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SCHEDA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO DI PITTURA
“PREMIO ENRICO FRANCIA” I EDIZIONE
APPLICATION FORM
COGNOME: Family name
NOME: First name
INDIRIZZO: Address
CAP:
CITTA’: City
NAZIONE: Nationality
TELEFONO: Telephone
CELLULARE: Mobile Telephone
TITOLO DELL’OPERA:
DIMENSIONI OPERA:
Dichiaro di conoscere e di accettare tutte le norme previste nel Regolamento. Allego attestazione
del versamento della tassa d’iscrizione di €. 40,00 tramite bonifico presso: IBAN: IT
68G0200838951000103848080 – UNICREDIT BANCA DI ROMA – Ag. Di Campagnano di Roma –
Causale: Concorso Enrico Francia. Allega altresì fotocopia di un documento d’identità. Il
sottoscritto si assume la completa responsabilità di quanto sopra citato. Inoltre, consapevole
dell’eventuale trattamento dei dati contenuti nella presente dichiarazione esprime ai sensi della L.
675/96 del 31/12/1996 ampio consenso affinché possano essere gestiti dall’Associazione culturale
Virgo onlus e comunicati alle amministrazioni pubbliche in base a norme di legge o di
regolamento o per lo svolgimento di attività istituzionali o attività previste dallo statuto
dell’Associazione.
La presente scheda deve essere compilata in ogni sua parte ed inviata all’indirizzo email
[email protected]
I read and I accept the regulations. I enclose with the application form a photocopy of an identity
paper and the proof of payment of the registration fee.
Please send by mail to [email protected]
Data - Date
Firma – Signature
__________________
___________________________
Virgo Associazione Onlus – Strada di Valle Steccona, 52 - 00063 Campagnano di Roma
www.virgosessantasei.it - email: [email protected] – cell. 324.7912241