RICHIESTA PREVENTIVO POLIZZA AUTO/MOTO Compilare ed
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RICHIESTA PREVENTIVO POLIZZA AUTO/MOTO Compilare ed inviare via mail all’indirizzo [email protected] ISCRITTO FABI Cognome e nome Matricola DATI CONTRAENTE Cognome e nome Codice fiscale Indirizzo CAP Professione Età Località Prov. Telefono e-mail DATI INTESTATARIO AL PRA Cognome e nome Codice fiscale Professione data di nascita Sesso Comune di residenza intestazione al PRA Prov DATI VEICOLO Marca modello completo Alimentazione: O Benzina / O Gasolio / O GPL targa Cavalli fiscali (CV) Frazionamento semestrale del premio ( O Si / O No) N.B il “pacchetto” comprende massimale di € 10 milioni, infortuni del conducente e le garanzie rinuncia rivalsa. ALLEGARE IL LIBRETTO DI CIRCOLAZIONE E L’ATTESTATO DI RISCHIO. Data Firma