1° Concorso Nazionale di Organetto Città di Potenza

1° Concorso Nazionale di Organetto Città di Potenza
Allegato 1: Scheda di Iscrizione
Cognome ________________________________
Nome
________________________________
nato il
_________________ A_________________________________________.
Indirizzo di residenza
_________________________________________________________________
CAP _________________ Città ____________________________Provincia ______
Telefono _________________________________________________
E-mail ______________________________________________________________
Categoria ______________________________________________________
Brani da eseguire a libera scelta:
1) _______________________________________________________
2) ________________________________________________________
Insegnante __________________________________________________
Il concorrente nel partecipare alla gara dichiara:
- di aver letto il Regolamento e di approvarlo senza riserva alcuna
- di acconsentire all’Associazione Io Potentino al trattamento dei suoi dati ai fini
dell’informazione e promozione (D.lgs 196/2003).
Si allega fotocopia di un documento di identità in corso di validità
Potenza, agosto 2013
Firma
Firma del genitore
(se minorenne)