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DOMANDA DI ISCRIZIONE CORSO DI TEDESCO
Al Dirigente Scolastico
Il/La sottoscritto/a
Cognome
Sesso M □ F □
Nome
(Surname/Nom/Apellidos)
Luogo di nascita
(Place Of Birth/Lieu De Naissance/Lugar de nacimiento)
(Name/Prènom/Nombre)
Provincia
(Sex/Sexe/Sexo)
Nazione
(District/Province/Provincia)
Cittadinanza
(Citizenship/Nationalité/Ciudadania)
(Country/Pays/Pais)
Data di nascita
(Date Of Birth/Date De Naissance/Fecha de nacimiento)
Cod.Fiscale
(Fiscal Code/Code fiscal/Codigo
Fiscal)
Comune di residenza (In Italia)
Provincia
(Place Of Residence In Italy/Residence In Italie/Lugar de residencia en Italia)
(District/Province/Provincia)
Indirizzo
(Address/Adresse/Direcciòn)
Domicilio
Città
(Place of Residence/ Domicile/Domicilio)
Telefono fisso
Provincia
(Town/Ville/Ciudad)
(District/Province/Provincia)
Cellulare
(Phone Number/Telephone/Telefono fijo)
(Mobile/ Portable/Telefono mobil)
E-mail
CHIEDE
l’iscrizione al corso per adulti
 TEDESCO - TOT 10 lezioni
DATE :
 LIVELLO INTERMEDIO
martedì dalle 18.00 alle 20.00
calendario pubblicato sul sito a seconda del corso
Luogo e data
…………………………………
Firma
…………………………………………
Istituto Tecnico “Carlo Antonio Pilati” | via 4 novembre, 35 | 38023 Cles (TN) | C.F. 92006080226 | www.istitutopilati.it
Tel. 0463 421695 | Fax 0463 421477 | E-Mail: [email protected] | Posta Elettronica Certificata: [email protected]
Ai sensi dell’art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 (testo unico delle disposizioni
legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa), consapevole della responsabilità penale di cui all’art.
76 del citato D.P.R. n. 445/2000 per dichiarazioni mendaci e falsità in atti, il sottoscritto
AUTOCERTIFICA
i dati personali dichiarati nel presente modulo.
Data_
Firma
TRATTAMENTO DATI PERSONALI
Il/la sottoscritto/a
_
al fine di agevolare l’orientamento, la formazione e l’inserimento professionale, anche all’estero, autorizza a comunicare o
diffondere, anche a privati e per via telematica i dati relativi agli esiti scolastici, intermedi e finali, e altri dati personali diversi da
quelli sensibili o giudiziari.
Data
Firma
Consenso al trattamento dati personali in modalità audio/video
Il/la
sottoscritto/a_
esprime il proprio consenso al trattamento dei dati personali anche attraverso modalità audio/video per finalità dell’Istituto
con riferimento alle attività di istruzione e formazione degli studenti e per le attività amministrative ad esse strumentali.
Il presente consenso è espresso per tutta la durata del corso di studi.
Data
Firma
DICHIARA DI AVER PRESO VISIONE DELL’INFORMATIVA AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO
30 GIUGNO 2003 N. 196 datata 09/01/2012 prot. n. 167/C27a
Data
FIRMA
DICHIARA DI ESSERE NELLA SEGUENTE CONDIZIONE LAVORATIVA:
 occupato/a
 studente/ssa
 in cerca di occupazione
 inabile al lavoro
 casalinga/o
 pensionato/a
 altro
DICHIARA DI ESSERE IN POSSESSO DEL SEGUENTE TITOLO DI STUDIO:
(Education/Titre de ètude/Titulos de estudios)
 Laurea
 Licenza scuola elementare
 Diploma di scuola media sup. (4-5 anni)
 Senza titolo, sa leggere e scrivere
 Qualifica di scuola media sup. (2-3 anni)
 Senza titolo, analfabeta
 Licenza scuola media inferiore
 altro
ISTITUTO TECNICO ECONOMICO E TECNOLOGICO
Dati per il versamento (da effettuarsi dopo aver sostenuto il test per l’individuazione del livello)
Banca : Cassa Centrale Banca
IBAN : IT 61 K 03599 01800 000000138589
CAUSALE: ISCRIZIONE CORSO EDA – COGNOME E NOME (ISCRITTO)
CORSO: TEDESCO
IMPORTO: € 58,00 (per il corso di 10 lezioni)
Copia della ricevuta di versamento dovrà essere consegnata all’insegnante o in
segreteria alla prima lezione del corso
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Riservato alla segreteria
Pagamento effettuato in data ………………………………………………….………………………
Allegato:
ricevuta pagamento
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