Modulo importazione apparecchi audio e radio

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Allegato B
MODULO IMPORTAZIONE
APPARECCHI AUDIO E VIDEO
al MINISTERO DELLE POSTE E TELECOMUNICAZIONI
D.C.S.R.E. - Div. IV - Rep. I
00144 ROMA
Il/La sottoscritto/a
Cognome:___________________________________________________________________________
Nome: _____________________________________________________________________________
Luogo di nascita: ____________________________________________________________________
COMUNE (PROVINCIA) STATO
Data di nascita: __________________ , titolare del passaporto N. __________________________
rilasciato da ____________________________________________ il __________________________
AUTORITÀ E LUOGO DI RILASCIO
già residente in SVIZZERA, nella Repubblica e Cantone del TICINO, rimpatriando definitivamente
in Italia per stabilirsi presso il Comune di :
____________________________________________________________________ CAP ___________
COMUNE E PROVINCIA
al seguente indirizzo:_________________________________________________________________
consapevole delle sanzioni, anche penali, in cui può incorrere in caso di false dichiarazioni, così
come stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000,
DICHIARA,
sotto la sua responsabilità civile e penale, di importare i seguenti apparecchi audio/video:
TIPO
MARCA
Matricola / Numero seriale
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Tipo = indicare se trattasi di televisore, radio, videoregistratore, impianto stereo hi-fi, impianto home-cinema, videoproiettore, ecc.
per uso esclusivamente personale.
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LUOGO
DATA
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FIRMA
Ai sensi dell’art 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 la presente dichiarazione non necessita
dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una
pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono.
PB