Domanda di apertura di una Sala Giochi leciti e/o apparecchi

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Bollo
Euro 14,62
Domanda di apertura di una Sala Giochi leciti e/o
apparecchi automatici di cui agli artt. 86 e 110 del Testo Unico di
Pubblica Sicurezza R.D. 18 giugno 1931, n. 773
Il sottoscritto/a _____________________________________________________________________
nato a_________________________ il _______________ residente in ________________________
via/piazza ________________________________ n. ____ C.F. : _____________________________
in qualità di:
Titolare dell’omonima ditta individuale;
Legale rappresentante della ditta ___________________________________________________
con sede in __________________________________ Via __________________________ n. _____
Partita IVA/codice fiscale : ________________________________ Tel. _____________________
CHIEDE
Il rilascio della licenza per nuova apertura di un esercizio di_____________________________
_________________________________________________________________________________;
Ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 19 della Legge n. 241/90 e successive modificazioni, e
ai fini dell’art. 86, commi 1 e 3 del T.U.L.P.S.
DENUNCIA
l’installazione di: (barrare la fattispecie che interessa):
Biliardo
Gioco delle carte
Freccette
Altro (descrivere)__________________________________________________________
N. ________apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento e
da gioco di abilità di cui all’art. 110 comma 6 del T.U.L.P.S. 773/31 come modificato dall’art. 22 della
Legge n. 289/2002 aventi le seguenti caratteristiche:
si attivano solo con l’introduzione di moneta metallica, nei quali gli elementi di abilità o trattenimento sono preponderanti rispetto all’elemento
aleatorio; il costo della partita non supera 50 centesimi di euro; la durata di ciascuna partita è compresa tra sette e tredici secondi;
distribuiscono vincite in denaro, ciascuna comunque di valore non superiore a 50 euro, erogate dalla macchina subito dopo la sua
conclusione ed esclusivamente in monete metalliche. Le vincite, computate dall’apparecchio e dal congegno, in modo non predeterminabile,
su un ciclo di 14.000 partite, risultano non inferiori al 75% delle scommesse giocate. Non devono riprodurre neppure parzialmente le regole
fondamentali del gioco del poker.
N. ________ apparecchi e congegni per il gioco di tipo elettromeccanico privi di monitor di cui
all’art. 110 c. 7 lett. a) del T.U.L.P.S. come modificato dall’art. 22 della Legge n. 289/2002
aventi le seguenti caratteristiche:
si attivano unicamente con l’introduzione di monete metalliche, di valore complessivo non superiore per ciascuna partita a 1 euro;
distribuiscono, direttamente e immediatamente dopo la conclusione della partita, premi consistenti in prodotti di piccola oggettistica, non
convertibili in denaro o scambiabili con premi di diversa specie; il valore complessivo di ogni premio non è superiore a 20 volte il costo della
partita. Non devono riprodurre neppure parzialmente le regole fondamentali del gioco del poker.
N. ________ apparecchi e congegni per il gioco di cui all’art. 110 c. 7 lett. c) del T.U.L.P.S.
come modificato dall’art. 22 della Legge n. 289/2002 aventi le seguenti caratteristiche:
basati sulla sola abilità fisica, mentale o strategica; non distribuiscono premi; la durata della partita può variare in relazione all’abilità del
giocatore; il costo della singola partita può essere superiore a 50 centesimi di euro. Non devono riprodurre neppure parzialmente le regole
fondamentali del gioco del poker.
A tale scopo, il sottoscritto consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R.
445/2000 e dall’art. 483 C.P. nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti,
DICHIARA
ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000
• di essere in possesso del certificato di abitabilità/agibilità, dal quale risulta il vincolo alla specifica
destinazione d’uso, rilasciato dal Settore _____________________________ in data
______________;
• che la capienza della sala giochi:
non supera le 100 presenze;
supera le 100 presenze e pertanto dichiara di essere in possesso del certificato di
prevenzione incendi rilasciato dal Comando provinciale VV.FF. in data _____________;
• di essere in possesso di nulla osta dell’Azienda USL 20 sulla igienicità dei locali dell’esercizio
rilasciato in data ______________;
• di essere in possesso del nulla osta, rilasciato dal Settore Ecologia in data _________________, in
ordine a quanto previsto dall’art. 8 della Legge n. 447/95;
• di essere in possesso della relazione di un tecnico iscritto all’Albo professionale attestante che il
locale sopporta il sovraccarico conseguente rilasciato in data ______________ (Solo se vengono
installati bigliardi);
• di non aver riportato condanne di cui agli artt. 11 e 92 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 18.06.1931
n. 773 e di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale, né di
essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza;
• che il numero degli apparecchi installati, di cui all’art. 110, comma 6, non supera il numero
complessivo delle altre tipologie di apparecchi;
• che gli apparecchi da trattenimento e/o i giochi oggetto di denuncia sono omologati e conformi alle
disposizioni vigenti in materia di sicurezza e prevenzione infortuni, nonché alle disposizioni di cui agli
artt. 86 e 110 del T.U.L.P.S. R.D. n. 773/1931;
• che sussistono i presupposti e i requisiti prescritti dalla legge per lo svolgimento dell’attività;
Il sottoscritto dichiara, ai fini antimafia, ai sensi dell’art. 5 del D.P.R. 252/98:
(Per le ditte individuali) che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza
o di sospensione di cui all’art. 10 della L. 575/65;
(Per le Società) che nei confronti della Società rappresentata non sussistono le cause di divieto,
di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della L. 575/65 e di non essere a conoscenza
dell’esistenza di tali cause nei confronti dei soci amministratori:
• per S.n.c.: tutti i soci;
• per S.a.s.: i soci accomandatari;
• per S.r.l., S.p.A. e Soc. Coop.: legale rappresentante e membri consiglio di
amministrazione
COGNOME
NOME
LUOGO E DATA DI NASCITA
Si impegna:
• a far rispettare l’osservanza della vigente tabella dei giochi proibiti di cui all’art. 110
comma 1 del T.U.L.P.S. e ad esporla in luogo ben visibile e leggibile nell’esercizio;
• che gli apparecchi o congegni di cui all’art. 110, c. 6 del T.U.L.P.S. non siano contigui agli
apparecchi di altre tipologie, e non siano installati all’esterno dell’ esercizio;
• a comunicare qualsiasi variazione del numero o della tipologia dei giochi e degli apparecchi
per il gioco lecito, presentando una nuova denuncia di inizio attività che sostituirà la presente
denuncia.
S. Martino B.A., _____________________
_____________________________
Firma
Per l’identificazione della firma:
Si allega fotocopia del documento di riconoscimento;
La firma è apposta in presenza del funzionario addetto;
COMUNE DI SAN MARTINO BUON ALBERGO
Il dichiarante, previo accertamento dell’identità, ha firmato in mia presenza.
IL DIPENDENTE ADDETTO
data______________
_________________________
Allegati:
• Copia del documento d’identità del denunciante titolare dell’attività
• Pianta planimetrica dei locali in scala 1:100 (evidenziando la superficie adibita alla sala giochi);
• Per il gioco delle FRECCETTE: documentazione indicante l’esatta collocazione nonché gli
accorgimenti adottati ai fini di tutelare l’incolumità dei frequentatori
• Copia del permesso di soggiorno per stranieri in corso di validità delle persone (Amministratori, Soci)
indicate dall’art. 2 D.P.R. n. 252/98 (solo per cittadini extracomunitari).
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART.13 DEL D. Lgs. 30-06-2003 n.196
(CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI)
Gentile utente,
ai sensi dell’articolo 13 del D. Lgs. 30-06-2003 n.196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, in relazione ai dati personali
che La riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue:
Finalità del trattamento dei dati:
Il trattamento è diretto all’espletamento da parte del Comune di S. Martino B.A. di funzioni istituzionali in virtù di compiti attribuitigli dalla
legge e dai regolamenti;
Modalità del trattamento:
a) è realizzato attraverso operazioni o complessi di operazioni, effettuati anche senza l’ausilio di strumenti elettronici, concernenti la
raccolta, la registrazione, l’organizzazione, la conservazione, la consultazione, l’elaborazione, la selezione, l’estrazione, il raffronto,
l’utilizzo, l’interconnessione, la comunicazione e la diffusione di dati indicate dall’articolo 4 del D.Lgs.196/2003;
b) è effettuato manualmente e/o con l’ausilio di mezzi informatici e telematici, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza previste dal
titolo V del D. Lgs. n.196/2003, nei limiti dei sistemi di sicurezza e logistica e della strumentazione elettronica ed informatica in
dotazione e uso dell’Ufficio Commercio;
c) è svolto da personale con rapporto di lavoro o collaborazione con il Comune;
d)
Conferimento dei dati:
è necessario come onere per l’interessato che voglia ottenere un determinato provvedimento/servizio;
Rifiuto di conferire i dati:
l’eventuale rifiuto di conferire, da parte dell’interessato, i dati contenuti nella modulistica comporta l’impossibilità di evadere la pratica od
ottenere l’effetto previsto dalla legge e/o da regolamenti;
Comunicazione dei dati:
i dati acquisiti sono fatti oggetto di comunicazione o di diffusione, anche per via telematica, ad altri soggetti pubblici per lo svolgimento di
funzioni istituzionali, nei casi e nei modi previsti dalla legge e/o dai regolamenti. Resta peraltro fermo quanto previsto dall’art.59 del D.Lgs.
196/2003 sull’accesso ai documenti amministrativi contenenti dati personali come disciplinato dalla L.241/90 anche per quanto concerne i
dati sensibili e giudiziari.
Diritti dell’interessato:
L’articolo 7 del D. Lgs. 196/2003 conferisce all’interessato l’esercizio di specifici diritti, tra i quali, in particolare, quello di ottenere dal titolare
la conferma dell’esistenza o meno di propri dati personali e la loro comunicazione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell’origine dei
dati, nonché della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti informatici e delle finalità su cui si basa il
trattamento; di ottenere l’aggiornamento, la rettificazione, o, quando vi ha interesse, l’integrazione dei dati.
Titolari e responsabili del trattamento:
Il titolare del trattamento dei dati è il Comune di S. Martino B.A. (VR). Il responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile del
Procedimento.
Fonti di riferimento per il trattamento dei dati sensibili e giudiziari
Ai sensi degli articoli 21 comma 1 e 22 commi 2 e 3 del D.Lgs 196/2003, l’ufficio Commercio effettua il trattamento dei dati sensibili e
giudiziari indispensabili per svolgere attività istituzionali sulla base della normativa indicata nei singoli moduli di domanda o di
comunicazione/DIA.