Dichiarazione liberatoria per cessione di immagine

Dichiarazione liberatoria per cessione di immagine
(città) _______________, (data) _______________
Il/la sottoscritto/a______________________________________________________________
Nato/a
a
______________________________________
il
______________________
Residente a ______________________ in via _______________________________________
Codice fiscale _________________________________________________________
DICHIARO
di partecipare in qualità di attore / figurante alla produzione del cortometraggio:
Titolo ____________________________________________________
Realizzato e prodotto da
Nome ________________________________ Cognome _____________________________
Indirizzo ____________________________________________________________________
Codice fiscale _________________________________________
Dichiaro di non oppormi all’inserimento della mia immagine che sarà prestata gratuitamente a
titolo volontario, e di rinunciare pertanto a qualunque pretesa di carattere economico cedendo
l’uso dell’immagine per un periodo di tempo illimitato esclusivamente nell’ambito del film
prodotto, e pertanto di non oppormi alla diffusione mediatica del cortometraggio realizzato.
In fede
____________________________
(firma)