Modulo Pagamento Rilascio Certificato Esportazione

MODULO PAGAMENTO
U.O.C. Sanità Animale
RILASCIO CERTIFICATO ESPORTAZIONE
Sigla: M-VT14
Versione: 1
Revisione: 0
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Azienda U.S.L. Roma 2
ex Azienda U.S.L. Roma B
Dipartimento di Prevenzione
U.O.C. Sanità Animale
Viale Palmiro Togliatti, n. 1280
00155 - Roma
Cognome _______________________________________________________________________
Nome __________________________________________________________________________
Codice Fiscale ___________________________________________________________________
Indirizzo ________________________________________________________________________
Telefono _______________________________ mail _____________________________________
Tipo di Attività: RILASCIO CERTIFICATO ESPORTAZIONE.
Importo da Pagare: €
esportazione.
11,00 - (Undici/00) per ogni singola richiesta di rilascio certificato
Numero prestazioni richieste ________________
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