MISS TERRACINA MISTER TERRACINA

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MISS TERRACINA MISTER TERRACINA
MISS TERRACINA
MISTER TERRACINA
Modulo di Iscrizione
NOME ................................................................................ COGNOME ...................................................................................
VIA ................................................................. N ................. CITTÀ ............................................................ PROV. ...................
DATA DI NASCITA ............................................................ LUOGO .......................................................... PROV ....................
TELEFONO ........................................................................ FACEBOOK ..................................................................................
E-MAIL ....................................................................................................................................................... ETA’ ......................
WHATSAPP
.......................... ALTEZZA ..............PESO
..TAGLIA
..................................
OCCUPAZIONE ................................................................. ASPIRAZIONI ...............................................................................
ESPERIENZE ED ATTITUDINI ARTISTICHE ................... ......................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
QUALCOSA SU DI ME: ............................................................................................................................................................
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DICHIARO
di aver letto il Regolamento di partecipazione presente sul sito missterracina.com, da me sottoscritto per accettazione.
DICHIARO
sotto la mia responsabilità, di essere in possesso di tutti i requisiti previsti all’Art. 2 di detto Regolamento per poter
accedere e partecipare al Concorso, confermando l’esattezza dei dati anagrafici sopra indicati.
DICHIARO
di essere informata/o ai sensi dell’art. 13 D.Lgs. 196/2003 che i miei dati personali suesposti saranno da Voi registrati,
conservati, organizzati, elaborati e eventualmente comunicati a terzi ai fini dei rapporti relativi al Concorso nonché per
scopi storici, statistici e commerciali.
DICHIARO
di prestare il mio consenso a tutto ciò.
ALLEGO
Fotocopia valida del mio documento di identità
..
(Tipo ed estremi del documento)
ALLEGO (solo per le minori):
Fotocopia del documento di identità di mio padre o di mia madre o del mio tutore
.
(Tipo ed estremi del documento)
______________________________________________
(Firma dell’aspirante)
_________________________________________________
(Firma del genitore)(se aspirante minorenne)

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