SINTOMATOLOGIA ATIPICA E
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SINTOMATOLOGIA ATIPICA E
Università di Ferrara Cattedra di Gastroenterologia Scuola di Specializzazione in Gastroenterologia (Direttore: Prof. Vittorio Alvisi) “SINTOMATOLOGIA ATIPICA ED EXTRADIGESTIVA DELLA MRGE” Bernabini Chiara Mantovani Lorenzo Manzi Ilaria Pigò Flavia Zecchin Paolo “Che Che malattia hai?” hai? “Una Una malattia molto sgradevole … Si chiama esofagite da reflusso … Non sai quante volte al risveglio mi tocca passare in rassegna quello che ho mangiato la sera precedente Il lavorio dei miei succhi gastrici è così precedente. trascurabile che ogni sapore si conserva poco alterato: ed è così incongruo g di mattina p presto, dover riaffrontare quei sapori tutti insieme, come se non uno, ma tutti gli amici venuti a trovarti la sera prima avessero dimenticato il cappello a casa tua e passassero a riprenderselo in comitiva. E tu sei lì che li ricevi in pigiama…… “Il ragazzo mucca” di M. Serra, 1997 Impatto della MRGE sulla qualità di vita Pazienti psichiatrici MRGE non trattata Ulcera duodenale non trattata Angina pectoris Insuff. card. (lieve); menopausa Donne sane Uomini sani Ipertensione non trattata 60 65 70 75 80 85 90 Punteggio PGWB The World Almanac and Book of Facts 2000; World Almanac Books 1969 95 100 105 110 Prevalenza della MRGE: 20--40% popolazione generale 20 Diffi il dare Difficile d una stima ti effettiva: ff tti Ampio p spettro p di p presentazione clinica Complesso meccanismo ezio-patogenetico Scarsa correlazione tra sintomi e gravità endoscopica Solo i pz con sintomatologia severa si rivolgono al medico Valutazione di distribuzione dei sintomi più comuni (pirosi e rigurgito acido) Sintomi tipici •Pirosi B i Bruciore urente t in i sede d retrosternale, t t l con irradiazione verso l'alto, più spesso notturno o postprandiale •Rigurgito Ritorno in esofago e faringe di materiale gastrico, spesso favorito dalla postura, in assenza di nausea o vomito se entrambi presenti: sensibilità e specificità di diagnosi superiori al 90% Klauser, Lancet 1990 Manifestazioni atipiche ed extraesofagee di MRGE Atipiche Extraesofagee •Dolore toracico Orali P l Polmonari i Erosioni dentarie Asma •Dolore epigastrico Laringo-faringee •Nausea Laringite posteriore Tosse cronica Fibrosi polmonare Polmoniti ricorr. Globo Faringodinia Altro Disfonia Anomalie sonno Polipi corde voc. “Sleep Apnea” Granulomi A i Angina Raucedine Frequenza q dei sintomi atipici p Alcuni dati epidemiologici • 4-10% dei pazienti che afferiscono a Servizi di ORL hanno sintomi e/o lesioni da MRGE Koufman 1988; Toohill 1990 • Nel 50-90% dei soggetti con patologie ORL nei quali sia stata posta diagnosi di MRGE non sono presenti sintomi tipici del reflusso • I pazienti con laringite cronica hanno correlazione con GORD nel 60% dei casi • Il 6% dei p pazienti che si rivolge g al g gastroenterologo g p per una EGDS lamenta sintomi laringei • Sensazione di globo sembra essere causata da GORD nel 50% dei casi • In pazienti con asma, il RGE é stato correlato al 30-80% dei casi • Tosse cronica è riscontrata in un 20% dei casi di GORD Sleisenger & Fordtran’s Le manifestazioni extraesofagee, extraesofagee atipiche, possono essere determinate: • dall’effetto nocivo diretto del succo gastrico t i refluito fl it sulla ll mucosa d delle ll alte lt e basse vie aeree, non fornite di meccanismi di clearance antireflusso di mucosa • mediate da archi riflessi attivati dal contatto del contenuto gastrico con la mucosa esofagea, f e terminanti t i ti a livello li ll delle vie aeree. Reflux theory y Reflex theory y L’aspirazione del contenuto acido refluito in esofago, a livello delle vie aeree, è responsabile delle manifestazioni ORLpolmonari tramite un danno diretto sulla mucosa. L’irritazione della mucosa esofagea induce broncocostrizione mediante archi riflessi a trasmissione vagale. ? Neuro--inflammatory response Neuro Al contatto con il materiale refluito, a pH acido, nella mucosa esofagea si determina il rilascio ad opera dei neuroni sensoriale di tachichinine (sostanza P P, probabilmente), con conseguente stravaso plasmatico nelle vie respiratorie. (Riflesso assonale locale) Questo meccanismo spiega anche la lenta risposta alla terapia con PPI dei sintomi bronchiali. Numerosi studi confermano che i sintomi extraesofagei correlabili a MRGE sono realmente dipendenti dal reflusso: • I soggetti con MRGE, rispetto alla popolazione generale, presentano più frequentemente sintomatologia correlabile a manifestazioni extraesofagee; inoltre inoltre, tali disturbi regrediscono dopo terapia antireflusso (PPI). I soggetti con sintomi atipici difficilmente presentano anche sintomatologia da reflusso tipica (pirosi, rigurgito acido), per cui la diagnosi deve essere completata con indagini strumentali; • È frequente il riscontro di componenti del succo gastrico in regione sopraesofagea in pazienti con EOR; inoltre, il rilevamento di pH < 4 a livello dell’esofago prossimale, o del tratto ipofaringeo, ipofaringeo in concomitanza con analoghe riduzioni nelle porzioni distali dell’esofago supporta la correlazione tra i due fenomeni. • La correlazione temporale tra eventi di reflusso in regione esofagea distale e manifestazioni EOR, in assenza di evidente materiale refluito, sostiene l’ipotesi di meccanismi indiretti (archi riflessi, neuro-infiammazione). • L’evidenza più forte della dipendenza dei sintomi EOR dal reflusso gastroesofageo resta la scomparsa della sintomatologia dopo terapia antireflusso, anche in assenza di sintomatologia tipica. 1. Cavità orale e odontopatie: - Ipersensibilità e bruciore, con dolore non specifico. - La riduzione del pH sotto il valore di 5 determina una ridotta saturazione di calcio e fosfati nella saliva, con conseguente comparsa di erosioni dentali; p ai controlli sani,, in cui la frequenza q delle erosioni dentali è comunque q - rispetto minore, le stesse si localizzano sul versante posteriore-linguale dei denti, mentre le erosioni dipendenti da cibi e bevande acide coinvolgono il versante anteriorelabiale. - In p presenza di erosioni dentali, l’esecuzione di EGDS o p pH-metria 24h evidenzia la presenza di GERD in una percentuale variabile dal 21 all’83% (nella patologia ulcerosa duodenale, nota per essere “iperacida”, le erosioni si presentano nel 2040% dei casi). 2. Riniti e sinusiti: - la gravità della sintomatologia correla con il tempo in cui il pH si mantiene, localmente, sotto 6 e con il valore minimo di pH (3.5). - Il 78% dei d i pazienti i ti con sinusite i it presenta t un profilo fil pH-metrico H t i patologico t l i nelle ll 24h; di questi, il 67% ottiene miglioramenti clinici dopo tp con PPI. (Odds Ratio in pazienti con GERD e sinusite: 1.6). - la presenza di GERD è stata individuata come l’unico fattore prognostico negativo per la chirurgia sui seni paranasali; 3. Disturbi laringei e faringei: - Fatica vocale o perdita della voce, tosse cronica, iperproduzione di muco, gola secca, disfagia, episodi di laringotracheiti ricorrenti nei bambini. - quadro di “laringite da reflusso”: eritema localizzato alle aritenoidi e alla commissura posteriore, con tendenza all’edema, all edema, all all’ipercheratosi ipercheratosi epiteliale fino alla desquamazione. Possibile presenza di noduli sulle corde vocali, edema di Reinke, ulcere da contatto e granulomi, fino alle stenosi laringee e allo spasmo parossistico. L’istologia della laringo-faringite da GERD è tipica: iperplasia delle cellule basali e infiltrato linfo-plasmacellulare, tessuto di granulazione i ipervascolarizzato l i t con fib fibrosii b basale, l occasionale i l cheratinizzazione, h ti i i con rara paracheratosi o atrofia. - La prevalenza è poco conosciuta; si stima che sia indicativamente doppia rispetto ai soggetti non affetti da GERD ( GERD presente nel 4-10% dei pz con problemi ORL). ORL) - Come per lo sviluppo del Barrett in esofago, la persistenza del refluito acido è considerata carcinogena anche in faringe e laringe (il 48% dei Ca laringei e faringei nei non fumatori sono associati a GERD sintomatica; la percentuale sale all’83% all 83% dopo studio pH pH-metrico). metrico) 4. Tosse cronica: - Si stima che la GERD sia responsabile di tosse cronica nei non fumatori per il 10-70% dei casi; in molti pz con tosse cronica il reflusso è asintomatico (assenza di pirosi e rigurgito). 5. Asma: - L’incidenza di asma bronchiale, bronchite cronica e BPCO è indicativamente doppia nei soggetti noti per essere affetti da esofagite o altre complicanze da GERD, rispetto ai controlli; anche in questo caso, il 25-30% dei soggetti non presenta sintomatologia p g tipica p da reflusso. - La GERD e l’asma hanno un ruolo patogenetico intercambiabile: se da un lato il reflusso può essere causa di asma sia con danno diretto sulla mucosa sia con meccanismi riflessi, l’asma può a sua volta indurre reflusso attraverso modificazioni della pressione intra-addominale e della posizione diaframmatica; i lt che inoltre h molte lt tterapie i antiasma ti iinducono d rilasciamento il i t d dell LES ((reflusso fl asmaindotto). - Asma da MRGE è più probabile se: esordio in età adulta, storia pregressa di MRGE, assenza di familiarità, tosse o dispnea notturni, relazione con i pasti e il dec bito decubito • Altri disturbi: Numerosi altri disturbi sono stati via via correlati alla GERD; tra questi il singhiozzo i incoercibile, ibil lla fib fibrosii polmonare l idi idiopatica, ti l’l’otite tit media di cronica, i e lla sindrome i d d da morte improvvisa nella culla. • • Extraoesophageal manifestations of gastro-oesophageal reflux - J Poelmans, J Tack, Gut 2005; 54:1492-1499 Supra-oesophageal manifestations of gastro-oesophageal reflux disease – J N. Groen et al, Europ Journ of Gastroent & Hepatol 2003; 15: 1339-1350 MRGE atipica: p APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE CARDIOLOGO: escludere cause cardiache • ECG da sforzo, • sindromi intricate angina-RGE g pH Impedenzometria + Holter ECG contemporanemente 25-50% dei pz con dolore toracico di origine non cardiaca hanno MRGE (Spalding e al. Cause and outcome of atypical chest pain in patients admitted to hospital. J R Soc Med 2003;96:122-5 PNEUMOLOGO: ORL • tosse cronica: escludere altre cause Rx torace • asma: correlazione con i p pasti o con il decubito, sintomi notturni • laringite: escludere altri fattori (fumo, alcol, infezioni, allergie), quadro laringoscopico q g p non specifico p • pH-impedenzometria 24 h è sensibile per stabilire la correlazione sintomo-reflusso GASTROENTEROLOGO: • correlazione con i pasti, alcuni alimenti, decubito • attenta ricerca e interpretazione dei sintomi • esclusione di altre cause • PPI test e metodiche strumentali per la diagnosi MRGE e manifestazioni atipiche DIAGNOSI • coesistono i sintomi i i tipici? i i i? ((sono poco frequenti nei soggetti con MRGE atipica) • ci sono altre cause dei sintomi riferiti? • laringoscopia se sintomi ORL ((segni g laringoscopici g p non specifici) p ) • Non vi è accordo sulla dose e il tempo di sommnistrazione di PPI per ottenere la remissione dei sintomi. 1 Asma, tosse cronica, Asma cronica laringite cronica, dolore toracico, etc.. Evidenze: • Studi epidemiologici confermano l’associazione tra sintomi atipici e MRGE • Associazione sintomi atipici- esofagite (OR>1)1 • pH < 4 a livello ipofaringeo in un numero significativo di soggetti o induzione dei sintomi se esposizione all’acido2-3 Evidenze: 3 mesi con PPI (20 mg x2) • L’esposizione all’acido è il più importante meccanismo patogenetico riconosciuto nella MRGE atipica. • Dose e tempo di sommnistrazione sono maggiori rispetto alla MRGE tipica. El-Serag e al. Comorbid occurence of laryngeal or polmunary disease with esophagitis in US military veterans. Gastroenterology 1997;113:755-60 2 Schan CA e al. Gastroesophageal reflux-induced bronchoconstriction.Chest 1994;106:731-7 3 Jacob P. e al. Proximal esophageal ph-metry in patients with “reflux-laryngitis”.Gastroenterology 1991;100:305-310 MRGE e manifestazioni atipiche DIAGNOSI Sintomi suggestivi gg di MRGE atipica p PPI per 3 mesi (20 mg x 2) si Scalare fino a dose di mantenimento o scalare poi stop Successo? no EGDS Evidenze: • La prevalenza dell’esofagite nella MRGE atipica non supera il 50% e quindi tale esame è di 2° 2 livello. livello MRGE e manifestazioni atipiche DIAGNOSI Sintomi suggestivi di MRGE atipica PPI per 3 mesi (20 mg x 2) si Successo? no Scalare fino a dose di mantenimento o scalare poi stop EGDS L’insuccesso terapeutico p p può avere varie ragioni: g - durata troppo breve del trattamento - dosaggio inadeguato - assenza di correlazione tra sintomatologia e reflusso gastro-esofageo. Esofagite PPI-therapy Normale pH-metria o pH-Impedenziometria HI d i t i 24h Evidenze: • Stabilisce la correlazione sintomo-reflusso i t fl neii casii EGDS negativi ti i • La ph-Impedenziometria è metodica più sensibile perché rileva anche reflussi non acidi, il livello prossimale del reflusso. INDICAZIONI ALL ALL’UTILIZZO UTILIZZO DI PPI • In fase acuta: - modificare le abitudini di vita - terapia a dosi piene (es (es. Esomeprazolo 20-40 20 40 mg x 2) per periodi di 6-8 68 settimane fino ad arrivare, a 12 settimane, 15-30 min prima dei pasti (PPI TEST).Consente un controllo sulle 24 ore della produzione acida (certi sintomi atipici soprattutto l’asma, si scatenano spesso la notte a causa dei NAB, “nocturnal acid breakthrough”). • A lungo termine - La terapia on demand (2-4 sett. a dosi minime efficaci ) è consigliabile nei pazienti con sintomi lievi e recidive non frequenti (massimo 2 all anno) all’anno) - La terapia di mantenimento continua è invece consigliabile: 1. nei pazienti con esofagite severa 2. con frequenti q recidive della sintomatologia g tipica p e atipica p 3. in presenza di sintomi al momento della guarigione endoscopica 4. nei pazienti che non rispondono alla terapia on demand Confronto tra esomeprazolo e lansoprazolo (Castell et al 2002) per le percentuali di guarigione di esofagite in al. base al grado 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ESOMEPRAZ 40 ESOMEPRAZ. LANSOPRAZ.30 GRA A GRA B GRA C GRA D Tutti i PPI di prima generazione (Omeprazolo, Lansoprazolo, Rabeprazolo, Pantoprazolo) possono essere considerati equivalenti. Possono esserci piccole differenze nelle caratteristiche farmacodinamiche,come un inizio di azione p più rapido p ((Horn 2002). ) “Piuttosto le differenze nel p prezzo p possono rappresentare pp un fattore di scelta” Il più recente PPI di seconda generazione “Esomeprazolo” detremina un controllo dell’acidità intagastrica di maggior durata rispetto ai precedenti PPI. Con la terapia a massime dosi di PPI per 8 settimane si raggiunge la guarigione dall’esofagite circa nel 90% Caro et al 2001 Mentre l’efficacia dei PPI è minore o si ottiene a dosi maggiori se MRGE atipica Malattia da Reflusso Gastroesofageo APPROCCIO CHIRURGICO PREMESSA: la chirurgia antireflusso è efficace come terapia di mantenimento, ma non è stata dimostrata la sua superiorità p sulla terapia p medica. SONO POSSIBILI 2 APPROCCI UNO CON INTERVENTO A CIELO APERTO L L’ALTRO ALTRO PIU RECENTE PER VIA LAPAROSCOPICA. ENTRAMBI HANNO L’OBIETTIVO DI RICOSTRUIRE UN BUON SEGMENTO DI ESOFAGO INTRADDOMINALE E LA CREAZIONE DI UN MECCANISMO VALVOLARE CON FUNZIONE ANTIREFLUSSO LA TECNICA CHIRURGICA PRINCIPALMENTE ADOTTATA E’ LA FUNDOPLICATIO SECONDO NISSEN E NISSEN. (A) A Apertura t del d l piccolo i l omento t (B) Creazione della finestra retroesofagea (C ) Passaggio, attraverso la finestra retroesofagea, del fondo gastrico (D,E,F) Confezionamento della fundoplicatio con tre punti di sutura. Introdotto un sondino naso-gastrico con funzione "calibrante", si confeziona il manicotto antireflusso che viene solidarizzato con tre punti, tesi tra la plica gastrica anteriore, la muscolare esofagea e la plica gastrica posteriore. B A C D E F Eseguire una manometria prima dell’intervento chirurgico sembra correlare con l’outcome dell’intervento e col tipo migliore d’intervento d scegliere da li a seconda d d dell pattern manometrico: i - Nissen in quelli normali T Toupet t in i quelli lli con pattern tt motorio t i anomalo. l L’outcome di questo intervento infatti appare ancora incerto soprattutto per quel che riguarda i sintomi laringei e e, spesso pazienti non responsivi ai PPI, non migliorano questo perché pare che l’intervento possa inficiare definitivamente le naturali capacità di g nei confronti del materiale che refluisce. clearance esofagea European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2003, Vol 15 No 12 INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA La terapia chirugica deve essere presa in considerazione nei soggetti in cui: - pazienti i ti giovani i i che h giovano i d della ll tterapia i con PPI PPI, ma che dovrebbero farla ad vitam, per considerazioni di stile di vita, vita inclusi durata durata, tempo o spesa dei farmaci - se sintomi atipici, come asma , raucedine tosse, dolore toracico, o ac co, o aspirazione asp a o e e riscontri sco a anormali o a a al monitoraggio del pH delle 24 ore. - in coloro che rifiutano la terapia p medica, p purchè responsivi. Surg Endosc 1998 12: 186-8 QUINDI • Nei pazienti affetti da sintomi tipici ed atipici , la chirurgia consegue la scomparsa o la riduzione dei sintomi atipici nel 75/ 90 %. • La non completa scomparsa o la ripresa dei sintomi extraesofagei non indicano necessariamente il fallimento della terapia chirurgica, ma piuttosto la complessa patogenesi dei sintomi extraesofagei . • Solo una accurata selezione dei pazienti garantisce il successo della terapia chirurgica antireflusso nei pazienti affetti prevalentemente o esclusivamente da sintomi extraesofagei. p g • La chirurgia antireflusso migliora i sintomi tipici e l’asma diminuendo p medica,, ma ha pochi p effetti sulla la necessità di ricorrere a terapia funzionalità polmonare. Gli effetti della chirurgia sono simili alla terapia medica per quel che riguarda l’asma da reflusso. Chest 1999; 116 (3): 766-74. CONCLUSIONI • • • • • • • La malattia L l tti d da reflusso fl gastroesofageo t f è una patologia t l i ffrequente t nella ll popolazione l i generale e in grado di alterare in maniera significativa la qualità di vita della persona. E’ difficile dare una stima della reale frequenza della MRGE atipica, ma studi epidemiologici stabiliscono un’associazione un associazione tra sintomi come tosse cronica cronica, asma e laringite con la MRGE. La patogenesi dei sintomi atipici della MRGE hanno una duplice origine: effetti diretti ed indiretti ((archi riflessi). ) Vi è accordo sul fatto che il PPI test rappresenti un mezzo diagnostico attendibile in pazienti con sintomi suggestivi di MRGE e senza segni allarme. In caso di insuccesso terapeutico al PPI test è necessario ricorrere a metodiche strumentali (EGDS, pH-Impedenzometria) per dimostrare la correlazione tra sintomi e presenza di reflusso. La terapia si basa in prima istanza sull’utilizzo dei PPI a dosaggio pieno e, successivamente i t sulla ll tterapia i on d demand/mantenimento. d/ t i t La chirurgia va riservata a quei casi, pur responsivi alla terapia medica, ma in cui la terapia a lungo termine, per diverse ragioni risulta poco attuabile.