DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA PER RICHIESTA DI

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA PER RICHIESTA
DI DOCUMENTAZIONE SANITARIA
N° RICHIESTA …………
AL DIRIGENTE MEDICO OSPEDALIERO
Il sottoscritto __________________________________________________________________
nato a __________________________________ il ____________________________________
residente a ____________________________________________________________________
CHIEDO il rilascio di
copia della cartella clinica relativa al ricovero avvenuto:
1. dal ____________ al ___________ presso l’U.O. ________________________________
2. dal ____________ al ___________ presso l’U.O. ________________________________
3. dal ____________ al ___________ presso l’U.O. ________________________________
copia del referto di Pronto Soccorso/P.I. del giorno __________________________________
copia degli esami diagnostici di____________________________ del giorno ____________
altro _______________________________________________________________________
del/la Sig./Sig.ra __________________________ nato/a a ______________________________
il ___________ residente in vita a _____________ e deceduto il _________________________
a tal fine, ai sensi ed agli effetti dell’art.46 del DPR 28/12/00, n. 445, consapevole delle sanzioni
penali previste dall’art. 76 dello stesso DPR per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni
mendaci, dichiaro di essere erede legittimo del defunto suddetto come risulta dall’allegata
dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà che fa parte integrante dell’istanza; dichiaro altresì
di essere a conoscenza del fatto che le notizie sanitarie contenute nei documenti sanitari sono
fornite sotto il vincolo del segreto d’ufficio e professionale tutelato dalle norme del codice
penale.
Il tutto dichiaro al fine di esonerare questa Amministrazione da qualunque responsabilità
connessa al rilascio della predetta documentazione.
L’istanza è stata presentata unitamente a documento di identità del richiedente di cui si allega
copia fotostatica.
Prendo atto che il mancato ritiro della documentazione entro 60 giorni dalla data di richiesta
comporta l’addebito dell’intero costo maggiorato di € 10,00 ai sensi della deliberazione
aziendale n. 657 del 22/10/2014.
_________________________
__________________________________________
luogo e data
firma per esteso
La sottoscrizione in calce dell’autocertificazione non deve essere sottoposta ad autenticazione ed
è in assoluta esenzione dall’imposta di bollo. (DPR 28/12/00, n. 445, art. 38, comma 3).
Dichiaro di aver ritirato in data odierna quanto sopra richiesto.
_________________________
__________________________________________
luogo e data
firma per esteso
L’operatore addetto alla consegna (per identificazione richiedente/ritirante e verifica
completezza pratica) Data ___________Firma ________________________________
Azienda Unità Sanitaria Locale N° 3 Genovese
Via Bertani, 4 – 16125 Genova
Codice Fiscale/Partita IVA 03399650104
Codice documento: GEN-DMO-MD-richiesta eredi-01
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