modulo richiesta cambio veicolo presa in carico
Transcript
modulo richiesta cambio veicolo presa in carico
Invia il modulo firmato a: [email protected] (oppure al fax 06 83 460 389) MODULO RICHIESTA CAMBIO VEICOLO - PRESA IN CARICO Io sottoscritto, in qualità di contraente: DATI PERSONALI CONTRAENTE Nome del contraente Cognome del contraente Codice fiscale Residente in (città) Provincia Nazione Indirizzo (via, viale, etc.) N° CAP DATI IDENTIFICATIVI VEICOLI A - TARGA DEL “VECCHIO” VEICOLO (quello che cede la classe cu di merito) B - TARGA DEL “NUOVO” VEICOLO (quello che riceve la classe cu di merito) DICHIARO 1. Di consegnare il veicolo targato (indicare la targa del veicolo vecchio A) presso: Indicare l’intestazione del concessionario che prende in carico il veicolo e che compila il modulo di presa in carico allegato. 2. Che il nuovo proprietario del veicolo targato (indicare la targa del veicolo nuovo B) è: NOME COGNOME con regolare trasmissione telematica del passaggio di proprietà presso le unità territoriale ACI o il Pubblico Registro Automobilistico (PRA), effettuata in data per il quale mi impegno a produrre tempestivamente copia del certificato di proprietà aggiornato e a inviarlo all’indirizzo email [email protected] (in caso di veicolo nuovo indicare la data dell’immatricolazione) 3. Di aver distrutto i seguenti documenti: Contrassegno, certificato e carta verde. Dichiaro inoltre, sotto la propria responsabilità, di essere consapevole delle conseguenze civili e penali previste dall’art. 76 del DPR n° 445/2000 nel caso di dichiarazione non veritiere e di formazione o uso di atti falsi e che qualora - dal controllo effettuato - emerga la non veridicità del contenuto di una delle dichiarazioni rese, decadranno i benefici conseguenti ai servizi resi sulla base delle stesse. Luogo e data Firma del contraente (per esteso e leggibile) Attenzione: è necessaria la compilazione del modulo in ogni sua parte ConTe.it è un marchio registrato della succursale italiana di EUI Limited, società di intermediazione assicurativa con sede secondaria in Italia a Roma (in Via della Bufalotta n° 374 - 00139) - C.C.I.A. di Roma n° 1308291 P. IVA n° 09661781006. Sede legale: Cardiff (Galles, Regno Unito) presso Ty Admiral, David Street, Cardiff, South Glamorgan, CF10 2EH. Registrata presso la Financial Conduct Authority (FCA), che ne regola l'operato, con n° 309378. Autorizzata ad operare in Italia in regime di libertà di stabilimento: iscrizione nell'Elenco degli Intermediari assicurativi dell'Unione Europea istituito presso l'IVASS con n° UE00006144.Queste informazioni possono essere verificate sul sito Internet della FCA (www.fca.org.uk) e dell'IVASS (www.ivass.it). EUI Limited è una società appartenente al Gruppo assicurativo Admiral Group plc. TIPO M ODELLO: MPRCA03 PAG 1 DI 1 CO NC ES SIO NA RIA FA AR C -SI TA MI INT LE ES TA TA DE LL A OGGETTO: DICHIARAZIONE PRESA IN CARICO La presente per comunicare che il veicolo targato indicare l’intestazione del concessionario a partire dal giorno alle ore viene preso in carico da per il seguente motivo: PRESA IN CARICO PER ROTTAMAZIONE/DEMOLIZIONE La suddetta società dichiara sotto la propria responsabilità di essere autorizzata all’attività di rottamazione/demolizione di veicoli con le modalità e gli usi stabiliti dalla legge. CONTO VENDITA PRESA IN CARICO PER PERMUTA La suddetta società dichiara sotto la propria responsabilità di essere autorizzata all’attività di compravendita di veicoli con le modalità e gli usi stabiliti dalla legge. RIP OR TA RE SU C Luogo e data TIPO M ODELLO: MPRCA03 Timbro e firma