Che fare se l`imaging è negativo, ma la pancreatite acuta è

The main goal by identifying the
aetiology of acute recurrent pancreatitis
is to avoid its progression toward chronic
pancreatitis. However, in 20% of patients,
first level examinations (such as medical
history, blood chemistry, ultrasound,
CT or RMN) don’t identify the aetiology,
so that second level tests (such as EUS,
secretin-MRCP and genetic testing) can
be required. If pancreatitis remains of
unknown aetiology, a strict biochemicalimaging follow-up and a ursodeoxycholic
acid therapy can be proposed. In case
of recurrence of obstructive pancreatitis
endoscopy is the therapy of choice.
Parole chiave: pancreatite acuta ricorrente,
ecoendoscopia, colangiopancreatografia-RM,
ERCP, secretina
Key words: acute recurrent pancreatitis,
ecoendoscopy, MRCP, ERCP, secretin
IF
Milena Di Leo
Alberto Mariani
Pier Alberto Testoni
Servizio di Gastroenterologia
ed Endoscopia Digestiva
Università Vita-Salute, IRCCS
Ospedale San Raffaele
di Milano
Introduzione
Il termine Pancreatite Acuta Ricorrente (PAR) indica
una patologia caratterizzata da almeno due episodi
di pancreatite acuta (PA), in genere nell’arco di un
anno, che si realizzano in una ghiandola pancreatica
morfologicamente e funzionalmente normale, ovvero
in un pancreas in cui non si riscontrano, con indagini
ematochimiche e strumentali, segni di una pancreatite
cronica (PC) (1).
Gli episodi di pancreatite acuta sono definiti dalla presenza di dolore di tipo pancreatico associato al rialzo
di almeno tre volte il valore superiore di normalità delle
amilasi sieriche (2). L’arco di tempo fra due episodi di
PA deve essere tale da garantire la completa restitutio
ad integrum del parenchima (2).
Giorn Ital End Dig 2009;32:135-143
L’importanza di riconoscere la causa
della pancreatite acuta ricorrente
è quella di impedirne l’evoluzione
in pancreatite cronica. In circa il 20%
dei pazienti, però, gli esami di I°
livello, quali anamnesi, ematochimica,
ecografia, TC o RMN dell’addome,
non identificano l’eziologia. è quindi
necessario effettuare esami
di II° livello, quali EUS, S-MRCP e test
genetici. Se la pancreatite rimane
idiopatica è indicato uno stretto
follow-up ematochimico-strumentale
e può essere proposta terapia con
acido ursodesossicolico. Nel caso
di recidive di pancreatite acuta con
sospetta causa meccanica la terapia
di scelta è di tipo endoscopico.
Iniziative Formative
> Che fare se...?
Che fare se l’imaging
è negativo, ma la pancreatite
acuta è recidivante?
135
IF
Iniziative Formative
> Che fare se...?
Milena Di Leo et al > Che fare se l’imaging è negativo con pancreatite acuta recidivante
136
tab: 1: cause di Pancreatite acuta e Pancreatite acuta ricorrente
Categoria Agenti/Diagnosi
Categoria Meccaniche
Metaboliche
Traumi
Farmaci
Calcoli biliari
Microlitiasi
Disfunzione dello sfintere di Oddi
Pancreas divisum
Pancreatite autoimmune
Tumori pancreatobiliari
Coledococele
Ipertrigliceridemia
Ipercalcemia
Iperparatiroidismo
Etanolo
Pancreatite post-ERCP
Manometria dello sfintere di Oddi
Complicanze intraoperatorie
Antimicrobici
Metronidazolo, Tetracicline,
Isoniazide, Eritromicina
Terapia Anti - HIV
Diuretici
Furosemide, Tiazidici
Farmaci per App. Gastroenterico
5-ASA, Sulfasalazina, Cimetidina,
Ranitidina, Mercaptopurina, PPI
Immunosoppressori/chemioterapici
Azatioprina, Desametasone
Agenti neuropsichiatrici
Acido valproico
GeneticheMutazioni dei geni CFTR, SPINK1,
PRSS1
Autoimmuni Sindrome di Sjögren
Cirrosi biliare primitiva
Infezioni Virali
Parotite
Coxsackievirus tipo B
Epatite B
Citomegalovirus
Herpes simplex
Varicella-zoster
HIV
Batteri
Legionella
Leptospira
Salmonella
Mycoplasma
Brucella
Funghi
Aspergillo
Parassiti
Toxoplasma
Cryptosporidium
Ascaris lumbricoides
Vascolari
Embolismo
Shock emorragico
Vasculiti (LES, poliarterite nodosa)
Eziologia
Numerose sono le possibili cause di pancreatite acuta
ricorrente; le più frequenti sono la litiasi biliare (microlitiasi o sludge), le anomalie morfologiche del sistema
duttale pancreatico (congenite o acquisite), la disfunzione dello sfintere di Oddi e le mutazioni genetiche
(3) (tabella 1).
In teoria, ogni fattore in grado di scatenare un attacco di pancreatite acuta può, persistendo, determinare
altri episodi di pancreatite, per cui chiarire l’eziologia
della pancreatite al primo episodio è di primaria importanza per prevenire le recidive. Infatti, oltre il 50% dei
pazienti con pancreatite acuta idiopatica non trattato
potrà avere recidive se non viene identificata e rimossa la causa (4-6). I ripetuti insulti al pancreas possono
progredire in PC con modifiche morfologiche e funzionali irreversibili (5,7,8), anche se, al riguardo, esistono
in letteratura dati discordanti. Infatti la PAR può essere
Agenti/Diagnosi
caratterizzata da ripetuti attacchi di pancreatite che
coinvolgono un pancreas morfologicamente normale o da episodi di acuzie di una pancreatite cronica
ab initio con lesioni minime, non documentabili con
le metodiche di immagine di routine (1). In presenza
di lesioni del parenchima pancreatico, compatibili con
pancreatite cronica minima, è molto difficile effettuare
una diagnosi differenziale.
Epidemiologia
Gullo et al, hanno riportato in uno studio (9), condotto
in Europa su 1.068 pazienti europei con pancreatite acuta, che 288 soggetti (27%) avevano una forma
ricorrente. Si tratta di una frequenza alta, anche se
meno elevata rispetto al passato, che interessa più
frequentemente individui di sesso maschile (73,3%) e
dell’età media di 43 anni (range 16-95 anni).
IF
Iniziative Formative
> Che fare se...?
tab. 2: esami di primo livello
tab. 3: esami di secondo livello
• EUS
• S-MRCP
• Indagini genetiche
Diagnosi
Esami di I° livello
Esami strumentali
Esami ematochimici
• ECO addome
• TC addome + mdc/
RMN addome + mdc
• Amilasi e lipasi
• AST e ALT
• GGT e ALP
• Trigliceridi
• Calcemia e PTH
• Ca 19.9 e CEA
• IgG4
• Autoimmunità
(ANA, ASMA, ANCA, AMA, ecc)
tab. 4: se Eco e TC sono negative:
quali possibili diagnosi e quale migliore indagine?
Diagnosi
Pancreas Divisum
PC con lesioni minime
Microlitiasi in VB e Colecisti
SOD
Anomalie della giunzione
biliopancreatica
Neoplasie**
EUS
+
+++
+++
-
S- MRCP
++
+
+
+++ *
-
++
+++
+
Di fondamentale importanza è la rac* In sospetto di SOD diventa obbligatorio l’uso della Secretina
colta di un’anamnesi rivolta in partico** Neoplasie: piccole neoplasie della papilla, IPMN (in particolare
dei dotti secondari), adenocarcinoma pancreatico condizionante
lare all’assunzione di farmaci, alcool e
stenosi pancreatiche retropapillari o corte
fumo, familiarità per patologia pancreatica benigna e maligna, calcolosi biliare
Il numero dei + indica la sensibilità della diagnostica
(anche pregressa) ed eventuali comorbidità.
Negli esami di routine di laboratorio è importante doEsami di II° livello
sare l’amilasi, la lipasi, le transaminasi e indici di colestasi epatica, l’assetto lipidico (in particolare i trigliceri- Nei pazienti affetti da PAR con imaging di I° livello nedi) e la calcemia (2). Utile completamento diagnostico gativo sono molto utili ai fini della diagnosi eziologica
può essere fornito dal dosaggio delle IgG4 sieriche l’ecoendoscopia (EUS) e la colangio-pancreatografia
(associate alla forma autoimmune), di alcuni autoan- in risonanza magnetica (MRCP). In casi selezionati è
ticorpi (ANA, ASMA,AMA, ANCA), e, soprattutto in necessario indagare il paziente con test genetici (tapazienti al di sopra dei 45 anni, dai livelli dei markers bella 3 e 4).
tumorali (CEA e GICA).
Contemporaneamente il paziente deve essere indaga- Ecoendoscopia
to con esami strumentali quali l’ecografia dell’addo- (EUS - Ecoendoscopic UltraSonography)
me ed eventualmente la TC o RMN dell’addome con L’ecoendoscopia è in grado di unire in un unico strumento le caratteristiche dell’ecografia e dell’endoscomezzo di contrasto (tabella 2).
Con queste metodiche si riesce a individuare la causa pia digestiva utilizzando un trasduttore ecografico ad
della pancreatite acuta ricorrente nel 70% dei pazienti. alta frequenza incorporato nella punta di un video-enIl rimanente 30% dei casi viene classificato come idio- doscopio flessibile.
patico (10-12): questo gruppo deve essere indagato La EUS rappresenta una metodica di grande utilità
con un secondo livello di indagini.
nello studio morfologico della ghiandola pancreatica,
Giorn Ital End Dig 2009;32:135-143
Anamnesi
• Età
• Farmaci
• Familiarità
• Alcool, fumo
• Anamnesi patologica
remota/prossima
137
IF
Iniziative Formative
> Che fare se...?
tab. 5: criteri parenchimali e duttali della Pancreatite cronica
Parenchimali
Maggiore Minore
Correlato
istologico
Calcificazioni
parenchimali
Criteri
Definizione
Foci iperecogeni
con cono d’ombra
Strutture iperecogene >2 mm in lunghezza
e larghezza con cono d’ombra
Lobularità
Strutture ben circoscritte >5 mm con bordo
iperecogeno e centro relativamente ipoecogeno
a) a nido d’ape
Lobuli continui >3
b) non a nido d’ape
Non lobuli continui
Si
Foci iperecogeni
senza cono d’ombra
Strutture iperecogene >2 mm in lunghezza
e larghezza senza cono d’ ombra
Si
Sconosciuto
Cisti
Struttura anecogena, rotonda o ellittica,
con o senza setti
Si
Pseudocisti
Strie
Linea iperecogena di lunghezza > a 3 mm
in almeno due diverse direzioni
Si
Sconosciuto
Criteri
Definizione
Calcoli MPD
Struttura ecogenica nel MPD
con cono d'ombra
Contorno del MPD
irregolare
Contorno ineguale o irregolare
e decorso ectasico
Si
Sconosciuto
Dilatazione dotti
secondari
3 o più strutture anaecogene tubulari
di larghezza >1 mm protrudenti dal MPD
Si
Ectasia dotti
secondari
Dilatazione MPD
>3.5 mm al corpo o >1,5 mm alla coda
Si
Dilatazione MPD
Pareti del MPD
iperecogeni
Struttura ecogenica, distinta, maggiore
del 50% dell’intero MPD nel corpo e nella testa
Si
Fibrosi duttale
maggiore
A
Sconosciuto
maggiore
B
Duttali
Milena Di Leo et al > Che fare se l’imaging è negativo con pancreatite acuta recidivante
138
della via biliare, della papilla di Vater e, in generale,
nell’inquadramento eziopatogenetico della pancreatite acuta ricorrente (13,14).
In particolare, nella diagnosi eziologica della PAR
l'EUS, ha un ruolo importante nell’evidenziare la microlitiasi biliare (2), le neoplasie pancreatiche e ampollari (2,15), il pancreas divisum ed anulare (16),
le anomalie della giunzione bilio-pancreatica e, non
da ultima, la pancreatite cronica anche in fase iniziale (2,15) comprese le sue lesioni caratteristiche di
eziologia autoimmune (2).
Va tuttavia sottolineato che con l’EUS può essere
difficile discriminare in soggetti di età avanzata un
quadro di pancreatite cronica iniziale dalla fisiologica
evoluzione strutturale del parenchima e dei dotti di
secondo livello legata all’età (17). A tale scopo, sono
Maggiore Minore
maggiore
A
Correlato
istologico
Calcoli
stati identificati dei criteri ecoendoscopici riferiti sia
al parenchima sia al sistema duttale pancreatico e
si è convenuto che la diagnosi di pancreatite cronica possa essere definita in presenza di almeno tre,
quattro criteri (17). Tuttavia le discordanze in merito
all’utilizzo di questi criteri diagnostici nella pratica clinica corrente hanno recentemente portato alla definizione di una nuova classificazione dei parametri
ecoendoscopici per la diagnosi di PC (classificazione
di Rosemont) (18). Gli autori sono partiti dal presupposto che non tutti i criteri hanno lo stesso valore e
hanno voluto, inoltre, superare il limite della variabilità
operatore-dipendente nella ricerca delle anormalità. Il
sistema diagnostico si propone inoltre di essere indipendente dall’età, dal BMI, dall’uso di tabacco e di
alcool (18) (tabella 5 e 6).
IF
Iniziative Formative
> Che fare se...?
1. Certezza di PC
a. 1 criterio maggiore A + 3 o più criteri minori
b. 1 criterio maggiore A + 1 criterio maggiore B
c. 2 criteri maggiori A
2. Suggestiva per PC
a. 1 criterio maggiore A + meno di 3 criteri minori
b. 1 criterio maggiore B + 3 o più criteri minori
c. 5 o più criteri minori
3. Indeterminata per PC
a. 3 o 4 criteri minori, no criteri maggiori
b. 1 criterio maggiore B da solo o con meno
di 3 criteri minori
4. Normale
a. 2 o meno criteri minori, no criteri maggiori
Colangiopancreatografia
in risonanza magnetica (MRCP)
La MRCP è una tecnica diagnostica non invasiva per
la valutazione del sistema biliare intra ed extraepatico
e del sistema duttale pancreatico (2,19). La tecnica è
basata sull’utilizzo di sequenze fortemente pesate in
T2, nelle quali i fluidi statici come la bile e il succo pancreatico, caratterizzati da un tempo T2 molto elevato,
forniscono un segnale elevato (bianco). La qualità del
disegno dell’albero biliopancreatico è estremamente
elevata, per cui oggi la MRCP è considerata la metodica diagnostica di elezione per lo studio delle vie
biliari e pancreatiche.
La MRCP non necessita dell’infusione endovenosa di
mezzo di contrasto, sfruttando le proprietà contrastografiche naturali dei liquidi stazionari; in genere non
richiede alcuna preparazione speciale per il paziente
poichè viene eseguita dopo qualche ora di digiuno per
consentire il riempimento della colecisti e per minimizzare gli artefatti legati all’eccessiva distensione gastrica. La nitidezza delle immagini può essere alterata da
artefatti, determinati dal segnale originato dai liquidi
statici all’interno del lume duodenale e da diverticoli
del duodeno eventualmente presenti. La presenza di
liquido ascitico rappresenta un ulteriore segnale di disturbo nell’esecuzione della tecnica (19).
La MRCP possiede una risoluzione spaziale inferiore
rispetto alla ERCP, per cui non è in grado di identifi-
care piccoli calcoli coledocici (con diametro inferiore a
5 mm), o lesioni ampollari, ed alterazioni del sistema
duttale biliare intra-epatico come quelle presenti nella
colangite sclerosante primitiva. Tuttavia la non invasività e la possibilità di esecuzione senza mezzi di contrasto rendono questa indagine preferibile soprattutto
dove sia necessario effettuare uno studio dettagliato
del sistema duttale biliopancreatico (19).
Colangiopancreatografia in risonanza
magnetica con Secretina (MRCP-S)
L’MRCP ha avuto un ulteriore sviluppo con l’uso della
Secretina. Infatti lo stimolo secretinico (secretina suina 1cc/10Kg e.v.) incrementa la secrezione di acqua
e bicarbonati da parte del pancreas permettendo un
maggiore riempimento duttale e quindi una migliore
definizione di immagine del sistema duttale della ghiandola. La MRCP-S permette quindi di ottenere immagini del sistema duttale pancreatico con un’accuratezza
diagnostica paragonabile alla colangiopancreatografia
retrograda endoscopica (ERCP), ma senza l’invasività
e i rischi connessi a quest’ultima procedura. Lo stimolo secretinico consente non solo la visualizzazione dei
dotti pancreatici di secondo livello e l’identificazione
del pancreas divisum, ma anche una valutazione funzionale dello sfintere di Oddi (SO). Il diametro basale
del dotto pancreatico principale è considerato normale se presenta un valore inferiore o uguale a 3 mm a livello della porzione cefalica della ghiandola (in pazienti
con età inferiore a 60 anni). Dopo lo stimolo, in circa 2
minuti il diametro aumenta fino al suo valore massimo
per poi tornare a livello iniziale in circa 15 minuti: si
considera un normale svuotamento se il diametro del
dotto - a 15 minuti dallo stimolo - non supera di più di
1 mm il diametro basale (20,21) (figura 1 e 2).
Nel caso di disfunzione sfinteriale (SOD), la MRCP-S
possiede un’alta specificità, anche se la sensibilità è
bassa (20), e non riesce a distinguere il coinvolgimento del versante sfinteriale biliare da quello pancreatico.
L’esito dell’esame può essere inoltre influenzato dal
quantitativo di secrezioni pancreatiche e dal grado di
distensibilità del dotto pancreatico principale (22). La
stimolazione con secretina permette, inoltre, di stimare quantitativamente la funzione esocrina del pancreas
attraverso la stima del riempimento duodenale (23).
La MRCP-S è una tecnica diagnostica dalle ottime
prospettive, non operatore dipendente, che dovrebbe
essere usata come esame di II° livello sostitutivo della
MRCP, pur avendo una limitata diffusione sul territorio
e un costo particolarmente elevato (23).
Indagini genetiche
Indagini di mutazioni genetiche sono indicate soprattutto in pazienti in giovane età e/o con anamnesi familiare positiva (2). Si devono ricercare le mutazione del
Giorn Ital End Dig 2009;32:135-143
tab. 6: diagnosi ecoendoscopica di PC
139
IF
Iniziative Formative
> Che fare se...?
fig. 1: S-MRCP di paziente affetto da pancreatiti acute ricorrenti in pancreas divisum
A - dopo 3 minuti dalla
somministrazione
e.v. di secretina il dotto
pancreatico principale
si presenta modicamente
dilatato e incrocia
il coledoco rispetto
al quale ha uno sbocco
duodenale più craniale
(papilla minor)
A
B - dopo 15 minuti
dalla somministrazione
e.v. di secretina il calibro
del dotto pancreatico
permane simile
a quello osservato
al 3° minuto. Tale reperto
appare suggestivo
per diagnosi di SOD
B
fig. 2: flow-chart diagnostico - terapeutica per PAR
I° LIVELLO
POS (positivo): causa definita
NEG (negativo): causa non definita
EUS: ecoendoscopia
(Ecoendoscopic UltraSonography)
S-MRCP: Colangiopancreatografia in
risonanza magnetica con Secretina
UDCA: acido ursodesossicolico
PD: pancreas divisum
ERCP: colangio-pancreatografia
retrograda endoscopica
ES-B: sfinterotomia biliare
ES-P: sfinterotomia papilla major
ES-Pm: sfinterotomia papilla minor
Anamnesi
Esami ematochimici
Esami strumentali
NEG
POS
II° LIVELLO
Terapia specifica
Milena Di Leo et al > Che fare se l’imaging è negativo con pancreatite acuta recidivante
140
EUS
S-MRCP
Indagini genetiche
POS
NEG
Terapia specifica
Follow-up
ECO addome + Es. ematochimici/6 mesi
EUS/1 anno
Ripetere S-MRCP
Terapia medica
UDCA
SE RECIDIVA
Terapia endoscopica
Assenza PD
Pazienti già sottoposti
a ES-B
ERCP con
posizionamento
di stent pancreatico
ERCP con ES-P
Pazienti con PD
Pazienti non sottoposti
a ES-B
ERCP con ES-B
SE RECIDIVA
ERCP con ES-P
ERCP con
posizionamento di stent
pancreatico; se efficace
ERCP con ES-Pm
IF
Iniziative Formative
> Che fare se...?
Esami di III° livello
L’ERCP (colangio-pancreatografia retrograda endoscopica), con eventuale manometria dello sfintere di
Oddi (SOM), è sicuramente il gold standard per lo
studio morfologico del sistema duttale pancreatico e
per la valutazione della funzione dello sfintere di Oddi.
Tuttavia, entrambe le procedure sono gravate da un
alto rischio di PA iatrogena (25). questo rischio aumenta nel pazienti giovani (25-27) e in quelli con disfunzione dello sfintere di Oddi con dotti non dilatati
(tipo 2 e 3 della classificazione di Milwaukee) (28-31).
Poiché l’ERCP è frequentemente normale nei pazienti
affetti da pancreatite acuta ricorrente idiopatica e la
SOM è diagnostica solo nel 50-70% di questi casi, il
rischio elevato di pancreatite post-procedura non ne
giustifica l’utilizzo se non in casi selezionati. Infatti è
stato dimostrato che nella gran parte dei casi l’ERCP non aggiunge alcun elemento utile per la diagnosi
nei pazienti precedentemente sottoposti a EUSP e a
MRCP-S (20).
È stato suggerito, nei pazienti con imaging negativo ma con storia clinica fortemente suggestiva per
un’origine biliare della PAR, l’esecuzione dell’ERCP
con analisi microscopica della bile (3), anche se rimane da chiarire quale sia il metodo migliore per la sua
raccolta (3).
La “vera PAR idiopatica”
Nonostante l’iter diagnostico sopra riportato, ancora
nel 10-15% dei pazienti l’eziologia della pancreatite
acuta ricorrente non viene identificata, per cui questi
soggetti vengono classificati come portatori di “vera
PAR idiopatica”.
In questi casi è difficile suggerire un ulteriore approccio diagnostico o terapeutico, data l’eterogeneità degli studi che hanno affrontato il problema (figura 2).
Se persiste il sospetto di disfunzione sfinteriale, può
essere iniettata a livello dello sfintere di Oddi la tossina
botulinica (100 UI sui quattro quadranti della papilla di
Vater), con lo scopo di ottenere il rilasciamento della
muscolatura liscia sfinteriale (32). La procedura risulta
efficace in circa l’80% dei casi (32); l’assenza di recidive di pancreatite conferma la presenza della disfunzione sfinteriale e pone l’indicazione all’esecuzione della
sfinterotomia endoscopica. Tuttavia il test è predittivo
solo se il paziente ha episodi ricorrenti di pancreatite
con intervallo non superiore ai tre mesi (durata di azione della tossina botulinica).
Terapia
La terapia della pancreatite acuta ricorrente può essere medica, endoscopica, oppure chirurgica in alcuni
casi selezionati.
Terapia medica
Nei pazienti con imaging negativo e senza pancreas divisum, è indicata una terapia a lungo termine
con acido ursodesossicolico (UDCA, 14-20 mg/kg),
poiché la causa più frequente di pancreatite acuta
ricorrente idiopatica è la malattia litiasica biliare (20).
Questa terapia è indicata soprattutto in pazienti non
ancora colecistectomizzati e con dotti non dilatati, ad
elevato rischio di pancreatite post-ERCP (33,34). in
tali casi anche la colecistectomia può essere un’opzione percorribile.
In letteratura sono riportate altre terapie alternative che
potrebbero essere utilizzate, quali agenti antiossidanti (35,36) oppure enzimi pancreatici (37-39), tuttavia i
dati sono limitati e l’efficacia è dubbia.
L’utilizzo dell’analogo della somatostatina - l'octreotide - a lento rilascio può essere considerato solo per
periodi brevi di terapia (40).
Terapia endoscopica
Assenza di Pancreas Divisum
Nei pazienti portatori di microlitiasi biliare o con disfunzione documentata dello sfintere di Oddi è indicata
la sfinterotomia endoscopica biliare. In presenza di
SOD, alla sfinterotomia biliare può essere associata
nella stessa seduta anche quella pancreatica, data
l’elevata frequenza di coinvolgimento consensuale dei
due segmenti sfinteriali. La sfinterotomia biliare può
anche essere presa in considerazione nei pazienti con
indagini morfo-funzionali negative e trattati senza successo con UDCA, o colecistectomizzati. la procedura
è associata a successo terapeutico in circa l’80% dei
casi (33).
Nei soggetti con indagini morfo-funzionali negative
e già sottoposti a sfinterotomia biliare e con recidive
di pancreatite, può essere presa in considerazione la
sfinterotomia pancreatica o il posizionamento di stent
pancreatico (5-7F) per un periodo di tempo compreso
tra 3 e 6 mesi, sostituendo la protesi ogni tre mesi
Giorn Ital End Dig 2009;32:135-143
gene della fibrosi cistica (CFTR), del gene tripsinogeno
cationico (PRSS1), e gene dell'inibitore pancreatico
secretorio della tripsina (PSTI) conosciuto anche come SPINK1 (serine protease inhibitor Kazal type 1). La
storia clinica di questi soggetti è, infatti, caratterizzata
da un lungo periodo di pancreatiti acute ricorrenti con
imaging negativo: solo dopo un follow-up di circa 20
anni dal primo episodio si osservano calcificazioni e
dilatazione duttali, compatibili con l’insorgenza di un
quadro di pancreatite cronica (24).
141
IF
Iniziative Formative
> Che fare se...?
circa. L’assenza di recidive di pancreatite nel periodo
in cui è posizionato lo stent pancreatico conferma indirettamente la presenza di un difetto funzionale. Occorre tenere comunque in considerazione che lo stent
produce nel sistema duttale pancreatico normale e
non dilatato alterazioni simili a quelle della pancreatite cronica, che tuttavia sembrano regredire dopo la
rimozione dello stent (41,42).
Pazienti con Pancreas Divisum
se l’imaging è negativo in questi soggetti è indicato il posizionamento di uno stent nel dotto dorsale e,
in caso di successo, l’esecuzione della sfinterotomia
della papilla minor (Es-Pm) (20).
Corrispondenza
Pier Alberto Testoni
Servizio di Gastroenterologia
ed Endoscopia Digestiva
Università Vita-Salute, IRCCS
Ospedale San Raffaele
Via Olgettina 60 - 20132 Milano
Tel. + 39 02 26432756
Fax + 39 02 2152559
e-mail: [email protected]
Milena Di Leo et al > Che fare se l’imaging è negativo con pancreatite acuta recidivante
142
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