Modellino per preventivi Auto

RICHIESTA DI PREVENTIVO POLIZZA AUTO
Compilare e Inviare via fax al numero 0553909973 o via E-mail a: [email protected]
DATI INTESTATARIO
□ AZIENDA
□ PERSONA FISICA
Il Proprietario è una persona Fisica o Giuridica?
Nome del proprietario del veicolo:
/
/
Comune di nascita:
Data di nascita:
Comune di residenza / Sede legale:
CAP::
Punti Patente:
Professione / Attività del proprietario:
Telefono ufficio:
Fax:
Posta elettronica:
DATI VEICOLO
Marca, Modello e Allestimento Veicolo:
Data Immatricolazione:
/
/
Targa:
Cilindrata:
Uso Veicolo (come indicato sul libretto al punto J e J.1):
Alimentazione:
RESPONSABILITA’ CIVILE
□ 10.000/5000 □ ……………………/………………………
Massimali per Resp.Civile (Persone/Cose): □ 5000/2500
Vuoi che la Compagnia rinunci alla rivalsa per:
guida da parte di persona non abilitata o uso del veicolo non conforme alla
carta di circolazione o conducente sotto effetto di alcolici, farmaci o altro?
□ SI
□ NO
Solo per Autocarri:
Vuoi una Franchigia sui sinistri?
□ NO
□ 150Euro □ 300Euro □ 500Euro
□ annuale
□ semest
Frazionamento dei premi:
□
NO
□
Si,
e
la
prossima
scadenza
è:
E' già assicurato?
/
/
Classe di merito di assegnazione: Assegnazione classe (CU): ______ Assegnazione Compagnia: ______
Riportare gli eventuali sinistri nel tempo o la presenza 1 anno fa:
di “NA” indicati in Attestato di Rischio:
Vuoi proteggere la classe di merito?:
2 anni fa:
3 anni fa:
4 anni fa:
5 anni fa:
□ Attiva il “Bonus Protetto”
□ Km annui max:................... □ Guida Esperta
La polizza a consumo kilometrico prevede
Per risparmiare: Eventuali limitazioni a richiesta: l'installazione di una “scatola nera” che darà
vantaggi economici per percorrenze inferiori ai
15.000 Km
conducenti con almeno 26 anni di età
□ Unico conducente
salvo casi di comprovata necessità
FURTO E INCENDIO
Valore commerciale del veicolo da assicurare: €
□ Valore a nuovo:
□ parziale □ totale □ totale e parziale
Incendio e Furto:
□ Valore commerciale: □ parziale □ totale □ totale e parziale
Sistemi di protezione installati:
Scoperti e Franchigie?
□
□
□
□
□
□
Immobilizer Code
Meck Lock System
Meck Lock Sat
Blockshaft
□
□
□
□
Satellitare
Blu e Me Nav
Targasat
Posto auto protetto
No (solo per veicoli non a rischio)
Scoperto: □ 5% □ 10% □
15%
comunque con il minimo di 200 Euro
□ si
□ no
Il veicolo viene ricoverato in un posto protetto?:
□
si
□ no
Ricorso terzi da incendio:
ALTRE GARANZIE
□ Valore a nuovo:
□ parziale □ totale
Kasco (Urto, ribaltamento, uscita di strada): □ Valore commerciale: □ parziale □ totale
Estensione Eventi sociopolitici : Attivabile solo se si acquista anche la Kasco:
□ Valore a nuovo:
□ parziale □ totale
Collisione (Urto con soli veicoli identificati): □ Valore commerciale: □ parziale □ totale
□ si
□ no
Eventi Naturali:
Infortuni del Conducente:
Rottura cristalli:
Protezione Legale:
Pronto Assistenza 24 ore su 24:
Altre Garanzie che vorrei avere:
Massimale Morte
€ ____________
□ totale e parziale
□ totale e parziale
□ si □ no
□ totale e parziale
□ totale e parziale
Massimale Inv.Perm. Diaria Giornaliera:
€ _____________
□ 20%
€ al giorno:________
Rimborso Spese
€ ____________
□ NO
□ 750 Euro
□ 1000 Euro
□ NO
□ Base
□ Super
□ NO
□ Silver □ Gold