Modello B - Onorificenza vittima del terrorismo

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Modello B - Onorificenza vittima del terrorismo
ISTANZA CONCESSIONE ONORIFICENZA VITTIMA DEL TERRORISMO
MOD. B – superstiti deceduto
Al Ministero dell’Interno
Dipartimento per le Libertà Civili e l’Immigrazione
ROMA
per il tramite della
Prefettura – Ufficio Territoriale del Governo di
_____________________________
(completare con capoluogo della
provincia in cui il richiedente è
anagraficamente residente)
_L_ sottoscritto/a _________________________________________________________________
nato/a a____________________________________ il ___________________________________
residente a___________________________ via____________________________________ n.__
telef. ____________________________________ cell.___________________________________
e-mail____________________________________________
in qualità di __________________ (precisare il tipo e grado di parentela con la persona deceduta)
del/la Sig./ra _______________________________________(indicare nome e cognome della
vittima), deceduto/a a seguito dell’atto terroristico verificatosi il _____________ (indicare la data
dell’evento) a___________________________________________ (indicare il luogo dell’evento),
rivolge istanza a codesto Ministero perché venga concessa l’Onorificenza di vittima del terrorismo
ai sensi dell’art. 34, commi 2 bis e seguenti, della legge 29 novembre 2007, n. 222 e del decreto del
Ministro dell’Interno del 6 maggio 2008.
DICHIARA
il/la Sig./ra________________ è stato/a riconosciuto/a vittima del terrorismo con D.M. n.
________________ in data _______________ del _________________________________.
Ad integrazione della presente istanza, allega copia del documento di identità.
______________ , _______________
(luogo)
(data)
In fede ____________________________
(firma)