Ditta Individuale

SCHEDA AUTOSCUOLA
Ditta Individuale
ATTENZIONE: questo modulo contiene delle dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del
D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 (Testo Unico sulla documentazione amministrativa). Il sottoscrittore è
consapevole delle sanzioni penali e amministrative previste dall'art.76 del Testo Unico in caso di
dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Il
sottoscrittore dichiara di rendere i dati sotto la propria responsabilità ed è consapevole che l'Amministrazione
Provinciale procederà ai controlli previsti dall'art. 71 del Testo Unico.
Dati anagrafici del titolare della ditta individuale
Nome ________________________________ Cognome___________________________
Nato a _________________________________________ Prov. _____ il ______________
Residente _________________________________________ Prov. ______ CAP _______
Via/C.so/Piazza ______________________________________________ n° __________
recapito telefonico a cui desidera essere contattato ________________________________
C.F. ________________________________________
Titolo di studio posseduto (Diploma di secondo grado):
_________________________________________________________________________
rilasciato nell'anno scolastico _________ dall'Istituto ______________________________
con sede in _______________________________________________________________
Certificato di idoneità insegnante di teoria n. ______________ rilasciato in data
______________da_________________________________________________________
Certificato di idoneità istruttore di guida n. _____________ rilasciato in data
______________ da ________________________________________________________
Tessera per il personale di autoscuola n. __________ rilasciata in data ________________
Patente di guida n. ________________________________ di categoria _______________
rilasciata da __________________________________________ in data ______________
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Dati dell'impresa
Denominazione ____________________________________________________________
Sede __________________________________________________C.A.P.____________
Via _________________________________________________________ n° _________
Telefono ___________________ FAX _________________ Cod. M.C.T.C.___________
Autorizzazione n. ______________________ del _____________ Tipo (A o B):________
C.F./P.IVA ___________________________ N° Iscr. CCIAA ______________________
ADESIONE A CONSORZIO
Centro di Istruzione Automobilistica
Denominazione____________________________________________________________
Sede __________________________________________________C.A.P.____________
Via _________________________________________________________ n° _________
Recapito telefonico _____________________________ Fax ________________________
Corsi demandati al Centro di Istruzione Automobilistica:
O
O
O
Teorici e Pratici
Solo Teorici
Solo Pratici
Categorie di Patenti demandate al Centro di Istruzione Automobilistica:
___________________________________________________________________
(allegare documento attestante l'adesione al Consorzio)
Orario di apertura e di chiusura dell'autoscuola
MATTINO
GIORNI
Lunedì
Martedì
Mercoledì
Giovedì
Venerdì
Sabato
dalle ore
POMERIGGIO
alle ore
2/8
dalle ore
alle ore
Giorni e Orari di svolgimento delle lezioni di teoria
Tipo
corso
Frequenza
Durata
Orario settimanale
Lun
Mar
Mer
Gio
Ven
Sab
A
B
C
D
E
CAP /
CQC
Tariffe Applicate
a decorrere dal ____________________ sono applicate le seguenti tariffe massime
Prodotti
Corso completo patente A
(include N.___ lezioni di teoria N.___ lezioni di guida,
pratiche amministrative)
non include ________________________________________
Corso completo patente B
(include N.___ lezioni di teoria N.___ lezioni di guida,
pratiche amministrative)
non include ________________________________________
Corso completo patente C
(include N.___ lezioni di teoria N.___ lezioni di guida,
pratiche amministrative)
non include ________________________________________
Corso completo patente D
(include N.___ lezioni di teoria N.___ lezioni di guida,
pratiche amministrative)
non include ________________________________________
Corsi per revisione patente di categoria _________
(include N.___ lezioni di teoria N.___ lezioni di guida,
pratiche amministrative)
non include ________________________________________
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Prezzo
Note
€ ___________
costo di singola
guida aggiuntiva
€ ____________
€ ___________
costo di singola
guida aggiuntiva
€ ____________
€ ___________
costo di singola
guida aggiuntiva
€ ____________
€ ___________
costo di singola
guida aggiuntiva
€ ____________
€ ___________
costo di singola
guida aggiuntiva
€ ____________
CAP/CQC
include
_____________________________________________
non include
__________________________________________
€ ___________
costo di singola
guida aggiuntiva
€ ____________
€ ___________
costo di singola
guida aggiuntiva
€ ____________
€ ___________
costo di singola
guida aggiuntiva
€ ____________
CAP/CQC
include
_____________________________________________
non include
__________________________________________
CAP/CQC
include
_____________________________________________
non include
__________________________________________
•
Allegare copia del tariffario esposto in autoscuola.
PERSONALE DOCENTE
Cognome – Nome
e
Data di Nascita
(*)
Qualifica
Inseg. Istrutt.














Tipo di rapporto con
l’impresa (*)
Riportare nella colonna il n° corrispondente di seguito riportato:
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Categ.
Patente
1.
titolare o socio (SNC o SAS)
2.
lavoratore subordinato a tempo determinato dal ______________ al ____________
3.
lavoratore subordinato a tempo indeterminato
4.
lavoratore subordinato a tempo parziale
5.
contratto di incarico (specificare durata e impegno temporale) ______________________
___________________________________________________________________
6.
contratto di collaborazione (specificare durata e impegno temporale) ________________
___________________________________________________________________
7.
altro_______________________________________________________________

Allegare, per ciascun insegnante di teoria e/o istruttore di guida, fotocopia della
patente di guida, copia del Contratto di Lavoro o del Libro Matricola.

Restituire, nel caso in cui un insegnante di teoria e/o istruttore di guida sia stato
escluso dall'organico, e tale esclusione non sia stata comunicata allo scrivente
Ufficio, la tessera per il personale di autoscuola rilasciata da questa
Amministrazione Provinciale.
ORARIO SETTIMANALE DEL PERSONALE DOCENTE
Cognome
e
Nome
LUNEDÌ
MARTEDÌ
MERCOLEDÌ
5/8
GIOVEDÌ
VENERDÌ
SABATO
VEICOLI
TIPO
MARCA
TARGA
Allegare :
•
•
•
Fotocopia della Carta di circolazione dei mezzi;
Dichiarazione dell’impresa assicuratrice completa del numero di polizza, della
targa, dei relativi massimali ed uso Autoscuola per esercitazioni ed esami.
PERSONALE DIPENDENTE (non docente)
1)
Cognome____________________________Nome__________________________
Nato/a ________________________________________ Prov. _____ il ______________
Residente in ________________________________________ Prov. ____ CAP ________
Via/C.so/Piazza _______________________________________________ n° __________
Rapporto di lavoro _________________________________________________________
2)
Cognome _________________________ Nome ____________________________
Nato/a ________________________________________ Prov. _____ il ______________
Residente in ________________________________________ Prov. ____ CAP ________
6/8
Via/C.so/Piazza _______________________________________________ n° __________
Rapporto di lavoro _________________________________________________________
3. Cognome __________________________ Nome ___________________________
Nato/a ________________________________________ Prov. _____ il ______________
Residente in ________________________________________ Prov. ____ CAP ________
Via/C.so/Piazza _______________________________________________ n° __________
Rapporto di lavoro _________________________________________________________
4. Cognome __________________________ Nome ___________________________
Nato/a ________________________________________ Prov. _____ il ______________
Residente in ________________________________________ Prov. ____ CAP ________
Via/C.so/Piazza _______________________________________________ n° __________
Rapporto di lavoro _________________________________________________________
Capacità Finanziaria
(da documentare con certificati o attestati aggiornati, rilasciati da non più di 6 mesi)
Di essere in possesso di adeguata capacità finanziaria, ai sensi dell’art. 2 del D.M. 317/95,
documentata mediante:
o
certificati attestanti la proprietà di beni immobili di valore catastale complessivo non
inferiore a 51.645,69 € e liberi da gravami ipotecari, come da documentazione
allegata (visure catastali);
o attestazione di affidamento non inferiore a 25.822,84 € in varie forme tecniche
rilasciata da
°
°
azienda o istituto di credito
società finanziaria con capitale sociale non inferiore a 2.582.284,50 €
che si allega in originale.
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Locali
I locali, presso i quali viene svolta l'attività, sono in disponibilità incondizionata
dell’impresa ottenuti mediante

atto di proprietà registrato a _______________________________________ il
___________ repertorio n° _________________ del ________________

contratto di affitto registrato a _____________________________________ il
___________ repertorio n° ____________________ del _______________.
che si allega in copia conforme all’originale in proprio possesso.
_________________________lì, _____________
FIRMA
_____________________________________
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