Domanda di ingresso

Ospedale G. Arnaud
Casa di Riposo
Via Roma, 22 10088 Volpiano (TO)
Tel. 011.988.44.66 - Fax 011.988.57.41
e-mail: [email protected]
P.I. 01757070014
DOMANDA DI OSPITALITA’
Il/La Sig. ……………………………………………………………………………..............
nato/a il ………………………… a ……………………………………………. prov. ……..
residente in ……………………… Via …………………………………………….n. ……..
cap ………………………… prov. …………. ASL di appartenenza ............................
stato civile
coniugato/a
vedovo/a
celibe/nubile
divorziato/a
con
di
separato/a
non dichiarato
CHIEDE
di essere ammesso presso la Casa di Riposo “Ospedale G. ARNAUD” per
() ricovero a lunga degenza
() ricovero temporaneo per mesi n. ................
QUESTIONARIO SOCIALE
MOTIVO DELLA DOMANDA
INIZIATIVA DELLA DOMANDA
() ha perso l’autonomia fisica/psichica
() la famiglia non è in grado di provvedere
() la persona stessa
() familiari o affini
() vive solo/a
() assistente sociale o altri servizi
() la casa non è idonea
() altro
() medico
() tutore
() altro
ATTUALMENTE LA PERSONA E’ IN
() Ospedale
quale
di
chi
() Casa di Riposo
() Casa del familiare
() Casa del coniuge
() Casa da solo
() Altro
INVALIDITA’:
() Si
() No
() in accertamento
Riceve assegno di accompagnamento:
() Si
() No
() in fase di erogazione
VISITA U.V.G.
() mai effettuata
() richiesta
() prevista per il .....................
() effettuata in data ................. con punteggio ............... () R.A.F.
() R.S.A.
Recapito familiari o parenti
1. Cognome e nome ..............................................grado di parentela .................
Via/Piazza .......................................................... n. .....................................
Cap. ...............Città ............................ Prov. ................................................
Tel. .............................................................................................................
2. Cognome e nome ..........................................grado di parentela ..................
Via/Piazza ......................................................... n. .....................................
Cap. .............. Città .......................... Prov. .................................................
Tel. .............................................................................................................
3. Cognome e nome.........................................grado di parentela.....................
Via/Piazza ........................................................ n. ......................................
Cap. ............. Città .......................... Prov. ..................................................
Tel. .............................................................................................................
(data) ............................................
(firma) ..................................................................