Corsi Sportivi - Richiesta rimborso

ESENTE DA BOLLO
ai sensi dell’art. 5 allegato Tabella “B”
del D.P.R. 642/1972
12 | corsi sportivi comunali
RICHIESTA RIMBORSO QUOTA
IL/LA SOTTOSCRITTO/A
(consapevole delle responsabilità penali e civili derivanti in caso di dichiarazioni false e mendaci, ai sensi del D.P.R. n.445 del 28 dicembre 2000 )
Cognome ___________________________________________ Nome ___________________________________________
Nato/a a _________________________________ Prov _______ Nazione ____________ il _______ / _______ / __________
Cittadinanza _____________________________________ C.F.
Residente in ______________________________________________________________________________ Prov _______
Indirizzo ________________________________________________________ n. _______ Piano _______ Interno _______
Tel. fisso ______________________ Cell. ____________________________ email _________________________________
IN QUALITÀ DI
Genitore del minore
Tutore del minore
Coordinatore della Comunità ove risiede il minore
Cognome ___________________________________________ Nome ___________________________________________
Nato/a a _________________________________ Prov _______ Nazione ____________ il _______ / _______ / __________
Cittadinanza _____________________________________ C.F.
Residente in ______________________________________________________________________________ Prov _______
Indirizzo ________________________________________________________ n. _______ Piano _______ Interno _______
iscritto/a al Corso di ______________________, periodo
Invernale
Primaverile, dell’annata sportiva ______________
DICHIARA
(art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)
che il/la minore, per ragioni di salute, è stato impossibilitato a partecipare al sopraccitato corso e che la copia della
documentazione medica allegata alla presente, è conforme all’originale in mio possesso
Modulo 53-02
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CHIEDE
di poter ottenere il rimborso della quota di iscrizione, quantificata in Euro _________________, con le seguenti modalità:
tramite bonifico bancario: BANCA ______________________________
IBAN
tramite mandato diretto (per importi inferiori a €. 1.000,00) riscuotibile presso gli sportelli della Tesoreria Comunale
NOTA: La presente modulistica, debitamente compilata in ogni sua parte, dovrà pervenire al Comune entro e non oltre
30 giorni dal termine fissato per l’ultima lezione del corso per il quale si chiede il rimborso, unitamente alla
documentazione indicante la prognosi del medico curante.
Aosta, _______ / _______ / __________
____________________________________
(firma)
Il sottoscritto funzionario del Comune di Aosta attesta che il/la Sig./ra __________________________________________,
identificato/a ai sensi di legge mediante _______________________, ha apposto la firma di cui sopra in sua presenza.
(l’addetto del Comune) _________________________________________
PRIVACY: Ai sensi del disposto del D.Lgs 196/2003 i dati dovranno essere utilizzati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente
dichiarazione viene resa ed il loro trattamento sarà improntato ai principi di correttezza liceità e trasparenza e di tutela della riservatezza e dei diritti del
richiedente.
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