MODELLO RICHIESTA CERTIFICATO SOSTITUTIVO del Diploma di

MODELLO RICHIESTA CERTIFICATO SOSTITUTIVO del Diploma di Maturità
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
DEL LICEO SCIENTIFICO
“G. GALILEI”
PALERMO
..l.. sottoscritt.. (cognome e nome) ....................................................................................
nat.. a .................................................................... Prov................... il ............................
residente a ............................................... via ..................................................................
Tel. ......................................,
ai sensi della legge 7.2.1969 n.15
CHIEDE
il rilascio del Certificato Sostitutivo del Diploma di Maturita’:
.........................................................................................................................................
conseguito presso l’Istituto:
.........................................................................................................................................
di.......................................................... nell’anno scolastico .............................................
Palermo____________________
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(Firma del richiedente)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLA CERTIFICAZIONE
(Art. 46 - D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
DA PRESENTARE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE
O AI GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI
Il/la sottoscritto/a _________________________ ___________________________
(cognome)
(nome)
nato/a a __________________________________(_____) il___________________
(luogo)
(prov.)
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione
o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000
DICHIARA
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Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 18 del D. Lgs n. 196/2003
che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente
nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
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(luogo, data)
Il Dichiarante
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Si allega fotocopia documento d’identità