Modello B - Onorificenza vittima del terrorismo
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Modello B - Onorificenza vittima del terrorismo
ISTANZA CONCESSIONE ONORIFICENZA VITTIMA DEL TERRORISMO MOD. B – superstiti deceduto Al Ministero dell’Interno Dipartimento per le Libertà Civili e l’Immigrazione ROMA per il tramite della Prefettura – Ufficio Territoriale del Governo di _____________________________ (completare con capoluogo della provincia in cui il richiedente è anagraficamente residente) _L_ sottoscritto/a _________________________________________________________________ nato/a a____________________________________ il ___________________________________ residente a___________________________ via____________________________________ n.__ telef. ____________________________________ cell.___________________________________ e-mail____________________________________________ in qualità di __________________ (precisare il tipo e grado di parentela con la persona deceduta) del/la Sig./ra _______________________________________(indicare nome e cognome della vittima), deceduto/a a seguito dell’atto terroristico verificatosi il _____________ (indicare la data dell’evento) a___________________________________________ (indicare il luogo dell’evento), rivolge istanza a codesto Ministero perché venga concessa l’Onorificenza di vittima del terrorismo ai sensi dell’art. 34, commi 2 bis e seguenti, della legge 29 novembre 2007, n. 222 e del decreto del Ministro dell’Interno del 6 maggio 2008. DICHIARA il/la Sig./ra________________ è stato/a riconosciuto/a vittima del terrorismo con D.M. n. ________________ in data _______________ del _________________________________. Ad integrazione della presente istanza, allega copia del documento di identità. ______________ , _______________ (luogo) (data) In fede ____________________________ (firma)