All`Ufficio Anagrafe del

Io
sottoscritto
All’Ufficio Anagrafe del
Comune di Imola
______________________________________________________ nato a
___________________________
il
__________________________
residente
a
____________________________ in via ______________________________________ n. ____
in qualità di proprietario dell’immobile sito in Imola al seguente indirizzo:
via__________________________________________________ n. ________________________
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci e falsità negli atti, richiamate
dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000
DICHIARO
(barrare alternativamente la lettera a o b)
a) di aver regolarmente ceduto in locazione con contratto (barrare obbligatoriamente una
delle opzioni indicate):
registrato al n. ______________ il __________________ a _________________________
stipulato con scrittura privata in data
il suddetto immobile al/la Sig./ra ______________________________________________ nat_ a
______________________________________ il ______________
ed ai seguenti suoi familiari e/o conviventi:
_____________________________________________________________________________
OPPURE
b) di aver messo a disposizione a titolo gratuito (comodato d’uso, ecc)
il suddetto immobile al/la Sig./ra ______________________________________________ nat_ a
______________________________________ il ______________
ed ai seguenti suoi familiari e/o conviventi:
________________________________________________________________________________
e autorizzo le suddette persone a richiedere la residenza nell’immobile di mia proprietà sopra
indicato.
Luogo e data
_____________________
Firma del proprietario
___________________________
Attenzione: ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000, per la presentazione agli organi della Pubblica
Amministrazione o ai gestori o esercenti di pubblici servizi, la dichiarazione può essere sottoscritta
dall’interessato in presenza del dipendente addetto alla ricezione oppure presentata all’Ufficio
Anagrafe del Comune di Imola, unitamente a fotocopia del proprio documento di
riconoscimento .
Ssd titano anagrafe/sportello immi/anagrafe in tempo reale/moduli residenza/autorizzazione proprietario.doc
C:\Users\suzzil\Documents\DaPubblicare\Rete Civica\come fare per\residenza\AUTORIZZAZIONE proprietario.doc