RINNOVO SOSTA P.C.U

Prot. n° ……….…… del ………….…….
RINNOVO SOSTA P.C.U
Residenti
l
Il
sottoscritt
Nato/a a
Prov.
Il
Residente in
Via / Piazza
Telefono
N.
C.A.P.
Fax
Cellulare
Cod. fiscale/P. I.V.A.
(1)
e-mail
Domiciliato in
Via / Piazza
N.
C.A.P.
CHIEDE
Il rinnovo dell’autorizzazione per la sosta in P.C.U. n. …………………… intestato/a al/alla
sottoscritto/a a tal fine
DICHIARA
Che non sono mutate le condizioni oggettive cioè di essere sprovvisto di autorimessa o area privata dichiarate al
momento del rilascio dell’autorizzazione per la P.C.U.avente prot. N. ……………….. e che la presente dichiarazione
mi occorre per il rilascio del contrassegno P.CU
Pisa, lì
(1)
anno 20 ……
Firma
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Il/La sottoscritto/a, ai sensi del d. lgs. n. 196/2003, autorizza il trattamento dei dati personali.
Pisa, lì
Firma
Nel caso in cui la domanda di permesso sia presentata da persona diversa dal richiedente è tassativo presentare delega
autografa e copia del documento d’identità del delegante
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