VEC102 STEP 2 Medical History

STEP 2
Storia medica della vittima e informazioni sulla
violenza
(STAMPARE)
01. Nome della Vittima:_________________________________________________________________________
02. Data di Nascita:_______________
05. Stato Civile: Single
3.  Uomo  Donna
 Coniugato
 Seperato
4. Razza______________________________
 Divoziato  Vedovo
06. Data e ora dell’asserita Violenza: _____/_____/_____
07. Data e ora dell’esame in Ospedale:
_____/_____/_____
_____:_____
_____:_____
08. Medico intervenuto:
9. Infermiere:
10. Prima dell’attività di repertamento il Paziente ha:
 Bagno/Doccia
 Lavato la bocca
 Defecato
 Doccia
 Cambiato i Vestiti
 Vomitato
 Spazzolato i denti
 Urinato
 Bevuto
Tentata
11. C’è stata penetrazione della: Vagina
Perpetrato Eiaculazione
SiNoNon so






Ano






Bocca






12. Contatto Sessuale Oro/Genitale:  Fellatio  Cunnilingus
13. L’assalitore ha utilizzato:  Lubricante  Condom
 Inserito oggetti______________________________
SI
NO
14. La vittima era nel periodo mestruale quando è avvenuta la violenza?


15. Nelle 72 ore precedenti ci soono stati coiti consensuali?
 
Se Si, Data:_________________ e Ora:______________
Se Si, è stato usato un Condom/Preservativo?

16. La vittima è incinta?




Se Si. durata della gravidanza_____________________
17. Ferite nella vittima che abbiano provocato sanguinamento?

Se Si, descrivere:__________________________________________________________________________
18. Numero degli Assalitori:______________________________________________________________________
19 Razza degli Assalitori se nota:________________________________________________________________
20. Relazione tra Assalitore/i e Vittima:
 Sconosciuto  Conosente  Parente (specificare):____________________________________________
21. Ferite nell’assalitore/i che abbiano provocato sanguinamento?
 Si
 No
Se Si, descrivere:__________________________________________________________________________ 22. La vittima ha effettuato medicazioni prima o dopo aver subito la violenza?
 Non so
 Si
 No
Se Si, descrivere:__________________________________________________________________________
23. E’ stata usata qualche forma di coercizione?
 Coltello
 Pistola
 Si
 Strangolamento
 No
Se Si,
 Pugni
 Minacce verbali
 Altro:__________________________________________________________________________________
24. Comportamento emozionale della vittima; es. pianto, rabbia, agitata, letargica, impaurita, shockata, depressa,
etc._____________________________________________________________________________________
25. Descrizione dell’apparenza esteriore della vittima;es abiti laceri, senza scarpe, ecc.:______________________
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26. descrizione della vittima di asserita violenza:_____________________________________________________
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Firma del Medico Esaminante
OSPEDALE/MEDICO- (Copia Bianca)
SIRCHIE Products • Vehicles • Training
Data
KIT BOX - (Copia Gialla)
FORZE DI POLIZIA - (Copia Rosa)
CAT. NO. VEC102