MODULO DI ISCRIZIONE Nome Cognome Sesso M F
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MODULO DI ISCRIZIONE Nome Cognome Sesso M Nazionalità F Data di nascita Categoria Codice Società Nome Società Tessera Fidal/Runcard n. Altro Ente o Federazione Tessera EPS n. Certificato medico per agonismo Si TUTTI I TESSERAMENTI DEVONO ESSERE REGOLARMENTE RINNOVATI PER L’ANNO 2015 Indirizzo Città Recapito telefonico n. Indirizzo e-mail DICHIARAZIONE LIBERATORIA: Dichiaro di conoscere, accettare e rispettare il regolamento della manifestazione. Do il consenso per l’utilizzo di fotografie, nastri, video o immagini relativi alla mia partecipazione all’evento per qualsiasi utilizzo legittimo senza pretendere alcuna remunerazione. Dichiaro di aver letto e preso conoscenza delle informazioni fornite per legge e relative al trattamento dei dati personali. Dichiaro inoltre di essere consapevole che la gara si svolge lungo le strade della città e di iscrivermi volontariamente, assumendomi personalmente i rischi legati alla partecipazione all’evento, senza pretese alcune nei confronti degli Organizzatori, derivanti per esempio da cadute, contatti con veicoli, con altri partecipanti, spettatori od altro. Attenzione: le quote di iscrizione non sono in alcun caso rimborsabili. Data _____________ Firma _______________________________ Per gli atleti minorenni, la presente scheda dovrà essere sottoscritta da persona che eserciti la patria potestà. DA INVIARE AI SEGUENTI INDIRIZZI: via e-mail: [email protected]; [email protected] via fax al n. +390432960399 Per info: Ennio Della Mea cell (+39) 392 9670889