La terapia della Malattia da reflusso gastroesofageo

La terapia della
Malattia da reflusso gastroesofageo
Giorgio Menardo
U.O : Medicina Interna e Gastroenterologia
Ospedale San Paolo SAVONA
OBBIETTIVI DELLA TERAPIA
• Alleviare i sintomi
• Guarire le lesioni (se presenti)
• Prevenire le complicanze
Conn’s Current Therapy 2008
Gravità
MRGE =
Tempo X Lesività
refluito
reflusso
Resistenza
Clearence
X tissutale
refluito
Pandolfino J. UEGW 2008
EFFETTO DELLA TERAPIA MEDICA
Il trattamento dei casi meno gravi prevede..
Riduzione del peso
corporeo..
1884
La compressione
dello stomaco e
dell’intestino
producono altresi
dispepsie, gastralgie
Eliminare fattori che aumentano
la pressione intraddominale
Sicuramente
da evitare
Da evitare in alcuni
reflussori
Consigliabili
•Bevande gasate
•Pasti abbondanti
•Alcolici
•Obesità
•Fumo
•Sport eccessivo
•Grassi animali
•Canditi
•Cioccolato
•Cipolle crude
•Spremute di agrumi
•
•
•
Inclinare il letto
Dormire sul fianco
sinistro
Non coricarsi prima
che siano passate 3h
dal pasto
Accurata anamnesi farmacologica
Calcioantagonisti
Anticolinergici
QUANDO LA PIROSI ED IL REFLUSSO
DIVENTANO MALATTIA DA REFLUSSO
GASTROESOFAGEO?
Esofagite: meta-analisi
sui tempi di guarigione
100
100
IPP
H2-antagonisti
Placebo
Guarigione (%)
(%)
Guarigione
80
80
60
60
40
40
20
20
0
0
0
0
2
2
*P
*P <.001
<.001 vs
vs H
H22-antagonisti
-antagonisti
4
6
4
6
Tempo
Tempo (settimane)
(settimane)
8
8
12
12
10.
10. Chiba
Chiba N.
N. et
et al-Gastroenterology
al-Gastroenterology 1997
1997
I PPI sono ugualmente efficaci
•
•
•
•
•
Omeprazolo 20 mg/die
Lansoprazolo 30 mg/die
Pantoprazolo 40 mg/die
Esomeprazolo 40 mg/die
Rabeprazolo 20mg/die
Harrison’s Principles of Internal Medicine 17th Edition 2008
Percentuale di pazienti con Esofagite o NERD in remissione dopo la
sospensione della terapia che ha determinato la guarigione
endoscopica (o la remissione dei sintomi nella NERD)
100
Endoscopia negativa
pazienti in remissione
sintomatica (%)
90
Endoscopia positiva
80
70
60
50
40
30
25%
20
10%
10
0
0
3
mesi
6
Carlsson R - EJGH, 1998
Recidive di esofagiti
Hetzel D.J. Gastroenterology 1988
Storia naturale della esofagite da
reflusso:recidive endoscopiche in
132 pazienti seguiti per 4 anni
28% = 1
14%= 2
9%= 3
21%=>3
RECIDIVE
NON
RECIDIVE
28% non recidive
Pace F. et al. Ital J Gastroentherol Hepatol 1998; 355-60
Kaplan-Meier Plot of Patients with Reflux Esophagitis Remaining in Remission, According to
Treatment Group
Vigneri, S. et al. N Engl J Med 1995;333:1106-1110
Omeprazolo+ cisapride
Omeprazolo
89%
80%
Ranitidina + Cisapride
66%
Cisapride
54%
Ranitidina
49%
Linee Guida dell’American College of Gastroenterology:
1995
1999
2005
PPI: Evidenza 1° livello
I PPIsono sicuri, efficaci,controllano i sintomi e cicatrizzano
l'esofagite più efficacemente degli altri farmaci.
I 5 PPI in commercio a parità di dose sono ugualmente efficaci.
I PPI devono sempre essere dati prima dei pasti.
Ragionevole, in certi casi, usare una dose superiore a quella approvata
in due somministrazioni
Sicurezza e efficacia sono a favore di una terapia di mantenimento
continua
Se necessario alle due dosi di PPI si può aggiungere una dose notturna
di H2RA
Non ci sono prove che sopprimere l' acido sia utile nel Barrett
Terapia di mantenimento:evidenza 1°livello
Antiacidi e modifiche dello stile di vita sono sufficienti
nel 20% dei pazienti
Il 50% dei pazienti ha recidive non ostante la terapia di mantenimento
Una monodose piena di H2RA non è adeguata
Dosi ridotte di PPI a lungo termine sono risultate inefficaci
Solo dosi piene di PPI si sono rivelate efficaci
Dosi piene di PPI, in terapia di mantenimento, riducono le recidive
delle stenosi esofagee, non ci sono evidenze che influenzino il Barrett
Studio prospettico su 410 gravidanze esposte ( 295 all’omeprazolo,
62 al lanzoprazolo,53 al pantoprazolo confrontate con 868 gravidanze
senza farmaci:
PPI non sono associati ad un aumentato rischio teratogeno
Kallen B. 1998
Lalklin A. 1998
Nielsen GL.1999
Ruigòmez A. 1999 (cimetidina,ranitidina,omeprazolo)
Kallen B.A. 2001
Nikfar S.
2002 (metanalisi di 5 lavori)
Malattia da reflusso e H.pylori
• Azione protettiva dell' H.P. sulla GERD: una
supersemplificazione (Pisegna J. Aliment.Pharmacol.Ther
2004)
• Nei pazienti eradicati aumenta prevalenza della
GERD (Labenz J. Gastroenterology 1997)
• Una lunga terapia con PPI in presenza di H.P.
aumenta il rischio di gastrite atrofica e di metaplasia
intestinale (Kuipers EJ. NEJM 1996)
• L'unico Helicobacter pylori buono è quello morto
Diagnosi di MRGE
Terapia empirica per 4-8 settimane
Sintomi di allarme
I sintomi persistono
PPI ad alte dosi per 4/8 settimane
I sintomi spariscono
ƒPossibile sospensione
ƒStep down
ƒTerapia intermittente
on demand
ENDOSCOPIA
I sintomi persistono
RECIDIVA
Esofagite
erosiva
PPI
Normale
pH/24h
Domanda: malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE)
senza esofagite:come si deve documentare?
Risposta: La nota non è una linea guida: pertanto deliberatamente
non prescrive una modalità di diagnosi, che viene lasciata al giudizio
clinico del medico
. BIF Lug-Ott-N. 4-5