La Diagnostica per Immagini della Pancreatite

LA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI DELLA PANCREATITE
Levrini Gabriele, Franco Nicoli
U.O. Radiologia - Azienda Ospedaliera Arcispedale Santa Maria Nuova - Reggio Emilia
Possono essere utilizzate numerose tecniche ad immagini per la valutazione della
pancreatite acuta e l’identificazione delle complicanze associate, quali la necrosi
pancreatica, le raccolte fluide, le pseudocisti e gli ascessi. Queste tecniche includono
l'ecografia [US], la Tomografia Computerizzata [TC], la Risonanza Magnetica [RM], la
colangiopancreatografia retrograda per via endoscopica [CPRE], la colangiografia
transepatica e l'angiografia. Gli US, la CPRE e l'angiografia hanno un'utilità addizionale
o complementare, mentre il ruolo della RM nella diagnosi, nella valutazione e nella
stadiazione della pancreatite acuta allo stato attuale non è stato ancora codificato.
L'ecografia è una metodica poco costosa ed eccellente per controllare le dimensioni di una
pseudocisti. La CPRE o ancor meglio la Colangiopancreatografia con risonanza
magnetica [CRM], possono essere utilizzate per valutare il dotto pancreatico e i dotti biliari
o per definire la relazione tra una raccolta fluida ed il dotto pancreatico prima di eseguire un
drenaggio percutaneo o chirurgico. L'angiografia può essere utilizzata per una valutazione
più precisa del coinvolgimento vascolare o per una embolizzazione in caso di emorragia o di
pseudoaneurisma (Tabella I).
Tabella I. Imaging della Pancreatite Acuta
¾ US, AN, CPRE
¾ RM
¾ TC
Indicazioni Selettive
Non ancora Codificata
Di scelta per Diagnosi e Stadiazione
La TC con mezzo di contrasto [mdc] è la metodica ad immagini di scelta per la
diagnosi e per il bilancio di estensione della pancreatite acuta. La TC può rilevare quasi tutte
le forme moderate di pancreatite acuta, dimostrare la maggior parte delle complicanze
(Tabella II), e guidare l'aspirazione percutanea con ago sottile e/o il drenaggio con catetere.
Tabella II. Complicanze della Pancreatite Acuta
Necrosi Pancreatica
Raccolte Fluide
Pseudocisti
Ascesso Pancreatico
Necrosi Infetta
Emorragia
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Per migliorare la valutazione diagnostica del pancreas e delle alterazioni
infiammatorie peripancreatiche, la TC deve essere eseguita nel momento di massima
perfusione delle arterie pancreatiche, utilizzando abbondantemente il mezzo di contrasto
iodato. Attualmente si utilizzano sia la TC dinamica che spirale. Può essere somministrato
mezzo di contrasto per os per ottenere l'opacizzazione delle anse intestinali. L'esame con TC
include lo studio dell'addome e dello scavo pelvico. Le differenze dipendenti
dall'equipaggiamento disponibile (quantità, tipo di mdc, bolo di iniezione e tempo di
sequenza della scansione), sono accettabili purché l'intero pancreas sia studiato durante la
massima perfusione arteriosa (1).
COMPLICANZE
Necrosi Pancreatica
La necrosi pancreatica è definita come aree diffuse o focali di parenchima
pancreatico non vitale, associate tipicamente a necrosi del grasso pancreatico.
Microscopicamente è evidente il danno alla rete capillare parenchimale, alle cellule acinari,
insulari, al sistema duttale pancreatico e la necrosi del grasso perilobulare. Le aree di tessuto
necrotico spesso sono multifocali, raramente coinvolgono l'intera ghiandola e possono essere
confinate alla periferia con conservazione del “core” centrale della ghiandola. La necrosi si
sviluppa precocemente nel corso di una pancreatite acuta grave e generalmente è
dimostrabile entro 96 ore dall'insorgenza dei sintomi clinici (Tabella III).
Tabella III. Necrosi Pancreatica
¾ Aree diffuse o focali di parenchima non vitale associate a necrosi del grasso pancreatico
¾ Dimostrabile entro 96 ore dall’insorgenza dei sintomi
¾ Mancato incremento parenchimale dopo mdc alla TC
Alla TC in condizioni basali il pancreas normale ha un numero di attenuazione pari a
30-50 UH e mostra un incremento omogeneo con valori di attenuazione fino a 100-150 UH
durante la somministrazione a bolo di mdc. È stata ben documentata sperimentalmente e
anatomopatologicamente la correlazione tra il mancato incremento contrastografico
parenchimale alla TC e la presenza di necrosi pancreatica. Kivisaari e al (11) hanno riportato,
inoltre, una buona correlazione tra presenza e grado di mancato incremento pancreatico e
gravità clinica della pancreatite acuta.
L'accuratezza totale della TC dinamica nel rilevare la necrosi pancreatica è dell'80%90%. Nella necrosi minore (inferiore al 30%), la TC ha un una percentuale di falsi negativi
del 21%, ma scende all'11% se la necrosi è estesa (superiore al 50%). Quando la percentuale
di necrosi ghiandolare è superiore al 30%, la specificità è del 100%; tuttavia è soltanto del
50% se sono presenti piccole aree di necrosi. La presenza e l'estensione della necrosi adiposa
peripancreatica non può essere determinata in modo attendibile con la TC (1) (Tabella IV).
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Tabella IV. Necrosi Pancreatica: accuratezza della TC, falsi negativi, specificità
Accuratezza della TC
Falsi Negativi
Specificità
80-90%
21% se necrosi < 30%; 11% se necrosi > 65%
50% se necrosi < 30%; 100% se necrosi > 30%
Raccolte Fluide Acute
Sono raccolte di succo pancreatico ricco di enzimi che si manifestano precocemente
in corso di pancreatite acuta, nel 40% circa dei pazienti. Si risolvono spontaneamente nel
50% dei casi. Le raccolte che non si risolvono possono evolvere in pseudocisti, o associarsi
con una varietà di complicanze, le più comune delle quali sono la sintomatologia dolorosa,
le infezioni secondarie e le emorragie (Tabella V).
Le raccolte fluide generalmente si sviluppano alla periferia della ghiandola, anche se
possono essere intrapancreatiche (Fig. 1).
FIGURA 1. Raccolta fluida intrapancreatica.
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L’angio-TC dimostra piccola raccolta fluida a sviluppo in corrispondenza della
porzione cefalica del pancreas. Il dotto di Wirsung risulta ectasico n tutto il suo decorso.
Non possiedono una capsula fibrosa o infiammatoria e quindi sono confinate soltanto dagli
spazi anatomici entro cui si presentano (Tabella VI), più comunemente lo spazio pararenale
anteriore o la retrocavità degli epiploon (borsa omentale).
Tabella VI. Raccolte Fluide: caratteristiche
Raccolta di succo pancreatico, senza capsula fibrosa o infiammatoria, confinate dagli spazi
anatomici entro cui si sviluppano
Tuttavia, possono anche diffondersi in altre localizzazioni, inclusi mediastino e lo
spazio pararenale osteriore. Il coinvolgimento di organi solidi (fegato, milza, reni) o delle
pareti di un segmento adiacente del tratto gastrointestinale è possibile, ma raro.
Le raccolte fluide acute alla TC appaiono come raccolte di bassa attenuazione,
scarsamente definite, senza una parete o una capsula riconoscibili; ciò le distingue dalle
pseudocisti. Queste raccolte fluide nello spazio peripancratico, talvolta si presentano
all'insorgenza di un episodio acuto di pancreatite e rappresentano una combinazione di
necrosi adiposa, fluido pancreatico stravasato, flogosi aspecifica ed emorragia (fig. 2).
FIGURA 2. Scomparsa a 4 settimane di distanza, di raccolta fluida in corrispondenza della pareteaddominale anteriore (a),
mentre persistono invariate le dimensioni della raccolta fluida in corrispondenza della porzione cefalica del pancreas (b).
Una volta tali raccolte venivano chiamate flemmoni; al simposio internazionale di
Atlanta è stato deciso di abbandonare l'uso di tale termine, perché è stato storicamente usato
in maniera ambigua ed erronea (1).
In un lavoro di Siegelman e al (1980) (12) su 59 Pazienti con pancreatite, 32 casi
(54%) sono stati classificati come pancreatiti complicate, 16 (27%) con raccolte fluide
pancreatiche e 25 (42%) con raccolte fluide extrapancreatiche. La percentuale risulta alta in
rapporto al 2% di incidenza di pseudocisti riportato da Rosemberg e al. e al 3% riportato da
Trapnell. La discrepanza può essere spiegata considerando il fatto che in questi ultimi lavori
non tutti i Pazienti con pancreatite sono stati sottoposti a TC durante il periodo di studio. I
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Pazienti con una pancreatite moderata, spesso sono stati seguiti clinicamente, senza
l’esecuzione di una TC, mentre i Pazienti con pancreatite grave sono stati monitorizzati con
TC. Le raccolte fluide si verificano più frequentemente in pazienti con pancreatite grave. In
uno studio su 44 pazienti con pancreatite acuta associata ad aumento delle amilasi per più di
6 giorni, sono state rilevate pseudocisti in 24 di essi (55%) (Ebbesen KE, 1967). Un impiego
più largo della TC e degli US nei Pazienti con pancreatite, senza dubbio porta alla stima
ottenuta nello studio di Siegelman sull’incidenza delle raccolte fluide pancreatiche e
peripancreatiche. Peraltro Bradley e al hanno accertato la presenza di raccolte fluide nella
retrocavità degli epiploon in 52 (56%) dei 92 Pazienti con pancreatite acuta grave.
Pseudocisti
Le pseudocisti sono raccolte rotondeggianti od ovali di succo pancreatico provviste
di capsula, evolvono da raccolte fluide acute nel 30%-50% dei pazienti con pancreatite
acuta, con sviluppo di una parete o di una capsula non epitelizzata come risultato di una
reazione infiammatoria alla periferia delle raccolte (Tabella VII).
Tabella VII. Pseudocisti: caratteristiche
Sviluppo di parete o capsula non epitelizzata per reazione infiammatori alla periferia della
raccolta
L'evoluzione di questo processo richiede almeno 4 settimane o più (fig. 3).
FIGURA 3. Trasformazione a 4 settimane di distanza di raccolta fluida peripancreatica (a,b) in pseudocisti (c,d).
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All'interno di una pseudocisti possono essere presenti batteri, ma spesso non hanno
significato clinico, poiché rappresentano contaminazione, non infezione clinica. Quando è
presente pus, la lesione è chiamata più correttamente ascesso pancreatico. È possibile
rilevare una pseudocisti alla TC o agli US nel 25%-60% dei pazienti con pancreatite cronica
nel corso della loro malattia (fig. 4).
FIGURA 4. Esempi US di pseudocisti del pancreas.
Circa la metà di tutte le pseudocisti che insorgono in pazienti con pancreatite acuta si
risolvono spontaneamente, e non diventano mai clinicamente sintomatiche. La rimanente
metà può stabilizzarsi o risolversi parzialmente, anche senza causare mai sequele cliniche
(Tabella II). Le pseudocisti possono anche aumentare di volume, o causare complicazioni,
generalmente dolore, infezioni secondarie, emorragia, ostruzione del dotto biliare o
coinvolgimento del tratto gastrointestinale (ostruzione, fistola, emorragia), del fegato e della
milza. L'aumento volumetrico complicato, sintomatico, delle pseudocisti richiede quasi
sempre l'intervento chirurgico.
Quando, dopo un periodo di almeno tre settimane, la pseudocisti non scompare, può
andare incontro a complicazioni. La suppurazione è una evenienza non frequente, che si
manifesta con accentuazione della sintomatologia dolorosa, aumento della febbre e della
leucocitosi. La rottura nel cavo peritoneale può provocare una peritonite, mentre nella cavità
toracica, può dar luogo allo sviluppo di un ascesso mediastinico; la pseudocisti può inoltre
rompersi nel duodeno o in un’ansa digiunale con comparsa di numerose scariche diarroiche
e scomparsa della pseudocisti all’esame obiettivo. Se la pseudocisti si fistolizza nel digiuno
o nel duodeno, non vi sono problemi, essendo la stessa via seguita dalla chirurgia; se invece
si fistolizza nel colon, è necessaria la chiusura del tragitto fistoloso, per evitare una
sovrainfezione della raccolta pancreatica. La fissurazione della parete della pseudocisti, può
provocare una ascite pancreatica, con liquido ascitico ricco di amilasi e di lipasi. Una
emorragia intracistica può svilupparsi quando l’arteria splenica o la gastroduodenale
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risultano inglobate dalla pseudocisti, con lisi della parete vasale da parte degli enzimi
contenuti nella pseudocisti (10) (fig. 5).
FIGURA 5. Trasformazione di pseudocisti in pseudocisti infetta della coda del pancreas. La formazione
presenta pareti spesse, densità fluida e bolle gassose nel contesto (b); le bolle gassose e l’ispessimento parietale
non erano apprezzabili 2 settimane prima. E’ inoltre apprezzabile colata trombotica nel lume della vena
splenica e della vena porta.
L'aspetto TC di una pseudocisti è quello di una raccolta fluida rotonda od ovale,
circondata da una capsula appena percettibile, o da una parete, che può essere anche spessa
con incremento contrastografico. Non sembra esistere una correlazione tra il grado di
spessore parietale, l'incremento contrastografico e la maturità di una pseudocisti (consistenza
della sua capsula). Le pseudocisti generalmente sono localizzate nell’area peripancreatica,
ma possono essere rilevate dappertutto, nell'addome, nel mediastino e nella pelvi.
Le complicazioni maggiori cui possono andare incontro le pseudocisti pancreatiche
generalmente sono rilevabili con la TC. Anche se l'infezione può manifestarsi con bolle
gassose, la presenza di gas nella formazione cistica non costituisce un reperto specifico e la
diagnosi può essere formulata soltanto con l'agoaspirato. Il coinvolgimento vascolare
include stenosi o occlusione venosa con varici perigastriche o mesenteriche, formazione di
pseudoaneurisma ed emorragia acuta che si manifesta come materiale di elevata densità
nella cisti.
Anche altre complicanze, quali la rottura con ascite pancreatica, l’ostruzione del
tratto biliare e gastrointestinale, l’invasione della milza o del fegato e la perforazione del
tratto gastroenterico, possono essere identificate con la TC (1). Le pseudocisti sono
considerate emergenze quando avviene una emorragia (riconoscibile alla TC per un aumento
del valore di attenuazione della cisti), un’infezione (riconoscibile se evolve in ascesso, per la
presenza di gas) o la rottura (identificabile indirettamente sulla base di un’ascite peritoneale
con possibile conseguente mediastinite) (13,14).
L’ascite è considerata un’emergenza quando si complica in peritonite; non è
possibile, sulla base delle immagini TC distinguere l’una dall’altra. Lo sviluppo di una
mediastinite è una ulteriore complicanza dell’ascite pancreatica ed è generalmente dovuta a
diffusione nel mediastino di fluido contenente enzimi pancreatici.
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Ascesso Pancreatico
Gli ascessi sono raccolte circoscritte di materiale purulento, localizzate in prossimità
del pancreas. Generalmente si formano dopo quattro settimane o più dall'insorgenza di una
pancreatite acuta, spesso come complicanza di una necrosi limitata con conseguente
liquefazione e infezione secondaria. È importante distinguere tra ascesso e necrosi infetta
poiché il rischio di mortalità per la necrosi infetta è circa il doppio rispetto a quella per
l'accesso pancreatico e la terapia specifica per ciascuna di queste condizioni è differente. Gli
ascessi possono essere trattati con drenaggio percutaneo con catetere, mentre la necrosi
infetta richiede un intervento chirurgico.
La diagnosi TC di ascesso pancreatico è basato sulla presenza di una raccolta fluida
con valori di densità più elevati rispetto a quelli delle raccolte liquide o delle pseudocisti,
circondata da una parete relativamente spessa con frequente presenza di bolle gassose nel
contesto (Tabella VIII).
Tabella VIII. Ascesso Pancreatico: caratteristiche
¾
¾
¾
¾
Raccolta circoscritta di materiale purulento in prossimità del pancreas
Presenza di bolle gassose nel contesto della raccolta
La diagnosi deve essere ottenuta con agoaspirato
Può essere trattato con drenaggio percutaneo
Tuttavia, le bolle gassose non sono specifiche per infezione. Quindi, poiché i reperti
TC non sono specifici per ascesso pancreatico, la diagnosi finale deve dipendere dalla
correlazione con le condizioni cliniche del paziente. Quando c'è il sospetto clinico di un
ascesso e alla TC è presente una raccolta di bassa attenuazione, deve essere eseguito un
agoaspirato per confermare la presenza di pus (1).
Necrosi Infetta
Il tessuto pancreatico e/o peripancreatico necrotico ed infetto può avere una
distribuzione minima o presentarsi in maniera diffusa e grave. Può svilupparsi precocemente
o tardivamente e si evidenzia alla TC per la presenza di bolle di gas nelle aree di necrosi
pancreatica o come raccolte gassose sparse entro aree eterogenee peripancreatiche con
densità tipica dei tessuti molli. Quest’ultima manifestazione in passato veniva chiamata
"pancreatite enfisematosa". Quando il tessuto pancreatico o il tessuto necrotico
peripancreatico non contengono gas, non è possibile formulare diagnosi con TC, a meno che
non venga eseguita una aspirazione percutanea (Tabella IX).
Tabella IX. Necrosi Infetta: caratteristiche
¾ Alla TC bolle gassose in zone di necrosi pancreatica o raccolte gassose in zone di
tessuto molle paripancreatica
¾ Senza gas diagnosi non possibile alla TC
¾ Diagnosi con agoaspirato che dimostra tessuto solido o scarsamente liquefatto
¾ Necessita, a differenza dell’ascesso, di pulizia chirurgica
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La differenziazione tra ascesso e necrosi infetta è cruciale per un appropriato
trattamento clinico. È possibile formulare diagnosi di ascesso con TC quando un pancreas
che incrementa normalmente presenta una raccolta fluida adiacente, composta di pus
(determinata con agoaspirato). La necrosi infetta è diagnosticata alla TC quando si identifica
una zona solida che non incrementa dopo mezzo di contrasto o una zona disomogenea di
pancreas risulta all'agoaspirato costituito da tessuto solido o scarsamente liquefatto.
L'agoaspirato è quindi cruciale, poiché, l’aspetto TC di una zona di bassa
attenuazione di necrosi infetta può essere simile ad un ascesso. Gli ascessi sono raccolte
fluide infette che possono essere drenate per via percutanea, mentre la necrosi infetta si
sviluppa in tessuto necrotico solido o non completamente liquefatto e necessita quindi di un
una pulizia chirurgica per un trattamento appropriato. Il drenaggio percutaneo può essere
tentato soltanto quando il tessuto necrotico è completamente liquefatto e infetto (1).
Emorragia
L'emorragia retroperitoneale nella pancreatite acuta generalmente si manifesta come
un danno vascolare tardivo prodotto dall'attivazione di enzimi pancreatici stravasati. Le
lesioni vascolari generalmente coinvolgono l'arteria splenica e le sue diramazioni o quelle
dell'arcata pancreatico duodenale. Il sanguinamento generalmente è preceduto dallo sviluppo
di uno pseudoaneurisma che si rompe, conducendo ad una emorragia massiva (fig. 6).
FIGURA 6. Cospicua emorragia da rottura di pseudoaneurisma dell’arteria splenica. In questo caso, la TC
mostra la presenza di materiale fluido con elevata attenuazione (sangue) nella cavità peritoneale o nel
retroperitoneo, o in una raccolta fluida preesistente o in una pseudocisti. Il trattamento di scelta è l'angiografia,
con embolizzazione selettiva del vaso sanguinante (1) (tabella X).
Tabella X. Emorragia: caratteristiche
¾ Danno delle pareti vasali da enzimi pancreatici travasati
¾ Coinvolgimento dell’arteria splenica o dell’arcata pancreatico-duodenale con sviluppo
di pseudoaneurisma
¾ Trattamento di scelta: angiografia con embolizzazione del vaso sanguinante
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Trombosi venosa in corso di pancreatite acuta
La trombosi venosa è una complicanza piuttosto frequente in corso di pancreatite
acuta, correlata probabilmente alla stasi, allo spasmo, al danno intimale diretto nonché
all’effetto massa del pancreas circostante infiammato. L’immagine TC patognomonica per
trombosi venosa è caratterizzata da: diametro vasale aumentato, parete ben definita da un
orletto iperdenso (da attribuire probabilmente, all’incremento dei vasa vasorum, dopo
somministrazione di mdc) e difetto di riempimento centrale, che rappresenta il trombo. La
vena splenica risulta più frequentemente coinvolta in corso di pancreatite acuta, a causa della
sua localizzazione in prossimità del corpo e della coda del pancreas; la trombosi può
estendersi fino alla confluenza della vena splenica e della vena mesenterica superiore e
talvolta può comprendere l’origine della porta.
La trombosi della vena mesenterica superiore è un’evenienza alquanto rara. Grendell
nel 1982, in una review, ha preso in considerazione i casi di trombosi della vena mesenterica
superiore, valutandone le cause: ipertensione portale, peritonite post-appendicite, decorso
post-operatorio dopo splenectomia, ipercoagulabilità, uso di contraccettivi orali, ma non ha
riportato nessun caso di trombosi della vena mesenterica superiore isolata dovuta
esclusivamente a pancreatite acuta.
Crowe e Sagar, in un lavoro del 1995 (18) hanno riportato 4 casi di trombosi isolata
della vena mesenterica superiore in corso di pancreatite; la fisiopatologia di tali episodi non
è del tutto chiara, tra i possibili fattori sono inclusi l’ipovolemia e il rilascio locale di fattori
trombogenici dovuti sia all’invasione batterica che alla riposta infiammatoria. In corso di
trombosi della vena mesenterica superiore non si verifica mai infarto intestinale, grazie alla
ricca rete di circoli collaterali. I quattro pazienti segnalati da Crowe e Sagar furono
sottoposti a terapia, ma a nessuno di essi furono somministrati anticoagulanti. Gli esami
strumentali di controllo eseguiti in tre dei quattro casi mostrarono regressione della trombosi
segnalata in precedenza, senza terapia chirurgica o medica (16).
La trombosi della vena mesenterica superiore è quindi una complicanza rara, ma
possibile in corso di pancreatite acuta. A differenza della trombosi della vena splenica o
della vena porta, che indicano la necessità di intervenire chirurgicamente rispettivamente
con splenectomia e con shunt portosistemico, la trombosi della vena mesenterica superiore
non è indice di prognosi infausta, non necessita di intervento chirurgico ed è spontaneamente
reversibile con la risoluzione della pancreatite acuta.
Valore Prognostico della Tc Nella Pancreatite Acuta
Le caratteristiche tomografiche della pancreatite includono una varietà di
modificazioni che si estendono da una ghiandola apparentemente normale con nessuna
anomalia peripancreatica, ad un diffuso aumento di volume, con margini sfumati e irregolari
e riduzione dei valori di densità in rapporto a fenomeni di edema. La reazione infiammatoria
può produrre un aumento della densità del tessuto adiposo peripancreatico con aspetto
disomogeneo. Il processo infiammatorio è di solito diffuso e comprende l'intera ghiandola;
forme segmentarie di pancreatite, coinvolgenti solo la testa del pancreas, possono trovarsi
nel 18% dei pazienti circa. Più generalmente, nelle forme più gravi di pancreatite acuta sono
presenti aree definite e patologiche di tessuto molle peripancreatico disomogeneo, frammisto
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a raccolte liquide non capsulate. In un numero esiguo di pazienti la pancreatite acuta rimane
una diagnosi clinica perché gli studi per immagine non evidenziano alcuna anormalità (tra il
14% ed il 28% a seconda del tipo di popolazione esaminata). La percentuale di esami TC
normali in corso di pancreatite acuta non è esattamente conosciuta poiché manca la
correlazione chirurgica e anatomo-patologica e perché la maggioranza dei pazienti con
pancreatine acuta lieve non viene sottoposta ad esame TC. Nella pancreatite acuta grave vi è
la perdita del normale incremento di densità dopo contrasto di una parte o dell’intera
ghiandola, che corrisponde a necrosi pancreatica. Le aree necrotiche mostrano un'alterazione
definita della struttura e della morfologia del parenchima pancreatico, con dissoluzione e
liquefazione degli elementi tessutali. La presenza di necrosi spesso è cospicua all'inizio della
pancreatite acuta ed è meglio evidenziabile alcuni giorni dopo l'inizio della manifestazione
clinica. Nella maggior parte dei pazienti vi sono notevoli raccolte di liquido peripancreatico
disomogeneo e occasionalmente anche ascite. Secondo Balthazar e al (19) non esiste una
buona correlazione tra la presenza ed il grado di danno pancreatico evidenziabile e la
quantità di stravaso retroperitoneale di secrezioni pancreatiche. La TC può essere usata
come un indicatore prognostico della gravità di un attacco di pancreatite acuta, valutando la
presenza e il grado di infiammazione peripancreatica, la presenza di raccolte liquide e
l’estensione della necrosi pancreatica; in base alla sola presentazione clinica iniziale, infatti,
risulta piuttosto difficile individuare i Pazienti che presenteranno un decorso grave della
malattia (16).
Balthazar e al (1,20) hanno ideato, utilizzando la TC, un indice per la valutazione della
gravità della pancreatite acuta, variabile da A ad E, basato sulla presenza e l’estensione di
raccolte liquide peripancreatiche: grado A, organo di aspetto normale; grado B,
ingrandimento del pancreas focale o diffuso con contorni irregolari, disomogenei valori di
densità e dilatazione del dotto pancreatico; grado C oltre agli aspetti precedenti
interessamento infiammatorio del grasso peripancreatico (mediante il rilievo di aumento di
densità o presenza di digitazioni nel tessuto adiposo che circonda l’organo); grado D,
raccolta liquida singola; grado E, due o più raccolte liquide e/o la presenza di gas all'interno
o nelle adiacenze del pancreas. I Pazienti senza flogosi peripancreatica (grado A e B)
presentano un decorso privo di complicanze rispetto a quelli che presentano raccolte (grado
D ed E) che possono andare incontro ad un’elevata percentuale di complicanze e di
mortalità.
Balthazar e al (1,20) hanno inoltre stabilito un’eccellente correlazione tra le immagini
TC di necrosi e lo sviluppo di complicanze e morte. L'estensione della necrosi pancreatica è
stimata come <30%, tra il 30% e il 50% e >50%:mentre i Pazienti che non presentano
necrosi hanno mortalità pari a 0 e morbilità pari al 6%, i Pazienti con necrosi pancreatica
presentano una mortalità pari al 23% ed una percentuale di morbilità dell’82%.
È stato sviluppato un sistema graduato combinando i due indicatori prognostici TC
(raccolte liquide e necrosi ) chiamato " CT severitv index"(CTSI) (17). Il sistema prevede un
punteggio massimo pari a 10, assegnando, per i gradi A-E, da 0 a 4 punti, ai quali vengono
aggiunti rispettivamente 2 punti (per necrosi ghiandolare<30%), 4 punti (per necrosi
ghiandolare compresa tra il 30% e il 50%), e 6 punti (per necrosi > del 50%) (tabella XI).
Tab. XI Fisiopatologia delle raccolte fluide.
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I Pazienti con CTSI di 0 o l presentano mortalità e morbilità pari a 0; i pazienti con
indice 2 hanno mortalità 0 e morbilità pari al 4%; Pazienti con CTSI da 7a 10 presentano il
17% di mortalità ed il 92% di complicanze (1).
Linee Guida nell’uso della TC in Pazienti con Sospetta Pancreatite Acuta.
Le seguenti linee guida sono suggerite per un efficace uso della TC in pazienti con
sospetta pancreatite acuta. Un esame TC dovrebbe essere condotto precocemente in:
- pazienti in cui la diagnosi clinica è dubbia;
- pazienti con iperamilasemia e grave pancreatite clinica, distensione addominale,
dolorabilità, febbre alta e leucocitosi;
- pazienti con un punteggio Ranson >3 o un punteggio APACHE >8;
- pazienti che non manifestano un rapido miglioramento clinico dopo 72 ore di iniziale
terapia medica conservativa;
- pazienti che dimostrano miglioramento nelle fasi iniziali del trattamento terapeutico, ma
successivamente un cambiamento acuto dello stato clinico che indica l’instaurarsi di
complicazioni (es. febbre, dolore, incapacità a tollerare l'alimentazione orale,
ipotensione, crollo dell'ematocrito).
Un esame TC di controllo, condotto nei casi in cui la prima indagine mostrava
soltanto un caso A-C di pancreatite (punteggio CTSI di 0-2) è raccomandato solo se vi è un
repentino cambiamento nello stato clinico del paziente che suggerisca lo sviluppo di una
complicanza. Un esame di controllo è raccomandato dopo 7-10 giorni, se la diagnosi iniziale
formulata con TC è di pancreatite di grado D-E (punteggio di CTSI di 3-10). La risoluzione
delle manifestazioni TC dell'infiammazione pancreatica e peripancreatica si accompagna
sempre al miglioramento dello stato clinico del paziente. Così, se il paziente mostra un
miglioramento dello stato clinico il ricorso alla TC non è necessario; un ulteriore esame di
controllo è raccomandato solo se lo stato clinico del paziente si deteriora o non si verifica un
miglioramento continuativo. Comunque, poiché alcune importanti complicazioni possono
svilupparsi senza diventare clinicamente evidenti, in particolare l'evoluzione di una raccolta
fluida in pseudocisti o lo sviluppo di uno pseudoaneurisma arterioso, un esame di controllo
dovrebbe essere effettuato al tempo della dimissione ospedaliera per confermare la
risoluzione di pancreatite di iniziale grado D o E (CTSI di 3-10) (1).
La morte, in corso di pancreatite acuta sopravviene sia precocemente (entro la prima
settimana) per insufficienza d’organo (sindrome da distress respiratorio dell’adulto,
insufficienza renale acuta, insufficienza miocardica), sia tardivamente, per sepsi, quando i
tessuti pancreatici o peripancreatici necrotici divengono infetti. Lucarotti et al (21) sostengono
che poiché non è stato dimostrato che l’intervento chirurgico possa ridurre la mortalità nella
fase precoce, né che sia in grado di migliorare il tasso di sopravvivenza nel caso in cui la
rimozione del tessuto necrotico avvenga nella prima settimana, non sembra esservi nessun
motivo per avviare i Pazienti all’esecuzione della TC per identificare un’emergenza
chirurgica, né per dimostrare la necrosi pancreatica al momento del ricovero. Le opinioni al
riguardo sembrano comunque decisamente contrastanti.
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Costo-Beneficio nell’esecuzione precoce della TC
In corso di pancreatite moderata (pancreatite interstiziale) la microcircolazione
d’organo risulta caratterizzata da un netto aumento del flusso ematico, con alterazione della
permeabilità vascolare che determina, in corso di TC incremento contrastografico dopo
somministrazione di mdc. Nella pancreatite grave (necrosi pancreatica) si ha distruzione
della microcircolazione, con conseguente diminuzione del potenziamento da mdc in corso di
TC. La percentuale di mortalità in corso di pancreatite moderata è dell’1-2% e del 10% in
corso di pancreatite grave quando la necrosi pancreatica rimane sterile, ma si avvicina al
30% se il materiale necrotico diventa infetto.
La TC con mdc ev è attualmente considerata la metodica più affidabile, per
differenziare la pancreatite necrotico-emorragica dalla pancreatite interstiziale; il mancato
potenziamento di aree ghiandolari dopo somministrazione di mdc è sinonimo di necrosi
pancreatica.
Recentemente in letteratura sono stati riportati alcuni lavori, secondo i quali il
contrasto ev sarebbe in grado di danneggiare la microcircolazione pancreatica in corso di
pancreatite acuta, trasformando la pancreatite edematosa in pancreatite necrotica.
Foitzik e al (1994) hanno dimostrato che la somministrazione di mdc in ratti con
pancreatite grave indotta sperimentalmente, è in grado di determinare un aumento sia
dell’ischemia che della percentuale di mortalità. Schmidt e al (1995) hanno dimostrato che il
mdc danneggia la microcircolazione pancreatica in corso di pancreatite sperimentale.
McMenamin e al (22) hanno tentato di analizzare questi aspetti negli esseri umani, valutando
se la somministrazione di mdc sia in grado di peggiorare il decorso della pancreatite acuta
nella sua evoluzione clinica. Per tale motivo, in uno studio prospettico sono stati presi in
considerazione due gruppi di pazienti, simili per età e sesso, con punteggio APACHE II
identico, uno dei quali sottoposto a TC con mdc l’altro non sottoposto a TC. È stato
utilizzato il sistema APACHE II, a causa della sua maggiore precisione nella valutazione del
decorso della pancreatite acuta, rispetto ai sistemi di punteggio Ranson ed Imrie. Sono stati
esclusi dallo studio i casi di pancreatite cronica riacutizzata in pazienti etilisti, in quanto
rappresentano un sottogruppo a decorso invariabilmente più favorevole. Il lavoro di
McMenamin ha dimostrato che la sola variabile in grado di spiegare la durata maggiore della
pancreatite (10.8 ± 1.7 vs 6.2 ± 1.1 giorni) nel gruppo di pazienti sottoposti a TC con mdc,
rispetto al gruppo non sottoposto a TC (gruppi del tutto simili per età, sesso e punteggio
APACHE II), fosse il contrasto stesso (22).
I risultati ottenuti dallo studio di McMenamin (22) su esseri umani si accordano con i
risultati di Foitzik e al. sui ratti. Questo lavoro tuttavia presenta i limiti tipici degli studi
retrospettivi, infatti non è possibile garantire che i Pazienti sottoposti a TC non fossero stati
selezionati in base ad indizi clinici non rilevabili con il punteggio APACHE II, poiché i
Pazienti compresi in questo studio provenivano da ospedali diversi e spesso non erano
seguiti da chirurghi o gastroenterologi particolarmente esperti.
In conclusione, la valutazione accurata della sicurezza del mdc in corso di pancreatite
acuta può essere attuata soltanto con uno studio prospettico randomizzato. Tuttavia, sulla
base dello studio di Foitzik e al e di McMenamin, l’esecuzione di TC con mdc ev dovrebbe
essere riservata alle situazioni nelle quali i risultati sono indispensabili per la scelta
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dell’approccio terapeutico, evitandone
dall’insorgenza della pancreatite.
l’uso
soprattutto
nelle
prime
48-72
ore
Diagnosi Differenziale con il Carcinoma Pancreatico
Nella diagnosi differenziale tra carcinoma pancreatico e pancreatite, uno dei fattori
discriminativi è rappresentato dalla valutazione dell’infiltrazione degli strati di tessuto
adiposo che circondano la vena e l’arteria mesenterica superiore. È stato dimostrato, tuttavia,
(10) che anche in alcuni casi di pancreatite acuta si verifica la scomparsa dello strato di grasso
perivascolare, a causa dell’estensione del processo infiammatorio.
Elmas e al (23) hanno valutato, in un lavoro condotto nel 1996, il diametro dell’arteria
mesenterica superiore (misurata subito al di sotto dell’origine) e della vena mesenterica
superiore (misurata subito prima della sua confluenza nella vena porta). Tali dati, secondo
gli autori, possono essere utilizzati come criteri prognostici secondari nella diagnosi
differenziale tra carcinoma pancreatico e pancreatite acuta, considerando che un rapporto
artero/venoso superiore ad 1.0, depone a favore di una lesione neoplastica. Lo studio è stato
condotto su 116 pazienti, 68 dei quali affetti da pancreatine acuta e 48 da carcinoma
pancreatico, valutando con TC le caratteristiche morfologiche ed i diametri della vena e
dell’arteria mesenterica superiore. Elmas e al (23) hanno notato un aumento significativo del
diametro della vena mesenterica superiore in corso di pancreatite acuta e dell’arteria
mesenterica superiore nei casi di carcinoma pancreatico.
Uno studio sperimentale, condotto su animali (Tabe 1993, Robert 1988), ha
dimostrato che l’aumento del diametro della vena mesenterica superiore può essere dovuto
ad alterazioni del flusso ematico pancreatico e al rilascio di sostanze vasoattive in corso di
pancreatite. Si è visto infatti, che il flusso ematico dell’arteria mesenterica superiore
aumenta significativamente a partire dalla seconda ora, man mano che l’insulto ischemico
pancreatico progredisce. Poiché le vene hanno pareti facilmente distensibili e poiché la
resistenza tessutale non varia in maniera significativa in corso di pancreatite, la dilatazione
della vena mesenterica superiore potrebbe essere un meccanismo di compenso all’aumento
del flusso ematico nell’arteria mesenterica superiore.
In corso di carcinoma pancreatico, al contrario, la resistenza tessutale risulta
aumentata, in maniera tale da determinare una diminuzione del flusso ematico per volume di
tessuto; l’aumento del diametro arterioso potrebbe quindi essere dovuto alla stasi vascolare,
causata dall’elevata resistenza tessutale. Inoltre, l’estensione neoplastica locale generalmente
comporta il coinvolgimento dell’arteria mesenterica superiore, le cui pareti risultano
ispessite; Stephens e al ritengono che questo segno, benché non patognomonico per
carcinoma pancreatico è fortemente sospetto per lesione primitiva e dovrebbe indurre ad uno
studio attento dell’organo.
RM vs TC nella Valutazione della Pancreatite Acuta
Allo stato attuale, la TC con mdc rappresenta la tecnica ad immagini d’elezione nella
valutazione dei Pazienti con pancreatite acuta grave, per due aspetti fondamentali: a) il
riconoscimento di tessuto pancreatico non vitale; b) l'identificazione ed il monitoraggio delle
raccolte pancreatiche, peripancreatiche e delle complicanze.
Atti del Corso “La Nutrizione Clinica nelle Patologie Pancreatiche non Neoplastiche”
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Tuttavia negli ultimi anni la RM ha dimostrato di essere in grado di fornire immagini
di sezioni dell’addome superiore con una elevatissima risoluzione di contrasto, imponendosi
nello studio della patologia addominale. In particolare lo studio del pancreas con RM sta
acquistando un significato clinico sempre maggiore, grazie ai miglioramenti tecnologici e
all’ottimizzazione dei parametri delle sequenze di acquisizione, che hanno permesso di
ottenere la riduzione degli artefatti legati ai movimenti, sia respiratori che peristaltici. In
particolare, con apparecchi operanti a media intensità di campo, i migliori risultati si sono
ottenuti utilizzando sequenze spin-echo (SE) T1 pesate caratterizzate da ridotti valori di
Tempo di Echo (TE) e elevato numero di campionamenti. Inoltre le apparecchiature
recentemente commercializzate dispongono di sequenze veloci, denominate Fast spin echo,
e di tecniche di acquisizione che consentono di abbreviare in modo notevole i tempi di
acquisizione, di ridurre gli artefatti e di migliorare il contrasto intrinseco delle immagini,
rendendo in tal modo ipotizzabile un sempre maggior ricorso alla RM nello studio del
pancreas, anche in caso di patologia infiammatoria (8). In uno studio condotto da Ward e al
nel 1997 (24), su 33 Pazienti affetti da pancreatite acuta grave, sono stati confrontati i risultati
ottenuti con TC standard e con RM (24).
Le immagini TC sono state acquisite con tecnica standard, non essendo disponibile,
al momento dello studio un apparecchio di TC spirale. Le immagini di RM sono state
acquisite con un magnete a media intensità di campo, sia con sequenze spin-echo (SE), che
con immagini gradient-echo (GE) rapide. Nel corso di ciascun esame sono state ottenute
immagini assiali in densità protonica (DP) e T2 SE, dello spessore di 5 mm, con 10 mm di
incremento, seguite da sequenze multistrato rapide T1 GE (FLASH), ottenute durante
un’apnea respiratoria della durata di 19 sec. Le acquisizioni FLASH sono state ottenute
prima, a 10 sec, a 40 sec e a 2 min (tardive) dalla somministrazione di Gd-DTPA (0.1
mmol/Kg) per ev.
Ward e al hanno (24) confrontato i parametri normalmente valutabili con TC, con i
dati ottenuti con le immagini di RM: la necrosi, le raccolte, la presenza di gas, le
calcificazioni, la trombosi venosa e l’emorragia. I risultati dello studio hanno riportato una
buona correlazione tra la TC e la RM nella valutazione della necrosi pancreatica, che nelle
immagini RM T1 pesate si presenta con aree di marcata ipointensità di segnale
intraghiandolare e di disomogenea iperintensità di segnale nelle immagini pesate in T2.
La TC e la RM sono risultate perfettamente concordi nella valutazione della maggior
parte delle raccolte, che in RM presentano media intensità di segnale nelle immagini T1
pesate, mentre in T2 appaiono di intensità variabile a seconda della fase di evoluzione
dell’essudato. Infatti alla disomogenea iperintensità nelle fasi iniziali, dovuta alla presenza
di essudato di tipo necroticoemorragico, fa seguito, nei controlli a distanza, un progressivo
innalzamento dell’intensità del segnale nei casi di organizzazione delle raccolte in senso
pseudocistico. In 5 casi , tuttavia, i risultati sono stati discordanti, poiché le raccolte
apparivano di densità prevalentemente solida in RM e prevalentemente fluida in TC. Tre di
questi Pazienti sono stati sottoposti a drenaggio per cutaneo senza successo, a causa
dell'assenza di liquido nel materiale aspirato. Questi risultati suggeriscono che le immagini
T2 SE sono più sensibili rispetto alla TC nel discriminare le raccolte a contenuto solido da
quelle a contenuto liquido.
Atti del Corso “La Nutrizione Clinica nelle Patologie Pancreatiche non Neoplastiche”
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L'aspirazione di raccolte ascessuali a scopo diagnostico è indicata nei pazienti con
febbre, elevata leucocitosi, o altre caratteristiche sistemiche di infezione. Il gas, pur essendo
presente soltanto in una minoranza dei pazienti con raccolte infette, risulta il segno più
indicativo di infezione, e rappresenta l’indicazione ad una sollecita aspirazione diagnostica.
Soltanto in 6 dei 12 pazienti che presentavano gas nelle immagini TC era possibile
dimostrare la presenza di gas con RM. Il gas era evidenziabile nelle immagini acquisite con
sequenze a densità protonica, con aspetto di aree puntiformi. Non è chiara la ragione per cui
il gas risulti più facilmente evidenziabile con queste sequenze, ma potrebbe essere correlata
al range dinamico più ristretto di queste immagini rispetto a quelle T2 pesate, dove il gas
può essere più facilmente nascosto da rumore o artefatti.
L’incapacità di rilevare calcificazioni è un’ulteriore limitazione della RM che
comunque non influenza il trattamento acuto, sebbene la sua presenza possa essere
eziologicamente significativa.
Il monitoraggio della pancreatite acuta rappresenta l’indicazione più frequente tra le
affezioni benigne per la quale vengono eseguite numerose TC; ciò comporta una dose di
radiazioni non indifferente, soprattutto nei pazienti giovani. La RM, pur essendo meno
sensibile rispetto alla TC nel rivelare gas e calcificazioni, può essere usata per monitorizzare
la progressione della malattia.
Ward e al (24) hanno osservato trombosi vascolari soltanto in cinque pazienti.
Sebbene vi fosse solo un risultato discordante (probabilmente dovuto ad un intervallo di
cinque giorni fra RM e TC), le immagini RM sono risultate superiori rispetto alle immagini
ottenute con TC nella dimostrazione della pervietà vasale, grazie alla possibilità di valutare,
in corso d’esame sia la fase arteriosa che venosa. Anche la TC spirale presenta questi stessi
vantaggi, ma al costo di una significativa dose di radiazioni; inoltre anche il mdc usato in
RM (gadolinio) risulta meno tossico rispetto al mdc iodato usato in TC, sia qualitativamente
che quantitativamente. L’opportunità di evidenziare un’emorragia nella pancreatite acuta è
piuttosto limitata con TC, a causa dei rapidi cambiamenti di densità dell'ematoma. In RM i
cambiamenti di segnale associati all'emorragia si mantengono per un periodo di tempo più
lungo, quindi la sensibilità della RM nella dimostrazione dell'emorragia risulta superiore.
Le tecniche di soppressione del grasso Tl-pesate si sono dimostrate di particolare
valore nell'immagine RM pancreatica: Il pancreas infiammato mostra una diminuzione
dell’intensità di segnale nelle immagini T1 SE con soppressione del grasso, mentre l'edema
pancreatico risulta isointenso con il grasso adiacente. Per tale motivo è stato consigliato
l’uso di sequenze gradientecho (in–phase echo times) nello studio del pancreas, per
migliorare la raffigurazione del tessuto adiposo, accentuando al massimo il contrasto tra
liquido e grasso intraaddominale. Utilizzando immagini FLASH senza somministrazione di
Gd è possibile ottenere un buon contrasto tra grasso e liquido e pertanto differenziare il
grasso retroperitoneale dall'edema peripancreatico.
Numerosi Autori hanno riportato l’incapacità di cooperazione dei Pazienti affetti da
pancreatine acuta nell’esecuzione degli esami RM standard. Tale inconveniente non si è
verificato in nessuno dei casi studiati da Ward e al (24).
Sebbene allo stato attuale la RM sia limitata dal costo e dalla disponibilità, dovrebbe
essere considerata una tecnica alternativa nei pazienti affetti da pancreatite acuta, soprattutto
Atti del Corso “La Nutrizione Clinica nelle Patologie Pancreatiche non Neoplastiche”
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nei soggetti giovani e in quelli che presentano controindicazioni alla somministrazione di
mezzo di contrasto iodato; la TC dovrebbe essere sempre eseguita nei pazienti con evidenza
clinica di sepsi o con insorgenza di pancreatite acuta ad eziologia sconosciuta.
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