Iperpiressia e dolore addominale in giovane donna asiatica affetta

G It Diabetol Metab 2006;26:87-90
Caso clinico
Iperpiressia e dolore addominale
in giovane donna asiatica affetta
da diabete mellito tipo 2
B. Bonsembiante, M. Vedovato
Divisione Malattie del Metabolismo,
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale,
Università di Padova
Corrispondenza: dott.ssa Barbara Bonsembiante,
Policlinico Universitario, Divisione di Malattie
del Metabolismo, Dipartimento di Medicina Clinica
e Sperimentale, via Giustiniani 2, 35128 Padova
G It Diabetol Metab 2006;26:87-90
Esame obiettivo
All’ingresso in reparto la paziente si presentava lucida, collaborante, eupnoica, ma sofferente: lamentava dolore spontaneo diffuso a tutto l’addome; la palpazione profonda evocava
dolore particolarmente nei quadranti di sinistra con irradiazione posteriore. Negativi i segni di Murphy, Blumberg e Giordano. Presente iperpiressia (TC 38,5 °C); pressione arteriosa 140/90 mmHg, frequenza cardiaca 100 bpm ritmici. La
glicemia era 201 mg/dl. Nella norma risultavano l’obiettività
cardiaca e polmonare.
Pervenuto in Redazione il 30-5-2006
Accettato per la pubblicazione il 31-5-2006
Esami di laboratorio e strumentali
Parole chiave: pancreatite acuta, diabete mellito,
dislipidemia
All’ingresso il siero era torpido con strato cremoso in superficie tale da rendere difficile la determinazione dei parametri
biochimici. Gli esami bioumorali evidenziavano la presenza
di: glicemia intorno a 200 mg/dl, leucocitosi neutrofila (GB
15.440/mm3), incremento di amilasi pancreatica (182 U/L) e
lipasi (266 U/L), marcata ipertrigliceridemia (1938 mg/dl) con
normali livelli di colesterolemia, ipocalcemia (il calcio libero
era pari a 1,09 mmol/L), notevole rialzo della PCR (227 mg/
dl) e modesto incremento delle transaminasi (AST 52 U/L,
ALT 44 U/L). Gli indici di funzionalità renale e il profilo proteico
risultavano entro il range di normalità. Negative le emocolture
eseguite in corso di picco febbrile. Per quanto riguarda la
malattia diabetica, il C-peptide basale (misurato prima della
dimissione, alla ripresa dell’alimentazione spontanea) era pari
a 3,2 µg/L, assenti gli anticorpi anti ICA e anti GAD. L’emoglobina glicata pari a 7,6% era indice di un discreto controllo
metabolico pregresso.
La TAC addominale con mezzo di contrasto eseguita d’urgenza rilevava la presenza di falde liquide in sede perisplenica, lungo le fasce renali anteriori specie a sinistra, nella
doccia parietocolica sinistra e nello spazio pararenale anteriore; mostrava inoltre un pancreas ispessito, disomogeneo e con profili sfumati, circondato da discreta quantità
di fluido. Presenti inoltre l’imbibizione edematosa dei piani
Key words: acute pancreatitis, diabetes mellitus,
dislipidemia
Storia clinica
Descriviamo il caso di una donna di nazionalità cinese, dell’età
di 41 anni, già riconosciuta affetta da diabete mellito, giunta alla
nostra osservazione per la comparsa di dolore addominale postprandiale, non associato a nausea, né a vomito, né a diarrea.
L’anamnesi familiare risultava negativa per diabete mellito, ipertensione arteriosa, patologie cardiovascolari, neoplasie e tireopatie.
La paziente, operaia in una fabbrica di confezioni tessili, non
fumava, non assumeva alcolici, assumeva saltuariamente
caffè ed era consumatrice abituale di bevande zuccherate.
Circa un anno fa diagnosi di diabete mellito, trattato con un
preparato di origine cinese. La paziente non ha mai eseguito
l’autocontrollo glicemico domiciliare, non rispettava alcuna
dieta per diabetici e non era seguita presso alcun centro antidiabetico.
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B. Bonsembiante et al.
adiposi mesenteriali e un modesto ispessimento pleurico
basale sinistro.
Decorso clinico e terapia
All’ingresso in reparto è stato posizionato un sondino nasogastrico, rimosso dopo alcune ore per scarsa fuoriuscita di
materiale.
La paziente è stata mantenuta a digiuno, idratata con soluzione fisiologica e glucosio-insulina e trattata con gabesato, antibiotici ad ampio spettro, ranitidina e calcio gluconato per via endovenosa; mediante tali interventi terapeutici
si assiste a una rapida normalizzazione dei parametri bioumorali e a un graduale miglioramento della sintomatologia
dolorosa e dell’obiettività addominale. In settima giornata
di degenza la paziente ha ripreso ad alimentarsi ed è stata
prescritta una dieta a scarso contenuto di lipidi unitamente
a terapia insulinica ai pasti principali con analoghi dell’insulina.
Nel corso del ricovero si è assistito a una riduzione significativa dell’ipertrigliceridemia da 1938 a 578 mg/dl. L’equilibrio
metabolico con piccole dosi di insulina è risultato più che
soddisfacente.
Alla luce della sintomatologia presentata dalla paziente, dell’obiettività clinica e della diagnostica umorale e strumentale
si formulava la diagnosi di pancreatite acuta. La paziente è
stata dimessa con dieta appropriata ed equilibrata povera in
grassi e zuccheri semplici e con terapia a base di fenofibrato
200 mg 1 compressa, repaglinide 0,5 mg 1 compressa ai tre
pasti principali.
Follow-up
Gli esami bioumorali, al momento della dimissione, mostravano un notevole calo dei livelli di trigliceridemia, che peraltro
si manteneva superiore a 500 mg/dl, e la completa normalizzazione degli enzimi pancreatici.
Dopo la dimissione la paziente ha eseguito una colangioRMN che ha mostrato a livello del segmento distale del coledoco, un difetto endoluminale di circa 2 mm compatibile
con calcolo; il pancreas presentava dimensioni aumentate e
struttura disomogenea, soprattutto a livello della coda. Lungo il profilo mediale del duodeno, a livello della papilla di Vater
era evidente una circoscritta area di iperintensità del segnale
senza continuità con il lume del duodeno compatibile con
diverticolo duodenale.
Alla luce di tale referto è stata programmata una colangiopancreatografia retrograda endoscopica.
Un prelievo ematico di controllo ha mostrato la completa normalizzazione degli indici di citolisi epatica (AST 21 U/L, ALT
15 U/L), della γ-GT (30 U/L), di amilasi e lipasi (58 U/L, 30 U/L
rispettivamente) e della PCR (3,19 mg/L). L’assetto lipidico
evidenziava, a distanza di una settimana dalla dimissione, la
normalizzazione completa dei parametri lipidici: colesterolo
totale 212 mg/dl, HDL 54 mg/dl, lieve ipertrigliceridemia (264
mg/dl). Il profilo glicemico risultava pure normalizzato; la paziente era del tutto asintomatica e ha ripreso le sue normali
attività.
Discussione
Le cause scatenanti una pancreatite acuta possono essere
molteplici (Tab. 1).
Nel caso da noi descritto, in primis la paziente potrebbe
essere portatrice di una ipertrigliceridemia di tipo familiare
misconosciuta (fenotipo I, IV o V), aggravata dal consumo
abituale di bevande zuccherate. Esistono pochi dati riguardanti le possibili diversità etniche relative alla patogenesi e
alla prognosi delle pancreatiti acute in popolazioni asiatiche.
Uno studio condotto in Taiwan1 ha dimostrato come il deficit
di lipoprotein lipasi dovuto a una delezione genica si associ a
ipertrigliceridemia in soggetti di razza cinese con pancreatiti
acute recidivanti.
Lo specifico meccanismo attraverso il quale l’ipertrigliceridemia causi pancreatite non è ancora stato completamente
chiarito. Presumibilmente i livelli estremamente elevati dei trigliceridi nel siero sarebbero responsabili di una iperviscosità
del sangue nei vasi pancreatici che porterebbe a ischemia
e necrosi il tessuto pancreatico. Un’altra ipotesi suggerisce
che la lipasi pancreatica idrolizzi i trigliceridi in acidi grassi
liberi (FFA); alti livelli di FFA causerebbero pancreatite attraverso un effetto di lipotossicità2.
L’ipertrigliceridemia potrebbe essere stata aggravata inoltre dalla presenza di uno scompenso iperglicemico preesistente: nel nostro caso il controllo metabolico pregresso della paziente risultava discreto, come testimoniato
dal valore di emoglobina glicata pari a 7,6%. Tale causa
appare pertanto poco applicabile al suddetto caso. Talora
la pancreatite acuta rappresenta la prima manifestazione
di un diabete di tipo 2 scompensato non ancora diagnosticato.
Altra causa non trascurabile di pancreatite acuta è rappresentata dall’abuso alcolico, negato comunque dalla paziente. Tra le cause non metaboliche di pancreatite acuta,
vanno annoverate l’ostruzione del coledoco da parte di un
calcolo (evenienza tra le più frequenti) e la compressione
meccanica della papilla di Vater da parte di una neoplasia
o di un diverticolo duodenale. La colangio-RMN eseguita
dalla paziente dopo la dimissione ha evidenziato la presenza di un calcolo in coledoco e di un diverticolo duodenale. In uno studio recentemente condotto in Malesia3
sono stati valutati 133 pazienti (77 maschi e 56 femmine)
di etnia cinese, malese e indiana, ricoverati in ospedale
Iperpiressia e dolore addominale in giovane donna asiatica affetta da diabete mellito tipo 2
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Tabella 1 Principali cause di pancreatite acuta.
Alcol
Assunzione acuta o cronica di alcol
Malattie delle vie biliari
Calcolosi
Manovre endoscopiche sulle vie biliari
ERCP
Stati postoperatori
Chirurgia addominale e non
Traumi addominali
Cause metaboliche
Ipertrigliceridemia
Deficit di apolipoprotenia CII
Ipercalcemia indotta da farmaci
Insufficienza renale
Infezioni
Parotite
Epatite virale
Infezioni da Coxsackievirus, Echovirus, CMV
Ascariasi
Farmaci
Azatioprina
Sulfonamidi
Diuretici tiazidici
Furosemide
Estrogeni
Tetracicline
Acido valproico
FANS*
ACE-inibitori*
Cause vascolari
Ischemia-Ipoperfusione
Emboli aterosclerotici
Vasculiti
LES
Angioiti necrotizzanti
Porpora trombotica trombocitopenica
Ostruzioni dell’ampolla di Vater
Enteriti regionali
Diverticolo duodenale
Altre cause
Pancreas divisum
Neoplasia pancreatica
Fibrosi cistica
Disfunzione dello sfintere di Oddi
Idiopatica
* Associazione probabile, non certa.
per pancreatite acuta. In questi pazienti è stato possibile
osservare come la causa del quadro pancreatico sia rappresentata nei soggetti di sesso maschile prevalentemente dall’abuso alcolico, nei soggetti di sesso femminile dalla
calcolosi. In generale, il fattore predominante scatenante
la pancreatite acuta risulta essere l’alcol nei pazienti di
etnia indiana e la calcolosi nei pazienti di etnia cinese e
malese.
Nel caso di questa paziente, inoltre, la pancreatite si è manifestata con un lieve incremento dei livelli ematici di amilasi
e lipasi (picco massimo di amilasi 182 U/L, picco massimo
di lipasi 266 U/L). Uno studio condotto nel 2000 dall’Università di Catania4 ha dimostrato come, in una popolazione
di 16 pazienti ricoverati per pancreatite acuta (8 diabetici e
8 non diabetici), nei soggetti affetti da diabete mellito i livelli
ematici di enzimi pancreatici risultino più bassi rispetto ai
soggetti non diabetici. Il picco massimo di amilasi e lipasi
viene inoltre raggiunto con un ritardo di 24 ore nei soggetti
diabetici rispetto ai non diabetici. Gli autori ipotizzano che
tali osservazioni potrebbero essere interpretate come la
conseguenza di un’alterazione della secrezione esocrina
del pancreas secondaria ad alterazioni vascolari ischemi-
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B. Bonsembiante et al.
che e neuropatiche causate dal diabete stesso. È pertanto
importante non sottovalutare rialzi anche modesti di amilasi
e lipasi in pazienti con diabete mellito.
Ulteriore e non trascurabile causa di pancreatite acuta è l’assunzione di altre sostanze tossiche e di farmaci quali alcuni
antibiotici, i FANS, gli ACE-inibitori, i diuretici tiazidici, la furosemide, l’azatioprina (Tab. 1); la paziente nega il consumo di
tali sostanze, tuttavia non è tuttora a noi noto quale composto presumibilmente vegetale fosse assunto per il controllo
della glicemia.
Dobbiamo invece riaffermare che valori di trigliceridi superiori a 500 mg/dl espongono a rischio di pancreatite. Tale
rischio aumenta all’aumentare della gravità dell’ipertrigliceridemia, raggiungendo livelli molto alti qualora la trigliceridemia si avvicini a 2000 mg/dl5. È importante pertanto
abbassare i livelli di trigliceridi al di sotto di 400 mg/dl al
fine di ridurre il rischio di pancreatite; poiché la sola assunzione di fibrati, per esempio gemfibrozil o fenofibrato,
non è in grado di ridurre l’ipertrigliceridemia qualora essa
raggiunga livelli estremamente alti (>1500 mg/dl), è necessario attuare una restrizione dietetica severa, riducendo
l’apporto di grassi a meno del 10% delle calorie totali. Tale
strategia può ridurre i valori sierici dei trigliceridi del 2025%6. Nel nostro caso l’assunzione di fenofibrato, il compenso dei livelli glicemici e la dieta povera in grassi, hanno
notevolmente ridotto l’ipertrigliceridemia a valori che non
rappresentano un ulteriore rischio di pancreatiti.
Flow-chart diagnostico-terapeutica
Donna di 41 anni, di nazionalità cinese, ricoverata
per insorgenza di dolore addominale postprandiale,
non associato a nausea, né a vomito, né a diarrea
Anamnesi
Insorgenza di diabete mellito tipo 2 da
circa un anno, in trattamento con un preparato di origine cinese. Non assunzione
di alcolici, assunzione abituale di bevande
zuccherate
Esame
obiettivo
Paziente sofferente, iperpiretica (TC
38,5 °C). Dolore addominale esacerbato
dalla palpazione superficiale nei quadranti di sinistra con irradiazione posteriore e alla gamba sinistra, segni di Murphy, Blumberg e Giordano negativi
BMI 24,5 kg/m2
Esami di
laboratorio
e
strumentali
Leucocitosi (GB 15.440/mm3), amilasemia
182 U/L, lipasemia 266 U/L, trigliceridemia
1938 mg/dl, calcemia 1,09 mmol/L, PCR
227 mg/dl
TAC addominale con mdc: falde liquide in
sede perisplenica, lungo le fasce renali anteriori specie a sinistra, nella doccia parietocolica sinistra e nello spazio pararenale
anteriore; pancreas ispessito, disomogeneo e con profili sfumati, circondato da
discreta quantità di fluido; presenti inoltre
l’imbibizione edematosa dei piani adiposi
mesenteriali e un modesto ispessimento
pleurico basale sinistro
Diagnosi
differenziale
Pancreatite acuta, marcata ipertrigliceridemia, diabete mellito tipo 2
Terapia
Digiuno, gabesato, antibiotici, ranitidina e
calcio gluconato ev
Alla ripresa dell’alimentazione, dieta per
diabetici povera di grassi
Terapia insulinica a piccole dosi di analoghi ai pasti
Alla dimissione: repaglinide e fibrato
Follow-up
Leucociti 9550/mm3, amilasi 30 U/L, lipasi 58
U/L, PCR 3,19 mg/L, trigliceridi 264 mg/dl,
colesterolo totale 212 mg/dl, HDL 54 mg/dl,
profili glicemici tra 100 e 150 mg/dl
Bibliografia
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