Modulo Dichiarazione parente proprietario

Mod. pass 1
DICHIARAZIONE DI CONCESSIONE IN USO ESCLUSIVO DEL VEICOLO
(da sottoscriversi a cura del proprietario del veicolo, allegando fotocopia del documento di identità)
Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________________________
(cognome)
(nome)
Nato/a a _______________________________________
( _____________ ) il _______________________
residente a__________________________________in Via/Piazza_______________________________ n. ___
(luogo)
(prov.)
DOCUMENTO DI IDENTITA' N._______________________
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi,
richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000,
DICHIARA
che il veicolo di cui e’ proprietario - Modello ____________________________ Targa ________________
E' STATO CONCESSO IN USO ESCLUSIVO A
(cognome)
nato/a a _______________________________________
(nome)
(______________ ) il _______________________
_________________________________________ (indicare il vincolo di parentela o la convivenza anagrafica)
Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 che i dati personali
raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il
quale la presente dichiarazione viene resa.
(data)
Il Dichiarante
Attenzione: il convivente proprietario del veicolo deve fare parte dello stesso nucleo famigliare anagrafico del
richiedente