Affiancamento PVR a Internet Point

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Allegato “D”
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(ART. 46 D.P.R. 445/2000)
Il Sottoscritto __________________________________________________________________
nato a_______________________________________________________ il________________,
residente in____________________________________________________________________
Via / Piazza____________________________________________________ n. civico ________,
consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come
stabilito dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000
DICHIARA
Di non essere stato condannato a pena detentiva per delitto non colposo superiore a sei
mesi e di non essere sottoposto a misure di sicurezza e prevenzione.
____________,lì ________________
Firma del dichiarante
________________________________
Informativa ai sensi dell'art. 10 della legge 675/1996: i dati sopra riportati sono prescritti
dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e potranno
essere utilizzati esclusivamente per tale scopo.
AUTOCERTIFICAZIONE D' ISCRIZIONE ALLA CCIAA
con dicitura ANTIMAFIA
(Art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________
nato/a a: _______________________________________ ( ) il: ______________________
residente in:____________________________ ( ) via ______________________________n._____
In qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa (denominazione e ragione sociale)
________________________________________________________________________________
(nel caso di Procuratore Speciale) giusta procura speciale autenticata nella firma in data _________
Dal Notaio in _________________________ Dott. __________________Rep. N. _______/ ______
Con sede legale in ____________________________ (_______), via _________________n. ____,
Codice Fiscale _________________________________ , P.ta IVA _________________________,
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e successive modifiche, consapevole
della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di rilascio di dichiarazioni
mendaci e/o formazione di atti falsi e/o uso degli stessi,
DICHIARA
sotto la propria responsabilità:
1) che questa impresa è iscritta dal ______________ al numero ______________________ del
registro delle imprese di _______________________, tenuto dalla C.C.I.A.A. di ______________,
con sede in __________________________ via/piazza ____________________________ n._____
cap __________________________ costituita con atto del ___________________________
capitale sociale deliberato Euro _______________capitale sociale sottoscritto Euro____________
capitale sociale versato Euro _________________,termine di durata della società______________;
2) che ha ad oggetto sociale le seguenti attività: _________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3) che l’amministrazione è affidata a:
________________________________________________________________________________
(cognome e nome) (data di nascita)
________________________________________________________________________________
(residenza: via/piazza e N. CAP, città, Provincia)
Nominato il _____________________ fino al _______________ con i seguenti poteri associati alla
carica di: (1)___________________________
____________________________________________________________________________
(Cognome e Nome) (luogo e data di nascita)
________________________________________________________________________________
(Residenza: via/piazza e N. , CAP, Città, Provincia)
nominato il _________________fino al ____________con i seguenti poteri associati alla
carica di: (1)_________________________
_____________________________________________________________________________
(Cognome e Nome) (luogo e data di nascita)
________________________________________________________________________________
(Residenza: Via/piazza e N., CAP, Città, Provincia)
Nominato il ____________________ fino al ________________ con i seguenti poteri associati alla
carica di: (1)_______________________
_____________________________________________________________________________
(Cognome e Nome) (luogo e data di nascita)
____________________________________________________________________________________________
(Residenza: via/piazza e N. , CAP, Città, Provincia)
nominato il ______________________ fino al _______________con i seguenti poteri associati alla
carica di: (1)___________________________
________________________________________________________________________________
(Cognome e Nome) (luogo e data di nascita)
________________________________________________________________________________
(Residenza: via/piazza e N. , CAP, Città, Provincia)
nominato il ______________________ fino al _______________con i seguenti poteri associati alla
carica di: (1)____________________________
4) Che nulla osta ai fini dell’art. 67 del D.lgs 06/09/2011 n. 159.
INFORMATIVA AI SENSI DELL'art. 13 D.lg. 30 giugno 2003, n. 196 "Codice in materia di protezione di dati personali":
I dati personali sopra riportati saranno trattati per le finalità strettamente necessarie e connesse all'ottenimento del titolo
autorizzativo citato. In assenza, anche parziale, di tali dati non sarà possibile dar corso alla Sua richiesta
.
Luogo _____________________, Data ______________
Timbro e Firma Legale Rappresentante
__________________________________
(1) Indicare: - il titolare se trattasi di ditta individuale;
- i soci se trattasi di S.n.C.;
- gli accomandatari se trattasi di S.a.S.;
- l’amministratore unico o tutti i componenti il consiglio di amministrazione (Presidente – Vice
Presidente – Consigliere) se trattasi di S.r.L., S.p.A. o società Cooperative.
N.B. alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica non autenticata di un
documento di identità (fronte retro) in corso di validità del soggetto sottoscrittore del modello.