Autocertificazione identità

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Art. 46, D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, n. 445)
Io sottoscritto ……………………………………………..,
Consapevole che in caso di falsa dichiarazione incorrerò in sanzioni penali e nella decadenza dai
benefici eventualmente ottenuti
DICHIARO
di essere nato a …………………………………………..…………………il………………….
di essere residente a …………………………. via …………………………………… n. ……..
Dichiaro, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. N. 196/2003, che i
dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito
del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Firma………….………..…………………
luogo e data………………………….......
Allego alla presente il documento il documento di identità
tipo.........................................................................
num........................................................................
rilasciato in data.....................................................
da...........................................................................
Attestazione di identità al fine di sostenere la prova valutativa per la certificazione delle competenze
teoriche Pilota Sapr sulla piattaforma on line dell'AeC Red Baron Club.
Da spedire compilato in originale e con fotocopia del documento allegata a:
Sig. Santa Napolitano
Pres. AeC Red Baron Club, Via Francia 23 - 00041 Cecchina di Albano Laziale (Rm)