Richiesta variazione residenza stazione radioamatore

Ministero dello Sviluppo Economico
DIREZIONE GENERALE PER LE ATTIVITA’ TERRITORIALI
Ispettorato Territoriale Marche-Umbria
Dichiarazione sostitutiva di certificazione di residenza ai sensi dell’art. 46 D.P.R. nr. 445/2000
Il/la sottoscritto/a __________________________________ nato/a il ____________
nel Comune di ________________________________________ Provincia ______ ;
a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 nr. 445, sulla
responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci e
dall’art. 75 del citato decreto sulla decadenza dai benefici eventualmente conseguiti
al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, sotto la propria
personale responsabilità:
DICHIARA
di essere residente nel Comune di _______________________________ Prov. _____
Via/Piazza ____________________________________________ Nr. ____________
e che la stazione di radioamatore è ubicata a:
Via/Piazza ____________________________________________ Nr. ____________
Comune di ____________________________________________ Prov. __________
ed allega copia di un documento di identità in corso di validità.
____________ lì _____________
IL DICHIARANTE
_____________________________
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D. LGS. 30/06/2003, NR. 196
I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e
verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.
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