Modulo di iscrizione ai corsi a.s. 2015

Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca
FOTO E VIDEO SCOLASTICI
Il / la sottoscritto /a
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Centro Provinciale per l’Istruzione degli Adulti “Alberto Manzi”
 ACCONSENTE
 NON ACCONSENTE
Via S. Pelajo n. 135/C – 31100 Treviso
tel. 0422-1787720 – fax 0422-1787721
alla pubblicazione a scopi didattici (giornale scolastico, sito internet dell’Istituto, fascicoli di
documentazione delle attività didattico-educative, eventuali futuri calendari o agende d’Istituto) di
fotografie, filmati dove appaia la sua immagine
firma
Cod. mec.TVMM140004 – C.F. 94149170261
[email protected] – [email protected]
C T P - I d A San Polo di Piave
Via Roma, 38
31020 San Polo di Piave (TV)
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Il/la sottoscritto/a
Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto il regolamento del CTP e di accettarne le condizioni.
Data
…………
/ ………… / ……………………..………
Firma
2015/2016 al
E-mail
[email protected]
Telefono
0422 / 855062
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chiede di essere iscritto/a per l’ anno scolastico
CPIA “A. Manzi” presso la sede di
………………………………………………….…………….……………
frequentare il corso
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CORSO
LIVELLO
SEDE
fotocopia carta d’identità in corso di validità
fotocopia permesso di soggiorno o documento sostitutivo ( per gli studenti
stranieri)
fotocopia dei documenti dei genitori per gli studenti minorenni ( carta d’identità , codice
fiscale e, se extra UE, permesso di soggiorno
Stato di famiglia per gli studenti minorenni e per i Progetti rivolti all’utenza femminile
ricevuta del versamento su c/c postale
Percorso di 1° livello
primo periodo
Percorso di 1° livello
2°secondo periodo
Lingue Straniere
Inglese
Tedesco
SEGRETERIA
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pagamento :
Spagnolo
…………………….…………………………………………………
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NOTE:
Informatica
Informatica di base
CONTRIBUTO
€
Lingua italiana
Allega i seguenti documenti :
n° reg.:
, per
Titolo di studio posseduto
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, che i seguenti dati contenenti la propria posizione
anagrafica, scolastica e lavorativa, rispondono a verità.
Cognome (surname / prenom)
………………………………………………………………………………………………………………..……
Nome (name / nom)
…………………………………………………………………………………………….………………….……
 Nessun titolo
 Licenza Elementare
 Licenza Media
 Superamento del biennio di Sc. Superiore
 Diploma di qualifica
 Diploma di maturità e diploma di Sc. Superiore
 Laurea
Sesso
M
F
Anni di studio complessivi
Data di nascita (date of birth/date de naissance)
…………
/ ………… / ……………………..………
Scuola di provenienza
Nato/a a (place of birth/lieu de naissance) ……………………………………………………………………………………………… Prov. ………………...
Stato (Country/pais ………………………………………………………………………… Cittadinanza
…………………………………………………………………
RESIDENZA IN ITALIA
Comune di residenza (o domicilio) ………………………………………………………………………………………………
via
………………………………………………………………
Lingue conosciute
(prov. ……………… )
n. …………
…………………………………………
Ultimo anno frequentato
………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
Condizione lavorativa (present employment / condition de travail)
Occupato
Disoccupato
Casalinga
Studente
Pensionato
In cerca di prima occupazione
telefono …………...…… / …………………...……………..…………… Cellulare …………...…… / …………………..……………..……………
Come sei venuto a conoscenza del CTP ?
( telefono dei genitori per gli studenti minorenni
e-mail
…………………………………………………………………………
…………..……
/ …………………..……………..…………… )
@ …………………….……………………………………………………………
Codice fiscale: | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ |
Tramite amici o parenti
Internet
Tramite i servizi per l’impiego
Associazioni di volontariato, di categoria, sindacati
Tramite volantino pubblicitario
Tramite i servizi sociali del Comune
AUTORIZZA, inoltre,il trattamento dei dati rilevati dal presente modulo al solo fine dello svolgimento
Preferenze di accesso al servizio
( indica i giorni e l’orario in cui puoi frequentare i corsi )
delle funzioni istituzionali dellaScuola ai sensi del D.Lgs 196 del 30 giugno 2003
Giorni
Firma
………………………………………………………………
Data
…………
Firma del genitore
(per i minorenni)
………………………………………………………………
Lunedì
Martedì
Mercoledì
Giovedì
Venerdì
Orario
mattina
primo pomeriggio
fascia oraria 18.00 / 20.00
fascia oraria 20.00 / 22.00
/ ………… / ……………………..………
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