MRGE - Pinguini.net

Le linee guida NICE sul Reflusso Gastroesofageo
Stefano Martelossi
SOS Gastroenterologia e Nutrizione Clinica
IRCCS “Burlo Garofolo”
Trieste
Scegliere saggiamente
Evitare l’uso di inibitori dell’acidità gastrica e di
farmaci procinetici per il reflusso gastroesofageo
(RGE) fisiologico che si manifesta in assenza di
sintomi da malattia da reflusso (MRGE), come il
pianto, senza arresto della crescita. Non usare
farmaci nei cosidetti “vomitatori felici”
Proton pump inhibitor
utilization patterns in infants
Barron JJ. JPGN 2007
X4
X 2.5
X7
Epidemia di GERD o di PPI ?
Più lansoprazolo negli anni
(nuova formulazione )
2010 : primo anno
13/1000
secondo anno 10/1000
30% GER “respiratori”
PPI 60% anti-H2 40%
Prescrizione 40% specialisti GE pediatri
56%
Frequenza/dopo alginati/se eco+/se Rx+
Non si seguono le linee guida /la formazione serve


RGE = passaggio di contenuto gastrico in esofago
MRGE = RGE + sintomi “severi” e/o complicanze
Pianto
RGE
MRGE
Difficoltà alimentazione
PCI
Risvegli notturni,
Pianto
Vomitatore
felice
Difficoltà alimentazione
risvegli notturni, irritabilità
Irritabilità
Sintomi respiratori Back
arching
Cerebopatici
Pirosi
Operati
Esofagite
80%
Sintomi respiratori
Back arching
NON TRATTO
PPI
RGE/MRGE in età pediatrica: LINEE GUIDA
Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines:
1.
Joint Recommendations of the NASPGHAN and the ESPGHAN.
Y. Vandenplas, C. Rudolph, C. Di Lorenzo, E. Hassall, G. Liptak, L. Mazur,
J. Sondheimer, A. Staiano, M. Thomson, G. Veereman, T. Wenzl
J Pediatr Gastroentoerol Nutr 2009;49:498-547.
2.
Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the
Pediatrician.
AAP
Lightdale JR, Gremse DA; Section on Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition.
Pediatrics 2013 May;131:e1684-95.
3. Gastro-oesophageal reflux disease: recognition, diagnosis and
management in children and young people.
BMJ 2015 Jan 14;350:g7703. doi: 10.1136/bmj.g7703.
6
11/20/2015
2 Messaggi clinici chiave
di LG ESPGHAN/NASPGHAN/AAP
• Nei lattanti nessun
sintomo è specifico e
predittivo di MRGE
• Se PIROSI
• PPI per 2-4 settimane
Non dare empiricamente
se non risposta
Casi
selezionati : Indagare
empiricamente
farmaci
inibitori
dell’acidità gastrica
I lattanti rigurgitani …. Tanto …. Ma poi “guariscono”
Si vede che è sofferente…
Non ce la faccio più….
Avrà un reflusso acido ?
E piangono anche tanto … a volte piangono e rigurgitano
E sono irritabili ……..e non dormono…si muovono……
5 (DB)RCT
eso
om
PPI non migliorano
il pianto e l’irritabilità rispetto placebo
lanso
Ma migliorano tutti :
attesa e presa in carico
eso
RCT in 64 infants with symptoms suggestive of GER,
evaluated through a questionnaire (IGRQR)
Alginato + simet.
Formula ispessita
Ummarino D. JPGN 2015 Feb
rassicurazione
Median symptom score values were more significantly reduced in group A than in
group B and in group C (group A vs group B P < 0.002; group A vs group C
P < 0.0001; group B vs group C < 0.001)
Non differenze tra massaggio e placebo (ma tutti migliorano)
I “massaggiati” sono più felici(cortisolo)
L’approccio al lattante che rigurgita :
RASSICURARE ED INFORMARE
Marked distress
Limitate evidenze su
definizione
clinica
Parere
esperto
: e obiettiva.
Dolore
e “infelicità/irritabilità”
: parere
di esperti
oltre il
parlare
di rigurgito semplice
e non
di reflusso
range di normalià sulla base del racconto genitoriale !!!!
E allora quando pensare reflusso ?
Fattori di rischio :
Red flags :
pensa a altro se :
Judith M. Sondheimer, JPGN. 2006
Non sono correlati a RGE/MRGE
- Pianto/irritabilita’ del lattante
- Difficolta’ della alimentazione
- Archink
-Coliche del lattante
-Risvegli notturni
Iatrogenic
Ghost
Igaris
Allergy
Reflux
Se lattante rigurgita e :
- Non cresce
- Non mangia (e non cresce)
Trattare
o
indagare
?
- Estremamente irritabile (????)
Infant
Syndrome
“Cosmesi” del rigurgito
E la pH-metria ?
E la pH-metria ?
Solo
- Nei RARI casi di manifestazioni atipiche
- per valutare risposta terapia (prima chirurgia)
- Per valutare assenza (operati)
pHmetria:
•
Influenzabile : posizionamento sondino,
strumentazione, posizione durante esame
I parametri di normalità
<12 mesi 1-9 aa
N° di episodi/die
N° episodi  5’
Indice di reflusso
73
9.7
11.7%
25
6.8
5.4%
adulti
45
3.2
6%
“Low reproducibility of 2x24-hours continuous esophagealpH
monitoring in infants and children”
Nielsen et al. Dig.Dis. Scien. 2003
70% riproducibilità:Fattore
limitante gli studi di intervento
Sensibilità
Specificità
VPP
VPN
60%
70%
0.55
0.72
Radiologia (anatomia)
Non serve per diagnosi di MRGE
Se vomito biliare acuto o ricorrente
Se disfagia
motilità esofagea (cleaning)
ernia iatale
stenosi esofagee
passaggio gastro-duodenale
chirurgici
postchirurgici
cerebropatici
PEG
Ecografia
• Visualizzazione dell’esofago
distale/sottodiaframmatico (corto)
e angolo di Hiss (ottuso).
• Lattante in decubito laterale
supino, offrire pasto fisiologico.
Numero di reflussi in 15 minuti (>2
o 5).
• Riempimento e svuotamento
gastrico
• Discreta sensibilità (60-80%) ma
bassa specificità (10-40%).
Stenosi ipertrofica
piloro
Confondente
NON ESEGUIRE MAI
Non considerata nelle linee guida
Quale farmaco ?
E allora cosa fare ?
2014
24 studi RCT (1201 bambini)
Proposta (NICE + Esperto)
Nei lattanti (pochi) in cui sospetti un MRGE
un ciclo (ma bastano 2 settimane) di ranitidina
(5-8 mg/kg/die in 2 dosi) è ragionevole per trattare
e diagnosticare.
Se non risposta NON ha MRGE
Non utilizzare PPI nè prima nè dopo
PPI nei bambini grandi con pirosi (PPI test)
Alginate
(no alluminium):
moderate
evidence
that symptoms
are improved
PPI soggetti
a rischio
(operati
di atresia
esofagea/
cerebropatici)
grazie
+/- Variazione posizione & dieta
 All confirmed CMPA
hydrolysates (eCH).
cases
tolerated
extensive
 The symptom-based score decreased significantly in
all infants within a month, and the highest reduction
was in those with confirmed CMPA.
 Regurgitation was reduced in all infants, but fell
more with the thickened version (T-eCH),
especially in infants with a negative challenge.
Vandenplas et al. Acta Paediatr. 2014 Feb 27.
Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines:
Joint Recommendations of the NASPGHAN and the ESPGHAN.
Y. Vandenplas, C. Rudolph, C. Di Lorenzo, E. Hassall, G. Liptak, L. Mazur,
J. Sondheimer, A. Staiano, M. Thomson, G. Veereman, T. Wenzl
J Pediatr Gastroentoerol Nutr 2009;49:498-547.
108 pz 6-14 anni
Tosse > 4 settimane
4.6% GER
TOSSE-ASMA-REPERTI LARINGEI
e
REFLUSSO GASTROESOFAGEO
BASTA!
Sospendere PPI
ASMA
• Se pirosi  PPI test
• In Asma notturno ?
• In Asma resistente
(steroido-dipendenza) o
difficile da controllare ?
Efficacia clinica?
Miceli Sopo S. 2009
 19 US centers
 306 children
 FUP 24 weeks
 115 pHm (43% pos)
Nessun miglioramento !
Più infezioni !
FINE !
Gastroesophageal reflux disease and childhood asthma.
Blake K. Curr Opin Pulm Med. 2013;19:24-9
GERD is highly prevalent in children with asthma (as high as 80%),
but nearly half of the children are asymptomatic.
However, there is no conclusive evidence per se that asymptomatic
GERD informs asthma control, and treatment of GERD in the few
controlled trials available for review does not substantively
improve asthma outcomes.
In a recent large controlled clinical trial, treatment
with a PPI was not only ineffective, but adverse effects
were common, including an increased prevalence of
symptomatic respiratory infections.
Current evidence does not support
the routine use of anti-GERD medication
in the treatment of poorly controlled asthma of childhood.
Multicenter Italian Study: (Mostly) Retrospective analysis in 84 children
Laryngoscopy & MII-pH (within 1.5 month & no treatment in between)
90% referred from ENT based on abnormal laryngeal findings
87% interarytenoid erythema and/or edema and/or vocal cord nodules
Poor correlation between laryngeal inflammations
(reported as GER related) detected at laryngoscope
and acid GER (> if WAR considered)
!
PPI side-effects & safety
•Ipergastrinemia … reversibile
•
•
Reazione idiosincrasica in 14% dei bambini:
Cefalea, diarrea, stipsi, nausea: ognuno nel 2-7%
• bacterial overgrowth (dysbiosis,  diversity)
• pneumonia (children, adults)
• gastroenteritis (children)
• clostridium difficile infection
• candidemia (preterms)
• necrotizing enterocolitis (preterms)
• parietal cell hyperpalsia / benign gastric polyps
• case reports: acute interstitial nephritis / hepatitis
• osteopenia, hip fractures
• ? Allergy
• ? Magnesium
PRIMUM NON NOCERE !
Riassumendo…SE LATTANTE con RIGURGITO
1. Escludere segnali di allarme !
2. Rassicurare ed informare
3. Eventuale variazione
alimentazione
4. Evitare / Posporre
terapia farmacologica
Quale la terapia più opportuna
del RGE vs. MRGE?
Chirurgia
PPI
H2-Antagonisti
= ranitidina
“Educare” i genitori, Dieta, Neonato e lattante
Posizionamento, Evitare fumo..
…Alginato, ….Procinetici?....antiacidi?
Take home message
Terapia nella MRGE
• Quando
– Se pirosi o esofagite o sintomi con
provata associazione con RGE (MII-pHm)
• Per quanto
– Ciclo iniziale 4-12 settimane
• Quale
– PPI (off-label in lattante ranitidina?)
– Op. Antiacidi se sintomi occasionali
Take home message
Terapia nella MRGE
 Il mantenimento è più probabile nelle
“categorie a rischio”
 Piccola quota di pazienti pediatrici con
MRGE che necessitano di terapia di
mantenimento, possono assumere PPI che
risulta efficace e sicuro
J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010 Dec;51(6):733-40
• Se non pirosi
• Lattante
• Sintomi respiratori
RGE o MRGE?
GRAZIE!