dichiarazione di concessione in uso del veicolo

Mod. A/5
DICHIARAZIONE DI CONCESSIONE IN USO DEL VEICOLO
(da sottoscriversi a cura del proprietario del veicolo, allegando fotocopia del documento di identità e
carta di circolazione del veicolo).
Il/lasottoscritto/a______________________________________________________________________
(cognome) (nome)
nato a _________________________________________ (______________) il____________________
residente a _________________________________ Via/Piazza_______________________N°________
(luogo) (prov.)
DOCUMENTO DI IDENTITA’ N. _______________________
In qualità di legale/rappresentante di*________________________________________________________
Con sede legale in __________________________________Cod Fisc ______________________________
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti
falsi,richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000,
DICHIARA
che il veicolo di cui è proprietario tipo ________________________________targa________________
E’ STATO CONCESSO IN USO ESCLUSIVO A
___________________________________________________________________________________
(cognome) (nome)
( indicare il vincolo di parentela o la convivenza anagrafica)
nato/a a ______________________________ il ___________________________________________
Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di al D.Lgs. n. 196/2003 che i dati personali
raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il
quale la presente dichiarazione viene resa.
Carrara, Lì _______________
IL DICHIARANTE_________________________________
ATTENZIONE: il convivente proprietario del veicolo deve far parte dello stesso nucleo familiare
anagrafico del richiedente.
*ente, società, associazione.