115-117 Edit-Della Casa - Recenti Progressi in Medicina

Editoriale
Recenti Prog Med 200; 0: -7
GerdQ: uno strumento per la diagnosi e la gestione
della malattia da reflusso gastroesofageo nella medicina generale
Domenico Della Casa, Guido Missale, Renzo Cestari
Riassunto. La diagnosi e la gestione della malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) richiedono un nuovo approccio, soprattutto dopo la Consensus Conference di Montreal
del 2006. La definizione di malattia è ora centrata sul paziente, sull’analisi dei suoi sintomi che possono alterare la
qualità della vita. GerdQ, questionario “paziente centrato”,
basato su recenti evidenze scientifiche, autosomministrato,
è di aiuto per il medico di Medicina Generale, anche per la
sua semplicità e facilità di utilizzo, senza necessità di altri test
diagnostici, quali endoscopia del tratto digestivo superiore
e/o procedure diagnostiche specialistiche (ad esempio, pH
impedenzometria esofagea 24 ore). GerdQ offre tre applicazioni nella pratica clinica: ) nella malattia da reflusso gastroesofageo, accuratezza diagnostica per lo specialista e per
il medico di Medicina Generale; 2) nella valutazione dell’impatto della malattia sulla qualità di vita, contribuendo a definire la scelta terapeutica; 3) nella valutazione dell’efficacia
a lungo termine del trattamento terapeutico.
Diagnosis and effective management of gastroesophageal
reflux (GERD) need a new approach. The 2009 Montreal Consensus recommended that the clinical diagnosis of GERD
should be made on the presence of troublesome symptoms.
GerdQ, a patient centered-self assessment questionnaire, is
made to assist health care professionals. Also, it is easy to use,
no diagnostic test required, for example without previous
specialist referral or endoscopy. GerdQ is a well documented questionnaire, developed on the basis of evidence. GerdQ
has three potential uses in clinical practice: ) to diagnose
gastroesophagel reflux disease with an accuracy similar to
that of the gastroenterological evaluation; 2) to assess the
relative impact of the disease on patient’s lives and to assist
in choice of treatment; 3) to measure response to treatment
over the time.
Parole chiave. GerdQ questionario, inibitori di pompa protonica, malattia da reflusso gastroesofageo..
Key words. Gastroesophageal reflux disease, GerdQ questionnaire, proton pump inhibitors.
Introduzione
La diagnosi di MRGE e il controllo della malattia sono quindi elementi fondamentali, poiché se
non trattata o trattata in modo non adeguato, la
MRGE ha un impatto significativo sulla QoL dei
pazienti e può contribuire ad un eccessivo utilizzo
di risorse sanitarie, con indagini diagnostiche non
necessarie e terapie inappropriate.
La Consensus di Montreal del 2006 ha definito la MRGE in base alla presenza di sintomi riferiti dal paziente, sottolineando che la diagnosi
viene formulata in presenza di sintomi che determinano alterazioni della qualità della vita5.
L’impiego dell’esofagogastroduodenoscopia viene
riservato solo a coloro che presentano sintomi
d’allarme.
Risulta quindi basilare poter effettuare un’anamnesi accurata, che sia il più possibile standardizzata e specifica allo stesso tempo; ne consegue che
per il Medico di Medicina Generale (MMG) è importante avere a disposizione un questionario semplice, specifico, di facile applicazione, da adottare
sia per la diagnosi e sia per la gestione della malattia.
La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE)
è una condizione clinica ad elevata prevalenza, associata a numerosi sintomi, i più comuni dei quali
sono la pirosi e la sensazione di reflusso.
Dalla pratica clinica quotidiana, emerge che il 1020% della popolazione adulta nei Paesi occidentali
soffre di sintomi da MRGE almeno un giorno alla settimana1. In Italia, la prevalenza della sintomatologia nella popolazione generale varia dal 21% al 45%.
L’elevata prevalenza della MRGE e la compromissione della qualità della vita (QoL) dei pazienti affetti hanno un notevole impatto socio-economico e, per questo motivo, diventa ancora più importante una gestione empirica costo-efficace della
malattia, soprattutto in relazione della sempre crescente necessità di contenimento dei costi2,3.
Le attuali linee-guida statunitensi e britanniche raccomandano che i pazienti con sintomi da reflusso, in assenza di segni/sintomi d’allarme, siano trattati senza l’impiego di test diagnostici onerosi ed invasivi4.
Summary. GerdQ: tool for the diagnosis and management
of gastroesophageal reflux disease in primary care.
Endoscopia Digestiva, Cattedra di Chirurgia Generale, AO Spedali Civili, Università di Brescia.
Pervenuto il 21 gennaio 2010.
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Recenti Progressi in Medicina, 0, (3) marzo, 200
dalla sintomatologia e l’impiego di farmaci OTC in
aggiunta al trattamento. I due item rimanenti, ovvero le domande sul dolore epigastrico e sulla nausea, sono invece predittori negativi di MRGE.
Ad ogni risposta corrisponde un punteggio in
relazione all’intensità riferita dal paziente: ne deriva che un punteggio totale ≥8 è in grado di diaCosa è il GerdQ?
gnosticare la MRGE con
Di recente ideazione è il GerdQ, questionario
una sensibilità del 64,6%
È uno strumento “pache è in grado di supportare il MMG nella diaed una specificità del
ziente-centrato”, sviluppagnosi di MRGE, di assisterlo nell’approccio te71,4%. I pazienti con un
to per supportare il MMG
rapeutico e nel monitoraggio della risposta
punteggio totale ≥3 (su un
nella diagnosi di MRGE
clinica. Esso è basato su evidenze scientifiche
totale
di 6) relativo ai disulla base dei sintomi, per
e su dati emersi da studi clinici di alta qualità:
sturbi del sonno e all’imguidarlo nelle scelte teraè semplice, accurato e ben strutturato7.
piego di farmaci OTC sopeutiche, differenziando i
no quelli in cui l’impatto
pazienti con MRGE con
della malattia sulla QoL è
sintomi occasionali da
maggiore e, di conseguenza, anche il punteggio del
quelli con sintomi frequenti, e per monitorare così
GerdQ è più elevato (tabella 1)7,8.
gli effetti del trattamento sui sintomi e sulla qualità della vita nel tempo8.
Il GerdQ è in grado di valutare nel tempo la risposta al trattamento dei pazienti con MRGE
Il GerdQ è nato, inoltre, con lo scopo di miquando il punteggio di almeno uno dei quattro pregliorare l’accuratezza diagnostica del RDQ, seledittori positivi è ≥2, ovvero quando i relativi item
zionando un insieme ottimale di domande validasi presentano più di un giorno alla settimana9,10.
te dai diversi questionari utilizzati (studio DIAA conclusione, la validazione del questionario
MOND): sono stati infatti somministrati a 308 patradotto dalla lingua inglese si è basata su un tipo
zienti afferenti all’ambulatorio del MMG, oltre aldi procedura denominata “forward-backward tranl’RDQ, il GIS ed il Gastrointestinal Symptom Raslation”, che permette di ottenere una traduzione
ting Scale (GSRS). La diagnosi clinica di MRGE
concettualmente fedele all’originale e con un linera formulata dal MMG e dal gastroenterologo in
guaggio comprensibile anche localmente.
maniera indipendente, eseguendo un’endoscopia
del tratto digestivo superiore, la pH-metria esofagea wireless delle 48 h e la valutazione dei sinTabella . Calcolo del punteggio del GerdQ per la diagnosi di
tomi dopo somministrazione di inibitori della
MRGE.
pompa protonica (PPI) per due settimane succesPunteggio Punteggio totale
Probabilità
sive alle indagini.
totale
domande QoL
di diagnosi
La diagnosi di MRGE è stata definita dalla
presenza di almeno uno dei seguenti criteri:
0-7
–
Bassa probabilità di MRGE
– pH esofageo <4 per un tempo >5,5% nelle 24 ore;
≥8
0-2
MRGE
– esofagite di grado A-D secondo Los Angeles;
– pH esofageo delle 24 h indefinito in combina≥8
≥3
MRGE ad alto impatto
zione con risposta positiva al PPI test;
– probabilità di associazione sintomatologica
(SAP) positiva.
A tale scopo, i questionari proposti, quali il GERD
Impact Scale /GIS, il PAGI-S, Il Reflux Disease Questionnaire/RDQ oppure il ReQuest, utili per facilitare la relazione medico-paziente, sono da utilizzarsi
solo dopo che la diagnosi è stata formulata6.
È mai stato utilizzato il GerdQ
nella pratica clinica?
Sulla base dell’analisi ROC, della regressione
logistica e della rilevanza dello studio DIAMOND,
dai tre questionari sono state selezionate sei domande, generando così il GerdQ. Il questionario è
stato successivamente perfezionato, testando ripetutamente la validità del contenuto tramite interviste qualitative a pazienti, al fine di confermare la
validità diagnostica delle domande selezionate e la
loro aderenza alle linee-guida pubblicate sullo sviluppo dei Patient Reported Outcomes (PRO) in termini di rilevanza, importanza e comprensione da
parte del paziente.
Dei sei item del questionario, con riferimento alla settimana antecedente la visita, quattro sono predittori positivi di MRGE. Le prime due domande sono inerenti alla pirosi ed al senso di reflusso e le ultime due riguardano i disturbi del sonno causati
Si è recentemente chiuso uno studio, condotto
in cinque Paesi europei tra i quali l’Italia, con 38
MMG del territorio bresciano, che ha confrontato
l’introduzione del questionario come strumento di
supporto per la medicina generale nella diagnosi e
nel monitoraggio della terapia rispetto alla comune pratica clinica. Il GerdQ è stato somministrato
– dal medico di Medicina Generale – ai soggetti
che lamentavano sintomi da MRGE. Lo stesso
MMG, attraverso lo score generato, è in grado di
determinare la probabilità di malattia. In seguito, in relazione alla sub-stratificazione del soggetto, è stata impostata la terapia medica con corretto dosaggio di PPI, indirizzando i pazienti con patologia ad alto impatto alla terapia con esomeprazolo 40 mg/die.
D. Della Casa, G. Nissale, R. Cestari: GerdQ questionario: diagnosi e gestione della malattia da reflusso gastroesofageo nella MG
Nella rivalutazione clinica con GerdQ, dopo 4 settimane è stata rilevata l’eventuale permanenza di sintomatologia e, quindi, la necessità di modificare il dosaggio o molecola di IPP, oppure di inviare il paziente ad
indagini specialistiche diagnostiche. In caso contrario,
il soggetto ha continuato con
una terapia di mantenimento di ulteriori 4 settimane11.
In figura 1 viene illustrata la flow chart esplicativa del percorso che il soggetto con pirosi e/o sensazione di reflusso può intraprendere insieme al MMG.
Conclusione
Il GerdQ, questionario
“paziente-centrato”, possiede tre potenziali utilizzi nella pratica clinica:
Sintomi tipici di MRGE
No
Ulteriori
indagini
Classificazione tramite GerdQ secondo la severità e l’impatto dei sintomi
Bassa probabilità di MRGE
MRGE a basso/medio impatto
MRGE ad elevato impatto
(Score GerdQ: Totale <8)
(Score GerdQ: Totale $8; Impatto <3)
(Score GerdQ: Totale $8; Impatto $3)
Trattamento secondo
pratica clinica
Misure sullo stile di vita
IPP generico/basso costo
(dose standard) 4 settimane
Misure sullo stile di vita
Esomeprazolo (40 mg od)
4 settimane
Sì
Risposta
No
Sì
Risposta
(GerdQ)
Dose di mantenimento
4 settimane
No
(GerdQ)
IPP generico/basso
costo
Dose ottimizzata
oppure
cambio trattamento
4 settimane
Risposta
Dose di mantenimento
Esomeprazolo (20 mg od)
4 settimane
No
(GerdQ)
*Perdita di peso, disfagia, anoressia, anemia, masse addominali
Figura . Percorso di diagnosi e monitoraggio della MRGE tramite GerdQ
1. diagnosi di MRGE, con accuratezza sovrapponibile sia per lo specialista sia per il medico di
Medicina Generale;
2. valutazione dell’impatto della MRGE sulla QoL,
facilitando quindi la scelta terapeutica;
3. valutazione della risposta al trattamento nel
corso del tempo.
Tali potenzialità rendono GerdQ uno strumento
efficace per il medico di Medicina Generale nella
diagnosi e nella terapia della MRGE, senza la necessità di ricorrere a valutazione specialistica e/o ad
indagini strumentali.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Domenico Della Casa
Azienda Ospedaliera Spedali Civili
Endoscopia Digestiva
Piazzale Spedali Civili, 223 Brescia
Sintomi
d’allarme* Sì
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