandola può diventare dura e andare incontro ad atrofia. Nei casi avanzati
può assumere un contorno irregolare e le cisti, quando presenti, avere pareti ispessite e detriti
necrotico-emorragici.
Microscopicamente questo processo si caratterizza per la conservazione della normale
architettura lobulare della ghiandola, irregolare perdita del tessuto acinare e duttale,
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combinati a vari gradi di infiammazione cronica, alterazioni dei dotti e fibrosi. La
conservazione dell’architettura lobulare, persino in uno stadio avanzato, è forse la più
importante caratteristica nella diagnosi differenziale tra una pancreatite cronica e un
adenocarcinoma; i lobuli possono essere totalmente normali o contenere vari gradi di atrofia
in dipendenza dal livello di progressione della malattia. L’atrofia dei dotti e delle cellule
acinari, che può essere irregolare come distribuzione, è sempre presente. Altre caratteristiche
alterazioni a livello dei dotti comprendono la dilatazione e l’ectasia, la formazione di cisti, la
presenza di calcoli o di secrezioni dense.
Le alterazioni a carico dell’epitelio dei dotti sono legate all’atrofia, all’iperplasia
(papillare o pseudopapillare), alla metaplasia (mucoide, pilorica, squamosa) oltre ai
cambiamenti di tipo reattivo: cellule con nucleo allargato, irregolarità nella forma e nella
distribuzione della cromatina se comparati con i nuclei normali.
Si associa spesso un variabile grado di infiammazione cronica che a volte può
diventare prominente. L’infiammazione perineurale ed intraneurale e la fibrosi perineurale
sono caratteristiche della pancreatite cronica come l’ipertrofia e l’iperplasia dei nervi.
Il grado di fibrosi intralobulare e interlobulare varia in base alla durata ed alla severità
della malattia e va da focale e lieve a diffusa e severa.
Le isole di Langerhans sono relativamente resistenti agli effetti della pancreatite
cronica e, negli stadi precoci, hanno solo minime alterazioni; negli stadi avanzati tendono
invece a diminuire di numero e ad andare incontro ad una progressiva atrofia fino a
scomparire. Occasionalmente possono apparire aumentate di numero ed iperplastiche tanto
da suggerire una neoplasia endocrina.
Alcuni pazienti con pancreatite cronica sviluppano pseudocisti, delineate da tessuto
fibroso, flogosi e tessuto di granulazione ma senza un rivestimento epiteliale.
Un’esacerbazione acuta di una pancreatite cronica può mostrare un prominente
infiltrato di granulociti neutrofili e necrosi sia nel tessuto adiposo pancreatico che
peripancreatico, ma, al contrario della pancreatite acuta nella quale c’è una completa
restitutio ad integrum dopo la risoluzione dell’infiammazione, nella cronica le alterazioni
morfologiche sono permanenti.
Pancreatite Ereditaria
E’ una patologia necro-infiammatoria e fibrosante che solitamente inizia nell’infanzia
o nell’adolescenza. E’ una patologia autosomica dominante, rara, e comprende circa il 2% di
tutti i pazienti con pancreatite cronica; mutazioni a livello del gene del tripsinogeno (PRSS1),
del regolatore transmembrana coinvolto nella fibrosi cistica (CFTR) e dell’inibitore di una
proteasi Kazal tipo 1 (SPNK1) che codifica per un inibitore della secrezione di tripsina
(PSTI) sono fortemente associate con questa malattia.
I sintomi si manifestano nella prima decade di vita e sono simili a quelli della
patologia alcool correlata (dolore epigastrico, nausea, vomito). Con l’aumentare dell’età gli
attacchi diventano meno severi. Le complicanze sono simili a quelle viste nella pancreatiti
croniche non ereditarie: calcificazioni, diabete, insufficienza esocrina, pseudocisti, ascessi e
carcinoma, raro prima dei 40 anni, più frequente tra i 50 e 70 anni; tuttavia i pazienti con
pancreatite ereditaria hanno un rischio 50 volte più alto rispetto alla popolazione generale.
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Tranne poche eccezioni come la fibrosi periduttale, l’accumulo di precipitati
intraduttali, le rare possibilità di formazioni di calcoli e di pseudocisti, le caratteristiche
patologiche (macro e micro) sono simili a quelle delle forme alcool correlate.
Pancreatite Autoimmune
La pancreatite autoimmune è un tipo di pancreatite cronica che dà luogo alla
formazione di una massa nel pancreas, caratterizzata dalla presenza di alte concentrazioni
seriche di IgG4, da distinte caratteristiche patologiche ed immunologiche e da reperti clinici e
radiologici tipici dell’adenocarcinoma, le cui complicazioni coinvolgono altri organi.
Il marchio morfologico della pancreatite autoimmune include l’infiltrazione
periduttale di linfociti e di plasmacellule IgG4, di lesioni epiteliali associate ad un infiltrato
granulocitario con distruzione dell’epitelio duttale, venulite e, negli stadi avanzati, diffusa
sclerosi.
Tale patologia può associarsi ad altre patologie sistemiche autoimmuni, come la
sindrome di Sjogren, la colangite sclerosante primitiva, la cirrosi biliare primitiva, le malattie
infiammatorie croniche intestinali, il lupus, il diabete o può insorgere senza altre patologie
autoimmuni sistemiche; in ogni caso non ci sono differenze significative tra le due forme.
Solitamente è diagnosticata tra i 40 e i 60 anni; il processo infiammatorio si localizza
principalmente nella testa, meno spesso nel corpo o nella coda e raramente coinvolge l’intera
ghiandola.
I pazienti hanno livelli elevati di IgG4 + e le concentrazioni seriche vanno da 136 a
1150 mg/dl con una media di 600 mg/dl. Recentemente gli anticorpi contro l’inibitore della
secrezione di tripsina sono stati suggeriti come marker diagnostico; altri esami di laboratorio
includono elevati livelli serici di enzimi pancreatici, ipergammaglobulinemia, anticorpi
antinucleo (ANA), antilactoferrina (ALF), antianidrasi carbonica II (ACA-II) e fattore
reumatoide; anticorpi anticitoplasma dei neutrofili (ANCA) sono assenti.
Nel 2006 alcuni Autori (Desphande et al.) identificarono due sottotipi di pancreatite
autoimmune, lobulocentrica e dottocentrica in base alle diverse caratteristiche cliniche,
patologiche ed immunologiche. I pazienti con la forma lobulocentrica erano maschi con ittero
ostruttivo, diffuso allargamento del pancreas, prominente proliferazione fibroblastica ed
elevati livelli di plasmacellule IgG4 +. Quelli con la forma dottocentrica più spesso avevano
colite ulcerativa e prominenti lesioni epiteliali da granulociti e granulomi dottocentrici.
I pazienti rispondono alla terapia con corticosteroidi, tuttavia la prognosi a lungo
tempo è sconosciuta anche se si pensa essere migliore rispetto a quelle delle forme non
autoimmuni. Anche il rischio di sviluppare un carcinoma è sconosciuto.
Macroscopicamente si ha una massa di colore biancastro di solito nella testa del
pancreas con perdita della normale architettura o più raramente un diffuso allargamento del
pancreas che appare di consistenza aumentata senza evidenza di una massa solida.
Microscopicamente l’indizio più tipico è la presenza di un denso infiltrato
infiammatorio linfocitario o linfoplasmocitario con o senza follicoli linfoidi intorno ai dotti
interlobulari; tale infiltrato che può anche essere costituito da eosinofili, neutrofili, macrofagi
e cellule dendritiche circondando i dotti causa un restringimento del lume e un’invaginazione
dell’epitelio. Possono essere coinvolti anche i piccoli dotti, ma spesso in una fase più
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avanzata della malattia. Può associarsi l’invasione e la distruzione dell’epitelio duttale da
parte dei granulociti neutrofili. Clusters di cellule infiammatorie sono viste oltre l’epitelio dei
dotti ma, nonostante la flogosi e i vari gradi di cambiamenti degenerativi dell’epitelio, la loro
totale distruzione e la formazione di una cicatrice sono eventi rari. La severità dell’infiltrato
infiammatorio varia da caso a caso e anche nelle diverse porzioni del pancreas. Solo nei casi
avanzati i dotti mostrano una prominente fibrosi che può portare ad una completa ostruzione
e ad una pancreatite cronica con fibrosi nella porzione di parenchima non inizialmente
coinvolto.
Il grado di fibrosi perilobulare nella pancreatite autoimmune è solitamente più esteso
rispetto a quella intralobare e la reazione fibrotica può coinvolgere anche i tessuti molli
peripancreatici; se la fibrosi coinvolge i tessuti acinari comporta una perdita della normale
architettura lobulare. In qualche caso aree di infiltrato infiammatorio lieve possono alternarsi
ad aree e di infiltrato più marcato e coinvolgere anche il dotto pancreatico principale fino a
raggiungere il dotto biliare comune ma raramente anche i dotti biliari epatici e la colecisti.
Un’altra caratteristica istologica della pancreatite autoimmune è la flebite delle vene
di piccolo e medio calibro; essa è caratterizzata dalla presenza, da lieve a moderata e severa a
livello peri ed intramurale, di linfociti e plasmacellule. Calcificazioni, pseudocisti, plugs di
proteine nei dotti e necrosi del grasso, tutte caratteristiche tipiche della forma alcool correlata
non sono tipiche dell’autoimmune. I linfonodi peripancreatici di solito allargati mostrano
iperplasia reattiva. Dal punto di vista immunoistochimico si ha una netta prevalenza dei
linfociti T (CD3+, CD4+ e CD8+) e pochi linfociti B (CD20+); le plasmacellule mostrano un
pattern policlonale con espressione sia delle catene κ che λ; in particolare si è visto, ma non
tutti lo confermano, che la presenza di più di 20 plasmacellule per campo ad alto
ingrandimento, specie se IgG4+ è un reperto altamente specifico.
La principali patologie che entrano in diagnosi differenziale con la pancreatite
autoimmune sono le altre forme di pancreatite e l’adenocarcinoma. I reperti clinici,
radiologici, patologici possono simulare l’adenocarcinoma; ad es. per la stenosi del dotto
biliare, gli elevati livelli di antigene carcinomaembrionario, di CA19-9, l’allargamento del
pancreas, le anomalie angiografiche, le linfoadenopatie. Hamano et al suggerirono un cutoff
di IgG4 di 135 mg/dl per differenziare la pancreatite dall’adenocarcinoma con una sensibilità
del 95% e specificità del 97%.
Recentemente, dalla Mayo Clinic sono stati elaborati i HISORt criteria per la diagnosi
delle pancreatiti autoimmuni basti sulla combinazione di criteri istologici, di imaging,
sierologici, sul coinvolgimento di altri organi e sulla risposta alla terapia con corticosteoidi.
Pancreatite Paraduodenale
La pancreatite paraduodenale è una distinta forma di pancreatite che si sviluppa
intorno e nello spessore della parete duodenale vicino alla papilla minore. Solitamente
coinvolge un’area localizzata tra il dotto biliare comune, il pancreas ed il duodeno; nella
maggior parte dei casi coinvolge la papilla minore in un’area in cui il dotto del Santorini si
unisce al lume duodenale.
I pazienti sono tipicamente maschi, 5a o 6a decade spesso con una storia di abuso
alcolico; in aggiunta il coinvolgimento della papilla minore suggerisce come anche
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un’alterazione anatomica come il pancreas diviso possa concorrere nello sviluppo della
stessa. Il sintomo più comune è il severo dolore addominale seguito dalla perdita di peso,
vomito post-prandiale e nausea (legati alla stenosi del duodeno). L’ittero è presente nel 20%
dei pazienti. Clinicamente la pancreatite paraduodenale può simulare in tutto e per tutto un
carcinoma pancreatico o della papilla. I reperti radiologici comprendono dilatazioni cistiche
nella parete duodenale e/o nel tessuto pancreatico adiacente, irregolarità del dotto pancreatico
principale della testa e una lesione che fa massa.
Macroscopicamente nella maggior parte dei casi si ha una stenosi della seconda
porzione duodenale; la caratteristica più comune e constante è la presenza di cisti multiple
dentro una parete duodenale ispessita contenenti liquido o in alcuni casi calcoli; queste cisti
situate a livello della sottomucosa e della muscolare possono estendersi all’area intorno al
dotto biliare. Si possono distinguere due tipi: uno cistico con cisti multiple da cm 1 a 10 cm
di diametro che protrudono nella mucosa al di sopra della papilla ed uno solido con un
marcato ispessimento della parete che contiene cisti di meno di 1 cm di diametro. Entrambi i
tipi mostrano un più o meno marcato ispessimento della parete duodenale più evidente sul
versante pancreatico; la regione di confine è espansa sia da tessuto fibrotico che può stringere
il dotto biliare comune che dalle cisti che possono portare a stenosi del duodeno. Si associano
numerosi linfonodi peripancreatici allargati. Il parenchima pancreatico almeno nei primi stadi
è normale mentre al momento dell’intervento può avere una fibrosi lieve-moderata. Con il
progredire della malattia si ha il coinvolgimento della porzione dorso-craniale con ostruzione
e dilatazione del Santorini fino al completo interessamento del parenchima.
Microscopicamente le cisti sono tappezzate da un epitelio colonnare simile a quello
dei dotti che può essere perso ed essere rimpiazzato da tessuto di granulazione. Si associa la
presenza di un infiltrato infiammatorio cronico centrato nella sottomucosa e nella muscolare
duodenale con l’interessamento del parenchima pancreatico adiacente. Ulcerazione del
duodeno può essere presente come anche foci di necrosi. Una prominente proliferazione di
cellule muscolari lisce spesso arrangiate in un pattern vorticoide intorno ai lobuli pancreatici
può simulare una neoplasia. Nel duodeno si può trovare iperplasia della ghiandole del
Brunner, proliferazione neuronale, con variabile ispessimento e disorganizzazione dello
strato muscolare per l’iperplasia e la fibrosi.
Pancreatite Cronica Ostruttiva
E’ un disordine infiammatorio cronico dovuto all’ostruzione del dotto pancreatico
principale che porta alla dilatazione del dotto distale all’ostruzione, all’atrofia acinare e alla
fibrosi. In questa condizione l’epitelio del dotto può essere iperplastico. L’ostruzione può
coinvolgere i dotti secondari nel tessuto interlobulare e portare a focali aree di pancreatite
cronica. La causa più comune di pancreatite ostruttiva è l’adenocarcinoma della testa del
pancreas. In questa circostanza il processo può essere abbastanza diffuso ma queste
condizione non evolve quasi mai nella formazione di pseudocisti.
Altre forme di pancreatiti croniche comprendono quella: eosinofila, metabolica,
tropicale, idiopatica.
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La forma eosinofila è una rara condizione caratterizzata dalla presenza di un
prominente infiltrato eosinofilo che in alcuni casi può dar luogo ad una lesione solida o ad
una ostruzione del dotto biliare comune. La forma primaria eosinofilica è una condizione
estremamente rara, per contro altri processi che possono manifestare un aumento degli
eosinofili pancreatici includono infezioni parassitarie, reazioni da rigetto, reazione da
ipersensibilità a farmaci, allergia al latte, tumori miofibrolastici infiammatori, pseudocisti,
pancreatite sclerosante linfoplasmocitaria e carcinoma. Tra i sintomi clinici: dolore, ittero,
ipereosinofilia periferica, elevati livelli serici di IgE ed infiltrati di eosinofili in altri organi
incluso il tratto gastrointestinale. Il pancreas è allargato e fibrotico. Gli eosinofili possono
essere sottoforma di infiltrato localizzato o diffuso e quindi, in quest’ultimo caso, circondare
i dotti e gli acini, spesso con la formazione di setti e coinvolgere i vasi con flebiti ed arteriti;
se localizzato può essere associato alla formazione di pseudocisti con o senza flebite. Il
parenchima vicino può avere modificazioni atrofiche, quello lontano apparire del tutto
normale.
La forma metabolica può verificarsi in associazione con le sindromi ipercalcemiche
come l’iperparatiroidismo primario e i reperti istologici dovuti all’ipercalcemia sono simili a
quelli osservabili nella pancreatite alcolica.
La forma tropicale rappresenta una forma prevalente di pancreatite in molti paesi
tropicali come l’Africa centrale, il Brasile, il Sud dell’Asia e l’India. L’eziologia non é
chiara, sembra che intervengano un insieme di fattori come la malnutrizione, sostanze
tossiche, mancanza di antiossidanti, predisposizione genetica. La classica triade dei sintomi
sono: dolore addominale steatorrea e diabete. Caratteri distintivi di questa forma includono la
giovane età alla presentazione, la presenza di larghi calcoli intraduttali, un più aggressivo
decorso clinico e aumento del rischio di sviluppare un carcinoma. Le caratteristiche
patologiche dipendono dalla durata e dalla severità della malattia. Negli stadi avanzati il
pancreas è piccolo, distorto con superficie irregolare e nodulare. E’ duro, fibroso, di
consistenza aumentata con calcoli di varie dimensioni e forma distribuiti attraverso il sistema
duttale. Microscopicamente il carattere distintivo è la diffusa fibrosi associata a marcata
dilatazione di tutto il sistema duttale. Le cellule duttali possono essere perse e sostituite da
metaplasia squamosa. Un infiltrato linfoplasmocitario è solitamente presente soprattutto
intorno ai dotti ed associato ad atrofia acinare. La fibrosi interlobulare è un reperto
caratteristico fin negli stadi precoci, poi in quelli tardivi può diventare focale, segmentale o
diffusa. Con il progredire della malattia le isole diventano atrofiche, isolate e circondate da
una densa fibrosi.
La forma idiopatica comprende circa il 10-25% casi di pancreatite cronica in cui non
è possibile stabilire una causa. E’ ragionevole che molti pazienti con la diagnosi di
pancreatite idiopatica avessero in realtà una forma autoimmune.
Pancreatite Infettiva
La pancreatite infettiva come causa di pancreatite nei soggetti immunocompetenti è
una causa non comune; l’incidenza delle pancreatiti acute causate da agenti infettivi è
difficile da valutare perchè molti casi sono lievi e subclinici. Tuttavia i pazienti
immunocompromessi hanno una più alta incidenza di pancreatite rispetto alla popolazione
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generale. Le pancreatiti infettive possono essere causate da una grande varietà di patogeni
inclusi virus, parassiti, batteri e funghi. Gli agenti virali comprendono: rosolia, coxsackie B,
Epstein-Barr, citomegalo, herpes simplex epatite A, B e HIV. I parassiti associati a
pancreatiti sono: Ascaris Lumbricoides, Clomorchis sinensis, Strongyloides stercolaris e
Echinococco granuloso. Fra i batteri ci sono il Mycoplasma pneumoniae, Salmonella tyhi,
Campylobacter jejuni, Yersinia enterolitica, Actinomyces, Nocardia, Mycobacterium avium,
Legionella, Leptospirosi. Potenziali infezioni fungine sono date da Aspergillo, Criptococco
neoformans, Coccidioides immitis, Paracoccidioides brasiliensis, Histoplasma capsulatum e
Pneumocisti carinii. Altri patogeni sono Cryptococco, Toxopalsma gondii, Cryptosporidium,
M. tuberculosis e M. avium.
La natura infettiva della pancreatite è basata sulle caratteristiche dei segni e sintomi
associati con i singoli agenti infettivi. Le inclusioni da CMV sono trovate tipicamente nelle
cellule mesenchimali ed anche nelle cellule epiteliali come in quelle acinari. I granulomi si
trovano nelle infezioni fungine e in quelle da micobatteri. In base alle cause i granulomi
possono essere necrotizzanti o non necrotizzanti e possono essere presenti in qualunque area
nel parenchima pancreatico. Nei casi sospetti le colture microbiologiche sarebbero sempre
consigliate. Il più comune tipo di pancreatite parassitaria è legata a A. lumbricoides le cui
uova e larve possono essere identificate istologicamente; esso entra nel pancreas attraverso il
sistema duttale e causa necrosi, ascessi, infiammazione granulomatosa e fibrosi.
Diagnosi differenziali in corso di esame estemporaneo
Il patologo spesso è chiamato in causa in corso di esame estemporaneo a differenziare
una pancreatite cronica da un adenocarcinoma. A questo scopo sono stati individuati diversi
criteri istologici e citologici che aiutano a distinguere i due processi. Le caratteristiche
istologiche della pancreatite cronica includono la presenza di dotti interlobulari rotondi o
tubulari, senza significative arborizzazioni o protrusioni e delineati da uno o due strati di
epitelio colonnare. I dotti intralobulari sono tipicamente piccoli, rotondi, ovali e delineati da
un singolo strato di cellule da cuboidale a colonnare basso. La distribuzione dei dotti è
regolare; detriti necrotici intraghiandolari sono sempre assenti e una vera invasione
perineurale non è mai identificata nella pancreatite cronica. I caratteri citologici della
pancreatite cronica comprendono una variazione nucleare massima di 3:1, l’assenza di mitosi
e di larghi, irregolari nucleoli. Al contrario le caratteristiche dell’adenocarcinoma includono
un notevole incremento nel numero delle strutture ghiandolari sia nelle aree intralobulari che
interlobulari. I dotti neoplastici sono più larghi, più irregolarmente distribuiti e mostrano
spesso un’irregolare ramificazione se paragonati con quelli normali. Atri criteri di malignità
comprendono la presenza di ghiandole maligne con solo parziale o incompleto lume, nidi
solidi di cellule senza lume, un pattern di crescita cribriforme, irregolari nidi di cellule,
singole filiere, isolate singole cellule nello stroma e dotti con un incompleto rivestimento
epiteliale. In particolare si è visto che i detriti necrotici dentro ai lumi ghiandolari sono
identificati fino al 70% dei casi di adenocarcinoma mentre il neurotropismo può essere
presente in circa il 28% dei casi. Citologicamente gli adenocarcinomi mostrano una grande
variazione nella taglia nucleare (4:1 o di più) e figure mitotiche, atipiche e non, fino al 50%
dei casi.
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