“LA MIA STRADA, LA TUA STRADA” “LUCA LERARIO”
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“LA MIA STRADA, LA TUA STRADA” “LUCA LERARIO”
Associazione culturale nazionale ed internazionale Verbumlandi-Art Via R. Vaglio, 15 73100 Galatone (LE) Cenacolo internazionale di Cultura – Arte –Informazione I PREMIO INTERNAZIONALE DI PROSA e SAGGISTICA “LA MIA STRADA, LA TUA STRADA” “LUCA LERARIO” I edizione Il sottoscritto (nome e cognome) _____________________________________________________ residente in via___________________________________________________________________ cap: ______ città ________________________________________________ prov. __________ tel. ________________ e/o cell. _________________ e-mail ______________________________ CHIEDE di partecipare al premio internazionale di prosa e saggistica a “La mia strada, la tua strada 2015” per la sezione _______________________________ con le seguente opera che rimetto in allegato titolo __________________________________________________________________________ data_________________ firma ____________________________ Dichiaro che l’opera è frutto della mia fantasia. Dichiaro di accettare il giudizio insindacabile della giuria. Acconsento alla pubblicazione dell’opera sul sito indicato nel bando di concorso, senza nulla a pretendere a titolo di diritto d’Autore pur rimanendo il proprietario dell’opera. Accetto il regolamento del concorso di cui ho preso visione, ed autorizzo al trattamento dei miei dati personali ai sensi della legge di cui sotto. I dati anagrafici saranno registrati nell’archivio dell’Associazione VerbumlandiArt ed utilizzati esclusivamente ai fini inerenti gli scopi statutari, non verranno comunicati o diffusi a terzi. L’interessato potrà esercitare tutti i diritti ex art. 7 D. Lgs. 196/03 e potrà richiederne gratuitamente la cancellazione o la modifica scrivendo una mail all’Associazione culturale VerbumlandiArt all’indirizzo [email protected] firma ____________________________ 1