DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO ED

DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO ED AUTORIZZAZIONE AD INTERVENTO CHIRURGICO
Io sottoscritto -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Residente a ----------------------------- Via ---------------------------------------------------------------------------------Proprietario del cane/gatto di nome ------------------------------ sesso-----------------------------------------------Nato il -------------------------------------- razza -----------------------------------------------------------------------------a) Autorizzo il dott. ---------------------------------------------------------------------------------------------------a sottoporre il mio cane/gatto ad intervento chirurgico consistente in:
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In considerazione del suddetto intervento chirurgico dichiaro espressamente di
autorizzare effettuazione della seguente diagnostica preoperatoria:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------secondo il preventivo propostomi di € -------------------------------------Ovvero: dichiaro di ritenere superflui gli esami di laboratorio preparatori
ed autorizzo il dottore ad eseguire l’intervento chirurgico direttamente
b) Dichiaro inoltre di essere stato informato che il mio animale verrà sottoposto ad anestesia
e che tale pratica non è esente da complicanze generali e rischi intrinseci, anche se effettuata
con perizia, diligenza e prudenza
c) Qualora durante l’intervento si verificassero particolari difficoltà di ordine tecnico relative sia
alla malattia che alle condizioni generali del mio animale, accetto sin d’ora, le modifiche che
si rendessero necessarie
d) Dichiaro infine di essere stato informato degli eventuali rischi che tale intervento comporta, e
che comunque verranno adottate le misure precauzionali e le procedure idonee
e) Prendo atto che il costo della suddetta operazione viene quantificato, salvo imprevisto e/o
complicazioni, in €----------------------------------------------, che accetto formalmente.
f) Tale pagamento avverrà nelle seguenti modalità:
1) -----------------------------------------------------------2) -----------------------------------------------------------g) Dichiaro di essere stato informato della necessità di seguire il decorso post-operatorio con
successive terapie, controllo grandi funzioni, medicazioni, etc. e che per le stesse dovrò
sostenere un ulteriore costo di € --------------------------------- circa
h) Sollevo con la presente l’operatore e il direttore sanitario da ogni responsabilità
Luogo, data
Firma