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Pancreatite acuta.
Diagnosi, prognosi e trattamento
JENNIFER K. CARROLL, BRIAN HERRICK, TERESA GIPSON, SUZANNE P. LEE
La pancreatite acuta lieve presenta un basso tasso di mortalità, mentre i pazienti con pancreatite acuta grave hanno maggiori probabilità di sviluppare complicanze, e presentano tassi di mortalità molto più elevati. La determinazione dei livelli sierici di amilasi e di lipasi rimane il metodo diagnostico più diffusamente utilizzato; la ricerca sta tuttavia valutando
la possibilità di utilizzazione clinica di alcuni biomarker o di mediatori dell’infiammazione, come ad esempio i tripsinogeni.
Per la classificazione della gravità della pancreatite acuta sono disponibili diversi metodi, come i criteri di Ranson, la
scala di Imrie, la scala Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II), l’indice di gravità mediante tomografia computerizzata; per confrontare tra loro i diversi sistemi e per standardizzare i risultati ottenuti dagli studi clinici
viene diffusamente utilizzata la cosiddetta “classificazione di Atlanta”. Alcuni nuovi sviluppi delle metodiche di imaging, come l’ecografia endoscopica e la colangiopancreatografia mediante risonanza magnetica hanno ampliato lo spettro
delle opzioni disponibili per determinare la causa della pancreatite acuta, nonché per la valutazione delle complicanze. Dal
punto di vista degli outcome per il paziente l’alimentazione enterale appare preferibile all’alimentazione parenterale. Sono
in corso studi clinici per valutare, nei pazienti con necrosi infetta, il ruolo, la scelta ed il tempo di somministrazione degli
antibiotici. (Am Fam Physician 2007; 75: 1513-20. Copyright © 2007 American Academy of Family Physicians).
L
a pancreatite acuta è un processo infiammatorio reversibile del pancreas. La patologia può limitarsi
al tessuto pancreatico, ma può coinvolgere anche
tessuti peripancreatici od organi distanti. La pancreatite
acuta può manifestarsi come un attacco isolato o sotto
forma di attacchi ricorrenti. La patologia riconosce tutta
una serie di cause, e può manifestarsi in forme lievi, in
forme gravi od in forme di gravità tale da mettere in pericolo la sopravvivenza del paziente. In alcuni pazienti
può essere sufficiente un breve periodo di ricovero in ospedale; altri pazienti possono invece ritrovarsi in condizioni
critiche, con disfunzione di più organi e necessità di un
monitoraggio continuo in un reparto di terapia intensiva. La pancreatite acuta lieve presenta un tasso di mortalità molto basso (inferiore all’1%),1,2 mentre in pazienti
con pancreatite acuta grave i tassi di mortalità sono compresi tra il 10% ed il 30% (in base alla presenza di una
necrosi sterile oppure infetta).3 Negli Stati Uniti vengono ricoverati ogni anno fino a 210.000 pazienti affetti
da pancreatite acuta.1,4
Fattori di rischio
I fattori di rischio più frequenti sono le patologie della
colecisti (spesso attribuibili a coledocolitiasi) e l’assunzione cronica di alcool. La Tabella 1 elenca i principali
fattori di rischio.5 In conseguenza dell’introduzione di
nuove modalità diagnostiche, alcune recenti linee-guida
si sono dichiarate contrarie alle diagnosi di “pancreatite acuta idiopatica”.6
Presentazione clinica
Il sintomo caratteristico della pancreatite acuta è l’insorgenza acuta di un dolore persistente a livello dei qua-
Tabella 1.
Fattori di rischio per la pancreatite acuta
Alterazioni anatomiche o funzionali (es. pancreas
divisum, disfunzione dello sfintere di Oddi)
Patologie autoimmunitarie (es. lupus eritematoso
sistemico)
Coledocolitiasi
Assunzione cronica di alcool
Alterazioni congenite
Ipertrigliceridemia da farmaci (livelli di trigliceridi
superiori a 1000 mg/dL [11,30 mmol/L])
Calcolosi biliare
Ipercalcemia, iperparatiroidismo
Ipotermia
Idiopatica
Infezioni (es. virali, batteriche, parassiti, funghi)
Tumori pancreatici o ampollari
Traumatica o post-interventi diagnostici o chirurgici (es. colangiopancreatografia retrograda per via
endoscopica, interventi chirurgici addominali)
Vascolari (es. vasculiti)
Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 5
dranti superiori dell’addome, solitamente associato a nausea e vomito. Le tipiche localizzazioni del dolore sono
le regioni epigastrica e periombelicale. Il dolore può irradiarsi al dorso, al torace, ai fianchi, ai quadranti addominali inferiori. I pazienti sono tipicamente agitati, e
nel tentativo di alleviare il dolore flettono il tronco in
avanti (posizione con le ginocchia contro il torace), in
quanto la posizione supina può esacerbare la sintomatologia dolorosa.7 I reperti riscontrabili all’esame obiettivo
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Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy,
Tassonomia della forza delle evidenze)*: Indicazioni per la pratica clinica
Indicazione clinica
Livello di Referenze
evidenza bibliografiche
A
36
Nei pazienti con pancreatite grave l’alimentazione enterale totale è altrettanto efficace o più
efficace dell’alimentazione parenterale totale
Occorre valutare la presenza di cause meno frequenti di pancreatite (es. disfunzione dello
C
29
sfintere di Oddi, pancreas divisum, stenosi del dotto pancreatico), mediante colangiopancreatografia retrograda endoscopica
La diagnosi di pancreatite acuta viene posta mediante tomografia computerizzata con mezzo C
27
di contrasto
Nei pazienti con pancreatite necrotica è controverso se la somministrazione di antibiotici sia B
37,38
in grado o meno di ridurre i tassi di mortalità
Una colangiopancreatografia retrograda endoscopica urgente è indicata nei pazienti affetti o A
30
a rischio di sepsi biliare, ostruzione biliare, colangite, ittero persistente o ingravescente
A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente#; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di
qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia§, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi
clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml.
sono variabili, e possono comprendere febbre, ipotensione, dolore intenso alla palpazione dell’addome, contrattura di difesa della muscolatura addominale, distress
respiratorio, disfunzione addominale.2,8
Diagnosi
Non esiste un singolo esame di laboratorio o un singolo segno clinico che possano essere considerati patognomonici per la pancreatite acuta; sono attualmente in
fase di valutazione diversi biomarker e mediatori dell’infiammazione che potrebbero rivelarsi utili nel determinare la gravità della patologia. La valutazione di laboratorio iniziale dovrebbe comprendere i seguenti esami:
livelli di amilasi e di lipasi; esame emocromocitometrico
completo con formula leucocitaria; quadro metabolico
(azoto ureico, creatinina, glucosio, calcio); trigliceridi;
emogasanalisi.9
L’amilasi e la lipasi, enzimi secreti dalle cellule acinose
del pancreas, rappresentano i marker di laboratorio più
frequentemente utilizzati per porre la diagnosi di pancreatite acuta5,10 (Tabella 25,11). Un aumento dei livelli sierici di amilasi e di lipasi può tuttavia essere aspecifico,
e può essere influenzato da fattori come il tempo del prelievo dopo la comparsa dei sintomi, la presenza di altri
processi patologici intra-addominali, la presenza di patologie croniche associate (ad esempio un’insufficienza
renale).11,12
In pazienti alcolisti con pancreatite acuta i livelli di amilasi possono essere normali, in particolare nei casi in cui
i pazienti hanno una storia di attacchi di pancreatite alcolica; in questi casi l’esecuzione di esami seriati può non
essere utile. I livelli plasmatici di lipasi sono più sensibili e specifici rispetto ai livelli plasmatici di amilasi.11,13
Studi recenti hanno valutato alcuni altri marker biologici
che potrebbero essere utili per determinare la gravità e
la prognosi della pancreatite acuta (Tabella 25,11). Tra di
essi, risultati promettenti sono stati ottenuti per i tripsinogeni e per le proteasi pancreatiche coinvolte nei processi di autodigestione tipici della pancreatite acuta. Altri potenziali marker sierologici comprendono il peptide
di attivazione del tripsinogeno, la proteina C-reattiva, la
procalcitonina, la fosfolipasi A2, nonché le citochine interleuchina-6 e interleuchina-8.11,12,14,15 La disponibilità
clinica di questi marker è attualmente limitata; esiste comunque un notevole interesse circa la possibilità che i
marker di risposta immunitaria e di danno pancreatico
possano rivelarsi utili, in associazione ai metodi di imaging, per una valutazione affidabile della gravità della
pancreatite acuta.
Prognosi
Nella distinzione tra pazienti con pancreatite acuta lieve
e pazienti con pancreatite acuta grave sono importanti
la tempestività della valutazione e la stratificazione del
rischio. La distinzione riveste un’importanza critica, dal
momento che i pazienti con pancreatite acuta grave necessitano spesso di un ricovero in un reparto di terapia
intensiva. Per determinare la gravità della pancreatite
sono disponibili diverse scale di valutazione. Alcuni studi
recenti hanno cercato di confrontare tra loro la capacità
predittiva delle diverse scale.
Per la determinazione del rischio di outcome avversi (compreso il decesso) sono stati sviluppati e convalidati diversi16metodi, comprendenti i cosiddetti criteri di Ranson, la scala di Imre,17 la scala denominata Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II),16 nonché l’indice
di gravità mediante tomografia computeriz19
zata (TC) (Tabella 316-19).
Secondo alcuni studi l’indice di gravità mediante TC presenterebbe alcuni vantaggi rispetto agli altri metodi. Un
punteggio pari o superiore a 5 sarebbe ad esempio correlato ad un ricovero in ospedale prolungato ed a tassi
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più elevati di mortalità e morbilità;20 tale punteggio si
assocerebbe ad un aumento di 15 volte del rischio di
morte. Non sono state invece descritte associazioni tra i
tassi di mortalità o la durata del ricovero ed i risultati ottenuti applicando i criteri di Ranson od i punteggi della
scala APACHE II.20
Anche secondo un altro studio l’indice di gravità mediante TC avrebbe un valore predittivo più forte, rispetto
ai criteri di Ranson ed alla scala APACHE II, nell’individuare una pancreatite acuta grave;21 in tale studio, tuttavia, l’indice di gravità mediante TC è stato determinato 72 ore dopo il ricovero, mentre i criteri di Ranson
ed i punteggi APACHE II sono stati determinati, rispettivamente, dopo 24 e 48 ore dal ricovero.21
Secondo un altro studio, di tipo osservazionale, l’indice
di gravità mediante TC, quando viene determinato entro 48 ore risulterebbe meglio correlato, rispetto ai criteri di Ranson, allo sviluppo di complicanze ed ai tassi
di mortalità.22 In considerazione dei diversi sistemi disponibili è stato messo a punto un metodo (Atlanta Classification of Severe Acute Pancreatitis)23 volto a consentire
un confronto tra i diversi sistemi prognostici nell’individuazione di una pancreatite acuta grave. La Atlanta
Classification si è rivelata utile anche per la standardizzazione dei risultati ottenuti dai diversi studi clinici.
La Tabella 4 riassume le evidenze disponibili per quanto
riguarda il confronto tra i diversi sistemi prognostici, ad
esempio nella capacità di escludere una pancreatite acuta
grave.8,21,24 Tanto più elevato è il punteggio prognostico,
tanto più scarso risulta l’outcome clinico (compresa la mor-
talità). Indipendentemente dai sistemi prognostici utilizzati, il riscontro di segni di insufficienza d’organo entro 24 ore dal ricovero aumenta in maniera significativa il rischio di morte; le risposte fisiologiche al trattamento vanno pertanto attentamente monitorate.25
I miglioramenti delle tecniche radiologiche
di imaging
Esami di imaging radiologico possono essere utilizzati per
confermare od escludere la diagnosi clinica, per identificare la causa della patologia, per impostare e guidare la
terapia. Le metodiche di imaging tradizionali comprendono la radiografia standard, l’ecografia addominale, la
TC e la colangiopancreatografia retrograda endoscopica
(CPRE); altre opzioni, più recenti, comprendono l’ecografia per via endoscopica e la colangiopancreatografia
mediante risonanza magnetica (CPRM).
Per definire la presenza di una colelitiasi può essere utilizzata un’ecografia transaddominale.9 La presenza di gas
a livello dell’intestino può limitare l’accuratezza dell’imaging del pancreas; nei casi in cui la visualizzazione è
possibile l’esame può evidenziare eventuali ingrandimenti dell’organo, modificazioni della struttura del tessuto pancreatico, la presenza di liquido a livello peripancreatico.26 La metodica standard di imaging della pancreatite acuta è la TC con mezzo di contrasto.27 La TC non è
in genere indicata nei pazienti con pancreatite acuta lieve,
non complicata, ed andrebbe riservata ai casi in cui si evidenzia un aggravamento, biologico o clinico.13 Non è
chiaro se l’esecuzione di routine della TC determini o meno
Tabella 2. Marker sierologici per la determinazione della diagnosi e della prognosi in pazienti con pancreatite acuta
Esame di laboratorio
Alanina transaminasi
Tempo di
Obiettivo
insorgenza (ore)
12-24
Diagnosi ed eziologia
Amilasi
2-12
Diagnosi
Proteina C-reattiva
24-48
Stima della gravità
Interleuchina-6
Interleuchina-8
Lipasi
18-48
12-24
4-8
Stima della gravità
Stima della gravità
Diagnosi
Fosfolipasi A2
24
Stima della gravità
Procalcitonina
24-36
Stima della gravità
Peptide di attivazione Entro
Diagnosi e stima
del tripsinogeno
alcune ore
della gravità
Indicazioni tratte dalle referenze bibliografiche 5 e 11
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Osservazioni cliniche / limitazioni
Associata a pancreatite da calcolosi biliare; in presenza
di pancreatite acuta, un aumento dei livelli di 3 volte o
più possiede un valore predittivo positivo del 95% nella
diagnosi di una pancreatite acuta da calcolosi biliare
Più accurata quando i livelli sono almeno 2 volte superiori al limite superiore della norma; i livelli di amilasi
e la sensibilità dell’esame diminuiscono con il passare
del tempo dopo l’insorgenza dei sintomi
Marker tardivo; livelli elevati sono associati a necrosi
pancreatica
Indicazione precoce della gravità
Indicazione precoce della gravità
Sensibilità più elevata nella pancreatite da assunzione di
alcool; più specifica e sensibile dell’amilasi nel diagnosticare una pancreatite acuta
Associata allo sviluppo di necrosi pancreatica e di insufficienza polmonare
Stima precoce della gravità; concentrazioni elevate in
presenza di necrosi infetta
Marker precoce di pancreatite acuta
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un aumento della durata del ricovero in ospedale;28 il
rischio potenziale di mortalità indotta dal mezzo di contrasto limita, in alcuni pazienti, le possibilità di eseguire
l’esame. L’imaging mediante risonanza magnetica non
viene comunemente utilizzato; l’esame può essere indiTabella 3.
Criteri clinici utilizzati dai sistemi di valutazione prognostica della pancreatite acuta
Scala di valutazione APACHE II
L’equazione per il calcolo del punteggio comprende
i seguenti fattori: età, temperature rettale, pressione
arteriosa media, frequenza cardiaca, PaO2, pH arterioso,
potassio sierico, sodio sierico, creatinina sierica, ematocrito, conta leucocitaria, punteggio alla Glasgow Coma
Scale, condizioni croniche di salute
Punteggio: le indicazioni per il calcolo sono disponibili presso il sito http://www.sfar.org/scores2/apache22.
html#calcul
Indice di gravità mediante TC
Grado TC
A: indica un pancreas normale (0 punti)
B: indica un pancreas edematoso (1 punto)
C: equivale a B con l’aggiunta di lievi modificazioni
extrapancreatiche (2 punti)
D: indica gravi modificazioni extrapancreatiche più una
raccolta di liquido (3 punti)
E: indica raccolte di liquidi multiple o estese
Punteggio di valutazione della necrosi
Nessuna (0 punti)
Più di 1/3 (2 punti)
Più di un terzo ma meno della metà (4 punti)
Più della metà (6 punti)
Punteggio: grado TC + punteggio di necrosi
Scala di valutazione di Imrie
Età superiore a 55 anni
Conta leucocitaria > 15000/mm3 (15,0 x 109/L)
Glicemia > 180 mg/dL (10 mmol/L), in pazienti non
diabetici
Livelli sierici di lattico deidrogenasi > 600 U/L
Livelli sierici di AST o di ALT > 100 U/L
Livelli sierici di calcio < 8 mg/dL
PaO2 < 60 mmHg
Livelli sierici di albumina < 3,2 g/dL (32 g/L)
Livelli sierici di urea > 45 mg/dL (16,0 mmol/L)
Punteggio: un punto per ogni criterio soddisfatto entro
48 ore dal ricovero in ospedale
Criteri di Ranson
In occasione del ricovero o in occasione della diagnosi:
Età > 55 anni
Conta leucocitaria > 16000/mm3 (16,0 x 109/L)
Glicemia > 200 mg/dL (11,1 mmol/L)
Livelli sierici di lattico deidrogenasi > 350/L
AST > 250 U/L
Nel corso delle 48 ore iniziali:
Diminuzione di più del 10% dell’ematocrito
Aumento > 5 mg/dL (1,8 mmol/L) dell’azoto ureico
Calcemia <8 mg/dL (2 mmol/L)
Deficit di basi > 4 mmol/L (4 mEq/L)
Sequestro di liquidi > 6000 mL
PaO2 < 60 mmHg
Punteggio: un punto per ogni criterio soddisfatto
APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; PaO2 = pressione parziale di O2 a livello arterioso;
TC = tomografia computerizzata; AST = aspartato transaminasi; ALT = alanina transaminasi.
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 16-19
cato nei casi in cui occorra ottenere una migliore visualizzazione dell’infiammazione, della necrosi, o di eventuali raccolte di liquido a livello peripancreatico.13
La CPRE è utile nella valutazione di cause meno frequenti
di pancreatite acuta, come ad esempio microlitiasi, pancreas divisum, stenosi del dotto pancreatico (di natura benigna o maligna).29 L’esecuzione di urgenza di una CPRE
è indicata nei pazienti a rischio o con evidenze di sepsi
biliare, nei pazienti affetti da pancreatite grave con ostruzione biliare, colangite, elevazione dei livelli di bilirubina, ittero persistente e ingravescente, oppure nei pazienti con dolore ingravescente ma con esame ecografico
normale; questi pazienti possono infatti necessitare di un
intervento chirurgico o gastroenterologico più urgente.30,31
In pazienti con grave pancreatite da calcolosi l’esecuzione
precoce di una CPRE riduce i tassi di morbilità e di mortalità.32
La CPRM rappresenta una metodica più moderna, non
invasiva, che viene a volte definita “pancreatogramma”.33
La CPRM può essere condotta pre-operatoriamente
per determinare quali pazienti potrebbero trarre beneficio da una CPRE.27 La CPRM risulta altrettanto accurata della TC con mezzo di contrasto nel valutare la gravità della pancreatite o nell’identificare la presenza di una
necrosi pancreatica.32 A differenza della CPRE, la CPRM
non offre la possibilità di intervenire per l’estrazione di
calcoli, per l’inserimento di uno stent, o per l’esecuzione
di un esame bioptico. La CPRM è inoltre meno sensibile
nell’individuazione di calcoli di piccole dimensioni (diametro inferiore a 4 mm), piccole lesioni ampollari, stenosi duttali.33 La CPRM è invece in grado di valutare cisti pancreatiche e peripancreatiche.34 La metodica risulta
utile in pazienti in cui l’esecuzione di una CPRE non è
possibile, oppure non ha avuto successo.32
Un’altra metodica recente è l’ecografia endoscopica. Il
metodo è altamente accurato nel documentare la presenza di calcoli o di neoplasie, ma viene utilizzato
meno frequentemente rispetto alla CPRE. L’ecografia
endoscopica è utile in pazienti obesi e nei pazienti con
ileo, e può essere utile per determinare quali pazienti con
pancreatite acuta potrebbero31trarre i maggiori benefici
da una CPRE terapeutica. L’ecografia endoscopica
può essere utile per assistere durante il drenaggio endoscopico di cisti transmurali e di ascessi.
L’introduzione dell’ecografia endoscopica e della CPRM
ha ampliato lo spettro delle opzioni disponibili per la ricerca delle cause della pancreatite acuta. La Tabella 5 presenta un confronto della sensibilità e della specificità delle
diverse metodiche di imaging disponibili.8,13,26,32
Trattamento della pancreatite acuta
Nei pazienti con pancreatite acuta gli interventi terapeutici essenziali comprendono un’aggressiva terapia di ripristino della volemia, il controllo del dolore, un attento
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Tabella 4.
Outcome clinici e valore predittivo dei sistemi di valutazione prognostica della pancreatite acuta
Sistema di
valutazione
Punteggio alla scala
APACHE II >= 8
dopo 24 ore
Outcome associati
Rapporto di
Rapporto di
probabilità positivo probabilità negativo
1,7 - 4,0
0,25
Necessità di ricovero in reparto di terapia intensiva,
pancreatite acuta grave, infezioni pancreatiche secondarie, necrosi pancreatica, mortalità, insufficienza
di organi, aumento della durata del ricovero
Punteggio >=3
Mortalità, pancreatite acuta grave, raccolte di liqui- 4,6
alla scala di Imrie
do pancreatico
Punteggio in base ai Gravi complicanze, pancreatite acuta grave, insuf2,4-2,5
criteri di Ranson >3 ficienza di organi, necrosi pancreatica, mortalità,
a 48 ore
aumento della durata del ricovero
APACHE II = Acute Physiology and Chronic Health Evaluation.
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 8, 21, 24.
monitoraggio della situazione emodinamica e della volemia, un’attenta valutazione delle necessità nutrizionali, il monitoraggio delle complicanze. Questi aspetti
sono discussi in dettaglio in numerose review e lineeguida.6,9,35 Il presente articolo fornirà pertanto solo un
sintetico aggiornamento riguardante alcuni recenti
sviluppi in due importanti aspetti del trattamento, e cioè
l’alimentazione del paziente ed il ruolo degli antibiotici.
Le decisioni che il medico deve prendere riguardanti l’alimentazione dei pazienti con pancreatite acuta risultano
spesso impegnative; almeno in parte le difficoltà derivano dal fatto che, “storicamente”, nei pazienti con pancreatite acuta era ritenuto necessario il cosiddetto “riposo
pancreatico”. È stato invece dimostrato che in questi pazienti l’alimentazione enterale totale ottiene dei chiari
effetti benefici nei pazienti. Secondo una meta-analisi
condotta sull’argomento l’alimentazione enterale totale
sarebbe altrettanto efficace, se non più efficace, rispetto
all’alimentazione parenterale totale.36 Per definire quale
Tabella 5. Confronto tra le tecniche di imaging
della pancreatite acuta
Tecnica di imaging
Tomografia computerizzata con
mezzo di contrasto
Ecografia
endoscopica
Colangiopancreatografia con
risonanza
magnetica
Efficacia
Sensibilità 78% e specificità 86%
per pancreatite acuta grave
Sensibilità 100% e specificità 91%
per calcolosi biliare
Sensibilità 81-100% per calcoli del
dotto biliare comune
Valore predittivo negativo del 98%
e valore predittivo positivo del 94%
per calcoli del dotto biliare
Altrettanto accurata della tomografia computerizzata con mezzo di
contrasto nello stimare la gravità
della pancreatite acuta e nell’identificare la necrosi pancreatica
Imaging con risoSensibilità 83% e specificità 91%
nanza magnetica
nell’identificare una pancreatite
acuta grave
Ecografia
Sensibilità 87-98% nell’identificatransaddominale
zione di calcoli biliari
Informazioni tratte dalla referenze bibliografiche 8, 13, 26 e 32.
0,36
0,47
tipo di alimentazione enterale totale (orale, naso-gastrica,
naso-digiunale) sia in grado di ottenere i migliori benefici sugli outcome dei pazienti sono necessarie ulteriori
ricerche. Secondo diversi studi randomizzati l’alimentazione naso-digiunale sarebbe in grado di ridurre morbilità e mortalità; tale effetto è probabilmente attribuibile
alla prevenzione di necrosi infette, grazie all’inibizione
della traslocazione batterica a partenza dall’intestino.15
L’alimentazione naso-digiunale risulta spesso l’opzione
preferita nei pazienti con pancreatite grave; l’intervento
non è possibile in presenza di ileo.
Una delle complicanze tardive della pancreatite acuta
grave è la necrosi pancreatica. Nei casi in cui il tessuto
necrotico si infetta i tassi di mortalità aumentano. È stato
dimostrato che nei pazienti con pancreatite acuta grave
la somministrazione di antibiotici ottiene un miglioramento degli outcome. D’altro canto, un recente studio randomizzato e controllato, a doppio cieco, condotto su 114
pazienti con pancreatite acuta necrotica trattati con ciprofloxacina, metronidazolo o placebo, non ha descritto
differenze significative tra i gruppi di trattamento per
quanto riguarda i tassi di necrosi pancreatica infetta, di
complicanze sistemiche, nonché per i tassi di mortalità.37
Secondo una meta-analisi la somministrazione di antibiotici sarebbe invece in grado di ridurre i tassi di sepsi
pancreatica, di infezioni extra-pancreatiche, di interventi
chirurgici, ed i tassi di mortalità.38 Le evidenze riguardanti la somministrazione di antibiotici a pazienti con
pancreatite necrotica non sono pertanto univoche; i benefici ottenibili vanno attentamente valutati in relazione
ai rischi (effetti collaterali, sviluppo di infezioni micotiche, sviluppo di resistenza ai farmaci).
In presenza di una necrosi infetta può essere necessario
ricorrere all’asportazione chirurgica dei tessuti necrotici.
Nei casi di necrosi sterile l’intervento chirurgico è indicato solo nei casi in cui le condizioni cliniche del paziente presentano un deterioramento, oppure nei casi in
cui non si osserva un miglioramento. L’intervento chirurgico non viene in genere condotto prima che siano
trascorse 2 settimane dall’insorgenza dei sintomi. È stato
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Figura 1. Valutazione e trattamento della pancreatite acuta.
Sintomi soggettivi
Insorgenza acuta di un dolore addominale epigastrico costante, grave, con irradiazione al dorso, associato a nausea e vomito; il dolore si attenua se il paziente flette il tronco in avanti; anamnesi patologica: alcolismo cronico, calcolosi biliare.
Sintomi oggettivi
Lieve: paziente agitato, febbre non grave, tachicardia, lieve dolore alla palpazione a livello epigastrico.
Grave: stessi sintomi descritti qui sopra, più dolore marcato alla palpazione dell’addome, con contrattura di difesa e
distensione addominale; assenza dei borborigmi intestinali; segni sistemici di ipotensione, possibile una condizione di
shock; ittero; possibili segni a livello polmonare (es. rantoli crepitanti, edema polmonare).
Esami di laboratorio: aumento dei livelli sierici e/o urinari degli enzimi pancreatici (es. amilasi, lipasi, proteina
C-reattiva, o peptide di attivazione del tripsinogeno); prendere in considerazione l’esecuzione di test di funzionalità
epatica, calcemia, trigliceridemia, albuminemia, esame emocromocitometrico completo, emogasanalisi, glucosio.
Imaging: Ecografia, TC con mezzo di contrasto o imaging con risonanza magnetica (in presenza di un aumento di creatinina sierica), e CPRM o CPRE (in presenza di un sospetto elevato di calcoli del dotto biliare comune)
Diagnosi differenziale
Consumo acuto o cronico di alcool; colelitiasi; ulcera peptica; ulcera perforata; appendicite in fase precoce; ostruzione
del colon; ischemia mesenterica; farmaci; ipertrigliceridemia; ipercalcemia; infezioni; lesioni post-traumatiche; gravidanza; alterazioni polmonari, renali o cardiovascolari.
Valutazione
Pancreatite acuta lieve
Pancreatite acuta grave
Trattamento della pancreatite
acuta lieve
- Aggressiva reidratazione
(es. destrosio in soluzione salina
normale, 1 L/ora fino ad ottenere
una normale emissione di urina)
- Sollievo del dolore (morfina)
- Una volta che il dolore migliora
e gli esami di laboratorio si
normalizzano, supporto
nutrizionale enterale
- Monitoraggio dei parametri emodinamici e di laboratorio/sierici
Criteri di Ranson
>=3
>3
APACHE II
<8
>=8
Indice di gravità TC
<7
>=7
Trattamento della pancreatite acuta grave
- Prendere in considerazione il ricovero in un reparto di terapia intensiva
- Eliminare l’alimentazione orale per le prime 48 ore
- Aggressivo ripristino della volemia
- Supporto nutrizione (preferibile per via enterale)
- Se si sospettano calcoli ed ittero ostruttivo prendere in considerazione una CPRE
d’urgenza
- Sollievo dal dolore (morfina)
- Identificare la presenza di necrosi pancreatica o peripancreatica
- Se si sospetta un’infezione prendere in considerazione la somministrazione di
antibiotici
- Prendere in considerazione il consulto di un gastroenterologo, di un chirurgo, e/o
di specialisti di interventi per via radiologica
Figura 1. Algoritmo per la valutazione ed il trattamento della pancreatite acuta. (TC = tomografia computerizzata; MRI
= imaging mediante risonanza magnetica; CPRM = colangiopancreatografia con risonanza magnetica; CPRE = colangiopancreatografia retrograda endoscopica; APACHE II = Acute Physiology and Chronic Health Evaluation).
Informazioni tratte dalla referenze bibliografiche 4, 7-9, 11, 15 e 35.
dimostrato che questo “ritardo” diminuisce i tassi di mortalità.9,39 Anche le tecniche chirurgiche disponibili
sono in fase di evoluzione, ed alcune ricerche stanno confrontando l’efficacia dei diversi approcci.
La Figura 1 riporta un riassunto delle tappe di importanza fondamentale riguardanti la valutazione diagnostica, la diagnosi differenziale, la valutazione prognostica
ed il trattamento di pazienti con pancreatite acuta lieve
o grave.4,7-9,11,15,35
B. Herrick lavora presso il Department of Family and
Community Medicine della University of California at
San Francisco, di San Francisco, California (Stati Uniti).
La Dr.ssa T. Gipson è Instructor presso il Department of
Family Medicine, School of Medicine, University of Rochester. La Dr.ssa S.P. Lee è Clinical Associate Professor
presso la School of Medicine della University of Rochester. Gli autori non riferiscono conflitti di interessi con
gli argomenti trattati nel presente articolo.
Gli Autori
La Dr.ssa J.K. Carroll è Research Assistant Professor
presso il Department of Family Medicine, James P. Wilmot Cancer Center, School of Medicine, University of
Rochester, di Rochester, New York (Stati Uniti). Il Dr.
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23 - settembre 2007 - Minuti