SCHEDA DI RACCOLTA DATI PER PREVENTIVO RC AUTO

SCHEDA DI RACCOLTA DATI PER PREVENTIVO RC AUTO
DATI PERSONALI
Cognome __________________________________________________________ Nome _______________________________________________________________
nato a _________________________________ provincia ____________________ il __________ codice fiscale ____________________________ Sesso M o
Fo
e-mail ______________________________________________________________ telefono ____________________________________________________________
città di residenza ____________________________________________ provincia __________________________ via ______________________________ n. ______
Il contrante della polizza è uguale al proprietario del mezzo? Si o
No o
Il veicolo è condotto anche da minori di 26 anni? Si o
No o
Se NO, invii documento identità proprietario
DATI DEL VEICOLO
Targa _____________________________ Marca ______________________________________ Modello __________________________________________________
Percorrenza annua Km
fino a 10.000 o
da 10.000 a 20.000 o
oltre 20.000 o
Premio in corso
Annuale ___________________ Semestrale ___________________
Sei interessato all’installazione di una scatola nera gratuita a fronte di uno sconto? Si o
No o
Garanzie richieste
o
o
o
o
Incendio / Furto
o Danni al veicolo (kasko locale)
Danni al veicolo (collisione - parziale)
o Infortuni conducente
Ritiro patenteo Assistenza Incidente
Rc massimale Euro
6 MLN o 12 MLN o Oltre o
o
o
o
Atti vandalici ed evento naturale
Tutela Giudiziaria
Assistenza stradale incidente e/o guasto meccanico
Valore da assicurare del mezzo ____________________________________
INVIO DELLA DOCUMENTAZIONE
Documenti da inviare per stipula polizza:
Libretto veicolo
Documento identità contraente (e proprietario se diverso dal contraente)
USARE QUESTA PAGINA COME COPERTINA A FAX PER OGNI INVIO
Invio il modulo compilato attraverso una delle seguenti modalità:
fax al numero e-mail a posta ordinaria a 06 44 23 38 95
[email protected]
Prassi Broker S.r.l., Via Annio Floriano, 5 - 05100 Terni - 00161 Roma
La informiamo che i dati da Lei forniti saranno trattati in ottemperanza a quanto previsto dal D. Lgs. N. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali)
Vuoi avere un preventivo per la RC vita privata ed abitazione ad un premio scontato? Si o
Data ______ /______ /__________
Firma __________________________________________
Prassi Broker s.r.l.
Via Annio Floriano, 5
05100 Terni
sito mail No o
www.prassibroker.it
[email protected]
telefono
06 44 29 25 37 / 06 44 29 25 47