Acft Spa
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Modulo per rilascio abbonamento in convenzione per FAMIGLIE NUMEROSE Cognome_________________________________ Nome___________________________ nato a ________________________________________________ il __________________ indirizzo ___________________________________________________________________ CAP ______________ Comune _________________________Prov. ______ tel. ________________ cell. ________________ e-mail _____________________________ Abbonamento Ordinario Abbonamento Studente _____________________________________________________________________________________________________ URBANO URBANO 2 LINEE ________ _______ (Linee) EXTRAURBANO PERCORSO Origine _________________________ Destinazione _________________________ n° 2 fototessere ___________________________________________________________________ In conformità alle disposizioni del D. Lgs. 193/2003, il sottoscritto autorizza AMI a trattare i dati personali indicati nella presente domanda. Data __________________ ____________________________________ (firma leggibile) Il sottoscritto, consapevole delle conseguenze penali e civili previste per coloro che rendono false dichiarazioni, DICHIARA, sotto la propria responsabilità di essere residente nella Provincia di Ferrara Data __________________ ____________________________________ (firma leggibile)